髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者顯、隱性失血情況及輸血策略研究

王玉武柴盛德陳維東呂成堂董紅華周敦

（1.江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城224001；2.察布查爾錫伯自治縣人民醫(yī)院外科，新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州835300）

人工全髖置換術(shù)是糾正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的一種重要的手術(shù)治療手段，目前在臨床治療老年患者髖、膝損傷方面得到較為廣泛的應(yīng)用，不過術(shù)后患者多伴有貧血癥狀，貧血造成的影響是傷口愈合慢，易感染，恢復(fù)慢等[1]。一般統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血情況主要以術(shù)中出血量與后期引流量總和作為觀察標(biāo)準(zhǔn)，常常忽略隱性出血，而有關(guān)報(bào)道[2]顯示，隱性失血對(duì)行全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)影響很大，特別是行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后自身血紅蛋白的下降往往與預(yù)期結(jié)果存在較大的差異，鑒于此，本研究著重觀察行全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血情況，探討隱性失血的相關(guān)機(jī)制及輸血策略，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年4月至2016年8月我院骨科收治的擬行單側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者96例，均符合單側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證且為初次手術(shù)，臨床資料完整，病情穩(wěn)定，積極配合治療。24 h補(bǔ)液總量不超過2000 ml，即可維持正常血壓。排除高血壓，糖尿病，合并心、肝、腎功能障礙或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；年齡≥80歲患者；合并凝血功能障礙者[3]。根據(jù)手術(shù)類型將所有納入病例分為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（髖關(guān)節(jié)組）和單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組（膝關(guān)節(jié)組），髖關(guān)節(jié)組共44例，男21例，女23例，其中肥胖患者24例，年齡59～78歲，平均（68.5±3.5）歲，手術(shù)假體材料為L(zhǎng)INK、施樂輝、Zimmer（圖1）；膝關(guān)節(jié)組共52例，男24例，女28例，其中29例肥胖患者，年齡61～79歲，平均（69.5±3.9）歲，手術(shù)假體材料為L(zhǎng)INK、施樂輝（圖2），術(shù)中最大程度地降低因操作因素造成的出血計(jì)量異常，由同組手術(shù)醫(yī)師完成本研究所有病例的手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

圖1 女，67歲，左側(cè)股骨頭壞死，主訴左側(cè)大腿劇痛，跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制

圖2 女，72歲，嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，主訴左側(cè)膝關(guān)節(jié)早晨疼痛、腫脹，活動(dòng)時(shí)有“咔嗒”聲，活動(dòng)后疼痛減輕，活動(dòng)過度時(shí)使疼痛加劇

1.2 治療方法

髖關(guān)節(jié)組沒有采用引流血回輸系統(tǒng)，根據(jù)患者需要判斷是否需要在術(shù)中及術(shù)后輸入異體庫存血，其中29例進(jìn)行此項(xiàng)操作。膝關(guān)節(jié)組均使用氣囊止血帶，術(shù)中失血量較少，不需輸血，其中19例采用引流血回輸系統(tǒng)處理。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

計(jì)算兩組體重指數(shù)（body mass index,BMI），BMI≤30 kg/m2為非肥胖者，BMI＞30 kg/m2為肥胖者[4]，于術(shù)前及術(shù)后3 d行血常規(guī)檢查記錄兩組紅細(xì)胞比容，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中及術(shù)后失血量，術(shù)中失血量=m吸引瓶中的液體-（m使用的沖洗液+m紗布、血墊），術(shù)后顯性失血量主要為記錄的傷口引流液及術(shù)后6 h回輸?shù)难?；隱性失血量可根據(jù)Gross[5]提出的利用圍術(shù)期平均紅細(xì)胞比容計(jì)算循環(huán)血量的線性方程進(jìn)行計(jì)算，實(shí)際隱性失血量=失血總量－顯性失血量+引流回血量，失血總量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞比容－術(shù)后紅細(xì)胞比容），血容量通過Nadler等提出的方法計(jì)算：血容量=k1×身高(m)3+k2×體質(zhì)量(kg)+k3；男 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顯、隱性失血情況比較

髖關(guān)節(jié)組隱性失血占實(shí)際失血總量的31.5%（477ml/1512 ml），膝關(guān)節(jié)組隱性失血占實(shí)際失血總量的51.3%（768 ml/1499 ml），兩組隱性失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 肥胖與非肥胖患者隱性失血情況比較

髖關(guān)節(jié)組與膝關(guān)節(jié)組肥胖與非肥胖患者的隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 膝關(guān)節(jié)組行與未行引流血回輸失血情況比較

