腎癌不同病理分型的CT影像特征分析

李慧 顧愛燕 張愛娟 張宏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院放射科，南京 211100）

腎癌不同病理分型的CT影像特征分析

李慧 顧愛燕 張愛娟 張宏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院放射科，南京 211100）

目的：對比腎癌不同病理分型的CT影像特征，總結(jié)鑒別診斷特點(diǎn)。方法：回顧30例經(jīng)病理證實(shí)腎癌患者臨床資料，概括其CT影像特征。結(jié)果：不同病理分型腎癌形狀、邊界比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腎透明細(xì)胞癌平掃表現(xiàn)為低密度12例，其中1例病灶內(nèi)可見鈣化，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；嫌色細(xì)胞癌平掃低密度6例，等密度2例，增強(qiáng)掃描呈均勻輕中度強(qiáng)化，均基本呈持續(xù)性強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度均低于腎透明細(xì)胞癌；乳頭狀腎癌平掃2例均勻低密度，5例不均勻低密度，增強(qiáng)掃描3例呈均勻強(qiáng)化，4例呈不均勻強(qiáng)化，7例均基本呈持續(xù)性強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度均低于腎透明細(xì)胞癌。腎透明細(xì)胞癌動脈期CT值及CT值增強(qiáng)量均高于嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論： 根據(jù)動脈期CT值及CT值增強(qiáng)量可診斷典型腎透明細(xì)胞癌，在CT影像的基礎(chǔ)上，可綜合發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。

腎癌；病理分型；CT；影像特征

腎癌又稱腎細(xì)胞癌，患者早期癥狀不明顯，待出現(xiàn)腰痛、血尿及腹部包塊等典型臨床表現(xiàn)時(shí)病程往往已進(jìn)入中晚期，預(yù)后較差[1]。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)及多層螺旋設(shè)備的普及，腎癌的早期診斷率上升，也為根治性腎切除和保留腎單位手術(shù)的早期開展提供可能[2-3]。本文總結(jié)腎癌不同病理分型的CT影像特征，希望借此指導(dǎo)治療方案的制定。

1 資料與方法

30例經(jīng)病理證實(shí)腎癌患者，男18例，女12例，年齡38～71歲；病灶體積1.2×1.5 cm至13.1×7.3 cm；病理分型[4]：透明細(xì)胞型腎癌15例，嫌色細(xì)胞腎癌8例，乳頭狀腎癌7例；患者臨床表現(xiàn)以腰部疼痛、血尿?yàn)橹鳎鄶?shù)患者無明顯臨床癥狀。

使用SOMATOM Definition Flash雙源CT（德國西門子公司），行CT平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描 。調(diào)取患者術(shù)前影像資料，使用OsiriX 5.6通用醫(yī)療圖像分析工具軟件[5]，由2名影像科副主任及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行讀片及測定，包括腫瘤位置、腫瘤體積、腫瘤邊界、腫瘤形狀、腫瘤壞死和囊性變、腫瘤鈣化、腫瘤脂肪、癌栓、局部淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[6]。根據(jù)腫瘤最大橫徑、各時(shí)相CT值、增強(qiáng)掃描動脈期最大橫截面平均CT值增強(qiáng)量（腫瘤最大橫截面動脈期平均CT值-平掃相平均CT值）[7]等影像學(xué)特征，總結(jié)鑒別診斷依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 腎透明細(xì)胞癌CT影像特征

腎透明細(xì)胞癌平掃表現(xiàn)為低密度12例，其中1例病灶內(nèi)可見鈣化，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；平掃低密度灶內(nèi)見更低密度2例，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，病理證實(shí)為壞死區(qū)；平掃低密度灶內(nèi)見高密度影1例，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，病理證實(shí)為出血灶。實(shí)質(zhì)部分增強(qiáng)后強(qiáng)化程度均低于腎皮質(zhì)，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。見圖1。

圖1 腎透明細(xì)胞癌CT影像

2.2 嫌色細(xì)胞癌CT影像特征

嫌色細(xì)胞癌平掃低密度6例，等密度2例，增強(qiáng)掃描呈均勻輕中度強(qiáng)化，均基本呈持續(xù)性強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度均低于腎透明細(xì)胞癌。見圖2。

