常頻與高頻疊加與高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓效果比較

柴斌英 包志丹 萬俊 凌厲 王魯春

（江陰市人民醫(yī)院兒科，江蘇江陰 214400）

常頻與高頻疊加與高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓效果比較

柴斌英 包志丹 萬俊 凌厲 王魯春

（江陰市人民醫(yī)院兒科，江蘇江陰 214400）

目的：比較常頻與高頻疊加與高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）的效果，分析其臨床應(yīng)用價值。方法：選取我院2014年7月至2016年10月收治的122例PPHN患兒均分為疊加組、高頻組進(jìn)行前瞻性對照研究。分別給予常頻與高頻疊加通氣、高頻振蕩通氣治療，比較兩組患兒治療情況、恢復(fù)情況、治療效果及各項相關(guān)指標(biāo)變化，分析兩種治療模式的臨床價值。結(jié)果：疊加組機(jī)械通氣時間、吸氧時長、住院時間、住院費用及胸片恢復(fù)正常時間均低于高頻組，機(jī)械通氣時間、吸氧時長、住院時間組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前相比，兩組患兒治療后OI均逐漸下降，a/APO2、PaO2/FiO2均逐漸上升，疊加組治療后各時點OI均低于高頻組，a/APO2、PaO2/FiO2均高于高頻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。疊加組臨床總有效率為高于高頻組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于高頻組，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：與高頻振蕩通氣相比，常頻與高頻疊加機(jī)械通氣治療新生兒PPHN有著更為理想的效果與安全性，且可明顯縮短治療時間、降低治療費用。

高頻振蕩通氣；常頻通氣；新生兒；持續(xù)肺動脈高壓；效果

持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）又稱持續(xù)胎兒循環(huán)，屬新生兒危急重癥，具有發(fā)病率低但病死率高的特點，西方國家PPHN患兒病死率即高達(dá)10%～20%[1]。機(jī)械通氣是PPHN的首選治療方案，經(jīng)過多年臨床實踐，高頻振蕩通氣已被證實較常頻通氣的效果更為確切，在提升氧合、縮短通氣時間方面發(fā)揮了重要作用[2]。然而，高流量氧、低碳酸血癥所致視網(wǎng)膜病變及腦損傷風(fēng)險也不容忽視，故近年來有學(xué)者提出常頻與高頻疊加通氣方案，旨在發(fā)揮高頻振蕩通氣優(yōu)勢的同時，提高機(jī)械通氣的安全性與有效性[3]。為明確這一方案的臨床價值，此次研究選取122例PPHN患兒進(jìn)行了前瞻性分析，現(xiàn)將分析方法與結(jié)論總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意，122例PPHN患兒入組，患兒胎齡36～41周，出生體質(zhì)量（2.36±0.71）kg，均無先天性肺發(fā)育異常、先天性心臟病。患兒存在氣急、發(fā)紺，頑固性低氧血癥，心臟彩照可見卵圓孔或動脈導(dǎo)管水平右向左分流[4]，肺動脈壓超過40 mmHg。

1.2 分組治療

采取補(bǔ)堿、糾正酸中毒、糾正貧血、預(yù)防感染、改善心功能、提高腎血流等措施，西地那非片鼻飼，每次0.5 mg/kg，每日4次（6 h/次），持續(xù)3～6 d[5]?；純壕譃?組，高頻組使用Stephanie小兒呼吸機(jī)， HFOV模式[6]，吸入氧濃度（FiO2）30%～80%，頻率8～12 Hz，振幅35～55 cmH2O，平均呼吸道壓（MAP）8～15 cmH2O。疊加組在HFOV模式的基礎(chǔ)上疊加常頻通氣，治療參數(shù)：頻率8～15次/min，吸氣峰壓（PIP）18～23 cmH2O。兩組均將血氧飽和度（SpO2）維持在93%～95%，密切監(jiān)測病情變化、定期實施血氣分析，適時停止機(jī)械通氣[7]。

1.3 療效判定

計算治療前、治療后1 h、治療后6 h、治療后12 h、治療后24 h、治療后36 h各時點患兒氧合指數(shù)（OI）、氧分壓（PaO2）/FiO2、動脈 /肺泡氧分壓分?jǐn)?shù)（a/APO2）。OI=MAP×FiO2×100/PaO2；a/APO2=713-PaO2/0.8[8]。 參照文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定患兒治療效果OI越低、a/APO2越高則肺氧合功能越佳，治愈：膚色紅潤，OI＜5，PaO2/FiO2≥200，a/APO2≥0.25；好轉(zhuǎn)：膚色稍顯紅潤，5≤OI＜20，100≤PaO2/FiO2＜200，0.15≤a/APO2＜0.25 ；無效：膚色仍發(fā)紺，OI≥20，PaO2/FiO2＜100，a/APO2＜0.15[9]；總有效率=（治愈＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件，性別、發(fā)病原因、治療效果等計數(shù)資料以（n/%）表示， χ2檢驗，胎齡、治療情況、恢復(fù)情況、相關(guān)指標(biāo)等計量資料以（）表示， t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及恢復(fù)情況