膝關(guān)節(jié)組引流血回輸患者的實(shí)際失血總量高于未行血液回輸?shù)幕颊撸町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

使用氣囊止血帶有效的控制了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年患者的術(shù)中出血，有效的減少了患者需要異體輸血的可能，不過術(shù)后仍然發(fā)現(xiàn)較多的患者出現(xiàn)貧血，提示與隱性失血相關(guān)，目前對(duì)于隱性失血相關(guān)機(jī)制尚不十分明確，Pattison等[6]認(rèn)為，與發(fā)生溶血反應(yīng)有關(guān)，F(xiàn)aris等[7,8]得到的數(shù)據(jù)是平均每回輸1.3 L自體血提高的Hb數(shù)值僅為50 g/L，降低了回輸血的效能，不能很好的支撐循環(huán)血量的恢復(fù)，周宗科等[9]和Sehat等[10]使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞發(fā)現(xiàn)滲入組織間隙的血液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)聚集降低Hb含量，不能有效參與血流循環(huán)，認(rèn)為可能與手術(shù)過程中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)使得毛細(xì)血管床異常開放有關(guān)，不過目前尚無充分的證據(jù)去證實(shí)該項(xiàng)結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隱性失血占實(shí)際總失血量的數(shù)值明顯高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，且與術(shù)前比較，術(shù)后患者Hb的平均下降值達(dá)（50.2±10.2）g/L，提示存在大量隱性失血，盡管本研究沒有將Hb納入相關(guān)計(jì)算，但其亦可以作為一項(xiàng)反映圍術(shù)期患者失血情況的重要臨床指標(biāo)，此外，將肥胖作為一項(xiàng)增加隱性失血的因素做進(jìn)一步研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，肥胖患者和非肥胖患者隱性失血值相當(dāng)，故排除肥胖增加隱性失血的可能，另外，本研究考慮到放置引流管可能對(duì)隱性出血量造成影響，特別增加該項(xiàng)對(duì)比，研究結(jié)果顯示，有無引流不會(huì)影響到隱性出血量?？偨Y(jié)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的原因，認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶易產(chǎn)生填塞造成組織再灌注損傷增加了隱性失血量，此外可能與解剖結(jié)構(gòu)差異，如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨床滲血積留在關(guān)節(jié)間隙較多相關(guān)。

臨床醫(yī)師在關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)際操作中普遍忽視了隱性失血現(xiàn)象，尤其是對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隱性失血認(rèn)識(shí)和關(guān)注不夠，僅僅認(rèn)為使用止血帶即可有效的控制患者的術(shù)中失血，不會(huì)引發(fā)貧血，但術(shù)后Hb的異常下降，并通過輸注4～6 U的紅細(xì)胞亦無法有效的糾正[11]，說明之前對(duì)其失血特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是不到位的。為此，部分醫(yī)院已經(jīng)開始采用術(shù)前自體血預(yù)存、術(shù)中或術(shù)后引流血回輸?shù)确绞浇档彤愺w血的輸送，盡管這樣也很難完全杜絕使用輸注異體血[12]，黃志峰等[13]和Lostak等[14]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后回輸未洗滌引流血，有大量紅細(xì)胞變形，使得回輸細(xì)胞的質(zhì)量及數(shù)量與理論輸注指標(biāo)存在著顯著的差異，仍不能很好的改善貧血狀態(tài)，因此提出開展關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)需要徹底清洗骨質(zhì)殘留物，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)Hb的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于出現(xiàn)心率增快、血壓下降、呼吸急促等相關(guān)缺氧癥狀時(shí)需引起高度重視，必要時(shí)進(jìn)行異體血輸注，同時(shí)盡早使患者進(jìn)行功能鍛煉，此外，對(duì)于術(shù)后開始進(jìn)行功能鍛煉仍然貧血、功能恢復(fù)遲緩的患者要做的是加強(qiáng)補(bǔ)充血容量，可明顯減小肢體功能康復(fù)延遲的概率[15]。

表 1 兩組顯、隱性失血情況比較（ x± s）

表 2 兩組肥胖與非肥胖患者隱性失血情況比較（ x± s）

綜上所述，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前需預(yù)存自體血，同時(shí)術(shù)中徹底清洗骨質(zhì)殘留物，并密切監(jiān)測(cè)Hb的動(dòng)態(tài)變化，在進(jìn)行自體血回輸時(shí)需主要預(yù)存異體血，并盡早進(jìn)行功能鍛煉。

表 3 膝關(guān)節(jié)組行與未行引流血回輸失血情況比較（ x± s）

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