圖2 嫌色細(xì)胞癌CT影像

2.3 乳頭狀腎癌CT影像特征

乳頭狀腎癌平掃2例均勻低密度，5例不均勻低密度，增強(qiáng)掃描3例呈均勻強(qiáng)化，4例呈不均勻強(qiáng)化，7例均基本呈持續(xù)性強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度均低于腎透明細(xì)胞癌。見圖3。

腎透明細(xì)胞癌動脈期CT值及CT值增強(qiáng)量均高于嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腎癌不同病理分型的CT值比較（n/%）

圖3 乳頭狀腎癌CT影像

3 討論

CT檢查是當(dāng)前腎癌初步診斷的重要手段[8]，其圖像分辨率高、可明確血供情況、提供三維重建影像、多時(shí)相動態(tài)觀察等，能夠?yàn)槟I周擴(kuò)散、腎血管受累、腔靜脈癌栓形成、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷提供可靠的參考[9-10]。

本研究就腎癌的臨床特點(diǎn)及CT影像特征進(jìn)行了回顧性，結(jié)果表明，腎透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌的腫瘤邊界、腫瘤形狀均未見明顯差異，說明腎癌不同病理分型的生物學(xué)特點(diǎn)具有相似性，這也是導(dǎo)致臨床早期病理分型判斷困難的主要原因[11]。

腎透明細(xì)胞癌多來源于近曲腎小管上皮細(xì)胞，是臨床最常見的腎細(xì)胞癌類型，其組患者增強(qiáng)掃描可見各期強(qiáng)化均可見強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)強(qiáng)化但高于腎髓質(zhì)強(qiáng)化，腫塊實(shí)性部分于腎實(shí)質(zhì)期呈明顯不均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)期強(qiáng)化程度快速回落，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，與過往報(bào)道一致[12-13]。有報(bào)道認(rèn)為，隨著腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度的持續(xù)增加，腫塊強(qiáng)化程度呈下降趨勢，并伴有排泄期強(qiáng)化程度的明顯下降，可作為腎透明細(xì)胞癌的判斷依據(jù)[14]。

嫌色細(xì)胞癌的起源以腎集合管暗細(xì)胞為主，其病理標(biāo)本多呈均勻一致的深棕色[15]。其CT影像特征以腫瘤皮髓交界期腫瘤強(qiáng)化程度略高于腎髓質(zhì)強(qiáng)化程度，但明顯低于腎皮質(zhì)的強(qiáng)化程度為主，同時(shí)，實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化程度可見輕微上升，且腫瘤強(qiáng)化方式多見持續(xù)強(qiáng)化，具有一定的參考價(jià)值。

由于乳頭狀腎癌為少血供腫瘤，增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期往往僅可見輕度強(qiáng)化，輕中度強(qiáng)化較為少見，但實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度存在一定上升趨勢。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，乳頭狀腎癌具有密度均勻、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰及增強(qiáng)期輕度強(qiáng)化特點(diǎn)[16]，但本研究結(jié)果三種不同病理分型的腎癌在密度、形態(tài)、邊界方面均無明顯差異，而增強(qiáng)期輕度強(qiáng)化亦可見于嫌色細(xì)胞癌。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎癌的實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度與其分化程度具有明顯關(guān)聯(lián)，即分化較差的乳頭狀細(xì)胞癌可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，這也給乳頭狀腎癌與透明細(xì)胞癌的鑒別帶來了一定困擾[17]。而本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果，腎透明細(xì)胞癌動脈期CT值及CT值增強(qiáng)量均高于嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌，提示可根據(jù)動脈期CT值及CT值增強(qiáng)量做出腎透明細(xì)胞癌的鑒別診斷，但乳頭狀腎癌、嫌色細(xì)胞癌的鑒別診斷仍難以做出。有學(xué)者認(rèn)為，由于嫌色細(xì)胞癌惡性程度較低，瘤體不易出現(xiàn)出血、壞死或囊變，故應(yīng)根據(jù)CT平掃增強(qiáng)掃描密度是否均勻予以鑒別，同時(shí)需避免其較高的瘤內(nèi)鈣化比例對鑒別造成的干擾[18]。

總而言之，根據(jù)動脈期CT值及CT值增強(qiáng)量可診斷典型腎透明細(xì)胞癌，對于乳頭狀腎癌、嫌色細(xì)胞癌的鑒別診斷，應(yīng)結(jié)合發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果予以綜合判斷。

[1] DEMIRCI E, OCAK M, KABASAKAL L, et al. ^ sup 68^Ga-PSMA PET/CT imaging of metastatic clear cell renal cell carcinoma[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2014, 41(7): 1461.