疊加組機(jī)械通氣時間、吸氧時長、住院時間、住院費用及胸片恢復(fù)正常時間均低于高頻組，機(jī)械通氣時間、吸氧時長、住院時間組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），住院費用及胸片恢復(fù)正常時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒治療情況及恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組患兒治療情況及恢復(fù)情況比較（）

指標(biāo) 疊加組（n=61） 高頻組（n=61） P值機(jī)械通氣時間（h） 81.33±20.64 102.59±22.48 ＜0.05吸氧時長（d） 5.46±0.53 8.25±1.14 ＜0.05住院時間（d） 15.39±3.52 17.81±4.66 ＜0.05住院費用（元） 19274.30±2522.48 25663.59±2471.60 ＜0.05胸片恢復(fù)正常時間 7.18±0.94 9.26±1.88 ＜0.05

2.2 相關(guān)指標(biāo)變化

與治療前相比，兩組患兒治療后OI均逐漸下降，a/APO2、PaO2/FiO2均逐漸上升，疊加組治療后各時點OI均低于高頻組，a/APO2、PaO2/FiO2均高于高頻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表 1 兩組患兒治療前后各項相關(guān)指標(biāo)變化比較（）

表 1 兩組患兒治療前后各項相關(guān)指標(biāo)變化比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與疊加組同時期比較，#P＜0.05

記錄時點 組別 OI a/APO2 PaO2/FiO2治療前 疊加組 26.71±4.33 0.13±0.02 48.71±8.26高頻組 26.09±2.81 0.12±0.04 47.99±10.35治療后1 h 疊加組 21.08±2.85 0.18±0.05 57.84±16.30高頻組 24.33±2.55*# 0.13±0.03# 54.26±7.06*#治療后6 h 疊加組 17.41±1.33 0.24±0.06 99.51±14.68高頻組 21.79±5.26*# 0.15±0.06*# 74.28±11.54*#治療后12 h 疊加組 13.26±1.75 0.30±0.06 136.72±31.75高頻組 17.58±1.86*# 0.21±0.03*# 102.33±22.81*#治療后24 h 疊加組 9.71±1.58 0.35±0.07 204.66±35.58高頻組 12.74±2.66*# 0.24±0.06*# 149.62±38.30*#治療后36 h 疊加組 7.44±0.27 0.39±0.07 271.95±34.82高頻組 11.26±2.50*# 0.30±0.05*# 201.74±38.57*#

2.3 治療效果

疊加組臨床總有效率為81.96%，高于高頻組的75.41%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

疊加組未見并發(fā)癥發(fā)生，高頻組并發(fā)視力損傷1例，組間并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PPHN好發(fā)于過期產(chǎn)兒及足月兒，是一種發(fā)病率低但病死率高的兒科危急重癥。國外治療PPHN的常用手段為體外膜肺及一氧化氮吸入，臨床療效與安全性均較為理想，但國內(nèi)醫(yī)療條件有限且約有30%～40%的PPHN患兒無法從該療法獲益[10]。目前國內(nèi)治療新生兒PPHN的方法以機(jī)械通氣配合西地那非，高頻振蕩通氣已成為PPHN機(jī)械通氣的首選模式[11]。

高頻振蕩通氣是一種潮氣量小、壓力變化小且高速振蕩的通氣方式，可在有效改善通氣狀態(tài)的同時，促進(jìn)肺部血流再分配、改善肺功能并增加氧合，此外，得益于治療期間較小的壓力變化，高頻振蕩通氣一般不會引發(fā)肺損害與氣漏，安全性亦值得肯定[12-13]。然而，也有學(xué)者指出，持續(xù)高通氣狀態(tài)可增加患兒低碳酸血癥發(fā)生風(fēng)險，一方面導(dǎo)致腦血流減少、腦損傷發(fā)生率上升，另一方面也可造成聽力以及視力損害，影響患兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育質(zhì)量[14]。此次研究結(jié)果示，接受高頻振蕩通氣治療的高頻組患兒并發(fā)癥即為視力損害。

為解決高頻振蕩通氣的安全性問題，有學(xué)者提出常頻與高頻疊加通氣方案，旨在發(fā)揮高頻振蕩通氣迅速改善缺氧狀態(tài)優(yōu)勢的同時，借助常頻通氣間斷擴(kuò)張肺部作用，促使嚴(yán)重受壓的肺泡完全復(fù)張，從而提高治療效果與安全性[15-16]。與單純常頻通氣相比，疊加通氣模式有效解決了常頻通氣在維持氧合及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面的不足，此外，常頻通氣難以持續(xù)保證肺開放狀態(tài)，患兒肺組織的反復(fù)開閉往往導(dǎo)致剪切應(yīng)力性損傷風(fēng)險大幅上升，是造成患兒治療后低血壓、敗血癥、肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥仍處于較高水平的主要原因[17]。因此，常頻與高頻結(jié)合的通氣模式安全性更為理想。疊加通氣方案在OI、a/APO2、PaO2/FiO2指標(biāo)改善、縮短治療時間等方面均表現(xiàn)出優(yōu)勢，說明持續(xù)高氣道峰壓以及間斷少量正壓，對于促進(jìn)肺泡早期復(fù)張、提高肺部通氣及換氣功能均具有積極意義[18]，故可迅速改善缺氧狀態(tài)，保證治療效果。