[2] KARLO C A, DI PAOLO P L, CHAIM J, et al. Radiogenomics of clear cell renal cell carcinoma: associations between CT imaging features and mutations[J]. Radiology, 2014, 270(2):464-471.

[3] CONNOLLY S S, RAJA A, STUNELL H, et al. Diagnostic accuracy of preoperative computed tomography used alone to detect lymph-node involvement at radical nephrectomy[J].Scand J Urol, 2015, 49(2):1-7.

[4] LJUNGBERG B, BENSALAH K, CANFIELD S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update[J]. Eur Urol,2015, 67(5): 913-924.

[5] MILETO A, MARIN D, ALFARO-CORDOBA M, et al. Iodine quantification to distinguish clear cell from papillary renal cell carcinoma at dual-energy multidetector CT: a multireader diagnostic performance study[J]. Radiology, 2014, 273(3): 813-820.

[6] ROWE S P, GORIN M A, HAMMERS H J, et al. Imaging of metastatic clear cell renal cell carcinoma with PSMA-targeted 18F-DCFPyL PET/CT[J]. Ann Nucl Med, 2015, 29(10): 877-882.

[7] RAVAUD A, MOTZER R J, PANDHA H S, et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy[J].N Engl J Med, 2016, 375(23): 2246-2254.

[8] 趙金坤, 葉兆祥, 陳旭升, 等. 不同病理分級腎透明細(xì)胞癌與CT表現(xiàn)的相關(guān)性分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2015, 34(8): 1233-1237.

[9] BI M, ZHAO S, SAID J W, et al. Genomic characterization of sarcomatoid transformation in clear cell renal cell carcinoma[J].Proc Natl Acad Sci, 2016, 113(8): 2170-2175.

[10] DAVIS C F, RICKETTS C J, WANG M, et al. The somatic genomic landscape of chromophobe renal cell carcinoma[J].Cancer Cell, 2014, 26(3): 319-330.

[11] JOSEPH R W, KAPUR P, ECKEL-PASSOW J E, et al.Loss of BAP1 protein expression is an independent marker of poor prognosis in patients with low-risk clear cell renal cell carcinoma[J]. Cancer, 2014, 120(7): 1059-1067.

[12] IWAMOTO H, KANDA Y, SEJIMA T, et al. Serum miR-210 as a potential biomarker of early clear cell renal cell carcinoma[J].Int J Oncol, 2014, 44(1): 53-58.

[13] SHINAGARE A B, VIKRAM R, JAFFE C, et al.Radiogenomics of clear cell renal cell carcinoma: preliminary findings of The Cancer Genome Atlas-Renal Cell Carcinoma(TCGA-RCC) Imaging Research Group[J]. Abdom Imaging,2015, 40(6): 1684-1692.

[14] 竇勇. 腎透明細(xì)胞癌MSCT灌注成像的臨床研究[D]. 太原:山西醫(yī)科大學(xué), 2010.

[15] BEUSELINCK B, JOB S, BECHT E, et al. Molecular subtypes of clear cell renal cell carcinoma are associated with sunitinib response in the metastatic setting[J]. Clin Cancer Res, 2015,21(6): 1329-1339.

[16] KARAM J A, DEVINE C E, URBAUER D L, et al. Phase 2 trial of neoadjuvant axitinib in patients with locally advanced nonmetastatic clear cell renal cell carcinoma[J]. Eur Urol, 2014,66(5): 874-880.

[17] 尚燕寧, 蔡豐, 任安, 等. CT相對強(qiáng)化比值鑒別腎嗜酸性細(xì)胞瘤與腎透明細(xì)胞癌的應(yīng)用價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2016, 31(2):159-162.

[18] ARMSTRONG A J, HALABI S, EISEN T, et al. Everolimus versus sunitinib for patients with metastatic non-clear cell renal cell carcinoma (ASPEN): a multicentre, open-label, randomised phase 2 trial[J]. Lancet Oncol, 2016, 17(3): 378-388.

R445.2

A

2095-5200(2017)06-004-03

10.11876/mimt201706002

李慧，本科，主治醫(yī)師，研究方向：放射臨床，Email：2312494795@qq.com。

張宏，Email：jnyyf@126.com。