[1] AL OMAR S, SALAMA H, AL HAIL M, et al. Effect of early adjunctive use of oral sildenafil and inhaled nitric oxide on the outcome of pulmonary hypertension in newborn infants. A feasibility study[J]. J Neonatal Perinatal Med, 2016, 9(3): 251-259.

[2] GONZáLEZ-PACHECO N, SáNCHEZ-LUNA M, RAMOSNAVARRO C, et al. Using very high frequencies with very low lung volumes during high-frequency oscillatory ventilation to protect the immature lung. A pilot study[J]. J Perinatol, 2016,36(4): 306-310.

[3] 高淑強(qiáng), 巨容, 胡旭紅, 等. 高頻振蕩通氣聯(lián)合西地那非治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓的療效觀察[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2015, 30(2): 114-117.

[4] CLARK R H. High-Frequency Oscillatory Ventilation[M]//Manual of Neonatal Respiratory Care. Springer International Publishing, 2017: 337-345.

[5] SAITSU H, IWATA O, OKADA J, et al. Refractory pulmonary hypertension following extremely preterm birth: paradoxical improvement in oxygenation after atrial septostomy[J]. Eur J Pediatr, 2014, 173(11): 1537-1540.

[6] GUPTA P, TANG X, GALL C M, et al. Epidemiology and outcomes of in-hospital cardiac arrest in critically ill children across hospitals of varied center volume: A multi-center analysis[J]. Resuscitation, 2014, 85(11): 1473-1479.

[7] 李梅, 周東元, 劉國慧,等. 新生兒持續(xù)肺動脈高壓機(jī)械通氣治療方法的探討[C]// 中華醫(yī)學(xué)會全國兒科危重癥研討會.

2008.

[8] YEH T F. Meconium Aspiration Syndrome: The Core Concept of Pathophysiology during Resuscitation[J]. Neonatal Med,2017, 24(2): 53-61.

[9] JIANG Q, GAO X, LIU C, et al. Early inhaled nitric oxide in preterm infants＜ 34 weeks with evolving bronchopulmonary dysplasia[J]. J Perinatol, 2016, 36(10): 883-889.

[10] CONFORTI A, GILIBERTI P, LANDOLFO F, et al. Effects of ventilation modalities on near-infrared spectroscopy in surgically corrected CDH infants[J]. Journal of pediatric surgery, 2016, 51(3): 349-353.

[11] 張磊. 西地那非在新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的應(yīng)用研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué), 2013.

[12] PULIGANDLA P S, GRABOWSKI J, AUSTIN M, et al.Management of congenital diaphragmatic hernia: A systematic review from the APSA outcomes and evidence based practice committee[J]. J Pediatr Surg, 2015, 50(11): 1958-1970.

[13] GIEN J, ING R J, TWITE M D, et al. Successful surgical management of airway perforation in preterm infants[J]. J Pediatr Surg Case Rep, 2014, 2(2): 47-51.

[14] ARNOLD J H, RIMENSBERGER P C, WOLF G K. High-Frequency Oscillatory Ventilation in the Neonate[M]//Pediatric and Neonatal Mechanical Ventilation. Springer Berlin Heidelberg, 2015: 1161-1172.

[15] 喬俊英, 李遠(yuǎn)哲, 王賀義, 等. 高頻振蕩通氣與常頻通氣治療小兒急性呼吸窘迫綜合征療效的Meta分析[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2017, 19(4): 430-435.

[16] CHANDRASEKHARAN P K, RAWAT M, MADAPPA R, et al.Congenital Diaphragmatic hernia-a review[J]. Matern Health Neonatol Perinatol, 2017, 3(1): 6.

[17] AL-JAZAERI A. Repair of congenital diaphragmatic hernia under high-frequency oscillatory ventilation in high-risk patients: an opportunity for earlier repair while minimizing lung injury[J]. Ann Saudi Med, 2014, 34(6): 499.

[18] GEORGESCU R, CHIU?U L, NEME? R, et al. Possibilities and limits in the treatment of congenital diaphragmatic hernia[J]. J Med Life, 2014, 7(3): 433.

R725.6

A

2095-5200(2017)06-018-03

10.11876/mimt201706007

江陰市科技局社會發(fā)展科技計劃，項目編號：社發(fā)13。

柴斌英，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：小兒哮喘疾病臨床，Email：2362800774@qq.com。