后路經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療腰椎骨折的療效分析

梁興斌李榮

（福建省汀州醫(yī)院骨科，福建龍巖366300）

腰椎骨折是骨科常見(jiàn)的脊柱骨折，近年來(lái)隨著我國(guó)建筑業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，腰椎骨折的患者越來(lái)越多。手術(shù)是治療腰椎骨折比較常用的方法，目前常用的手術(shù)方法是跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但該手術(shù)方式由于術(shù)中椎體高度復(fù)位不是特別理想，術(shù)后易出現(xiàn)后凸畸形復(fù)發(fā)及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到一定的限制[1]。隨著對(duì)腰椎骨折研究的深入，后路釘棒椎弓根固定技術(shù)的應(yīng)用逐漸開(kāi)展起來(lái)，其可增加椎體抗壓能力，促進(jìn)骨性愈合和傷椎穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥，在治療腰椎骨折方面發(fā)揮了較大的優(yōu)勢(shì)。本研究選取我院2014年6月至12月收治的腰椎骨折患者為研究對(duì)象，將經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療腰椎骨折的療效與常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例接受經(jīng)后路傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療的腰椎骨折患者被納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線診斷確診；②同意治療方案；③傷后至入院時(shí)間3～10 d；④年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Frankel A級(jí)骨折；②病理性骨折；③不能耐受手術(shù)者。其中男23例，女21例，年齡28～65歲，平均（45.6±16.2）歲。傷后至入院的平均時(shí)間為（5.5±4.5）d。骨折類型：爆裂性骨折13例，屈曲壓縮型骨折16例，屈曲分離型骨折16例。骨折部位：L1 28例，L2級(jí)17例。Frankel分級(jí)：B級(jí)15例，C級(jí)21例，D級(jí)10例。

選取同期收治的采用傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療的腰椎骨折患者40例，設(shè)置為對(duì)照組。其中男22例，女18例，年齡24～70歲，平均（46.5±15.8）歲。傷后至入院的平均時(shí)間為（5.2±4.4）d。骨折類型：爆裂性骨折8例，屈曲壓縮型骨折14例，屈曲分離型骨折18例。骨折部位：L1 25例，L2級(jí)15例。Frankel分級(jí)：B級(jí)12例，C級(jí)18例，D級(jí)10例。兩組的一般資料具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者取氣管插管全麻俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，全椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突起始部，在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)下，應(yīng)用椎板邊緣對(duì)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)的定位。保證進(jìn)針深度和準(zhǔn)確性。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療在傷椎的上、下椎體放置長(zhǎng)度及直徑合適的椎弓根釘，盡量恢復(fù)椎體前緣高度，行后外椎板關(guān)節(jié)突植骨融合，脊髓神經(jīng)功能損傷或骨塊侵占椎管＞30%時(shí)，行椎板切除減壓。無(wú)神經(jīng)癥狀者不減壓。

觀察組：采用后路經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療，根據(jù)相鄰椎體的正常矢狀曲度對(duì)連接桿進(jìn)行預(yù)彎，安裝預(yù)彎后的連接棒及螺釘，對(duì)傷椎壓縮和后凸實(shí)施三點(diǎn)頂壓及初步撐開(kāi)復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)下，了解傷椎高度的恢復(fù)及后凸畸形的矯正，糾正理想者（傷椎椎弓根螺釘?shù)竭_(dá)椎體前二分之一[2]），可拔除另一側(cè)傷椎的椎弓根螺釘。脊髓神經(jīng)功能損傷或骨塊侵占椎管＞30%時(shí)，行椎板切除減壓。咬除的椎板及棘突骨塊要去凈附著的軟組織，制成碎骨粒，以備植骨時(shí)使用。若需要植骨較多，則備髂骨使用。用克氏針對(duì)椎體骨折間隙進(jìn)行擴(kuò)大及觸探，對(duì)傷椎椎體內(nèi)骨缺損的部位進(jìn)行多方位植骨填滿，植骨塊擠壓密實(shí)不留縫隙，充實(shí)后撐開(kāi)復(fù)位，再次對(duì)內(nèi)固定器加以固定，然后按照常規(guī)開(kāi)始后外側(cè)植骨融合，手術(shù)后，要放置引流管，并對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行逐層的縫合。兩組術(shù)后均常規(guī)抗生素抗感染，術(shù)后2 d開(kāi)始功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②術(shù)后并發(fā)癥：常見(jiàn)的并發(fā)癥有內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂、丟失及神經(jīng)癥狀等。③手術(shù)治療效果：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年對(duì)以下指標(biāo)：傷椎前緣高度維持、傷椎高度、Cobb角、疼痛情況以及腰椎功能的情況進(jìn)行調(diào)查。

①傷椎前緣高度維持、傷椎高度、Cobb角采用脊柱側(cè)位X線及CT掃描影像學(xué)手段進(jìn)行檢查觀察，Cobb角為傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線。傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]×100%。②疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）于入院時(shí)和出院時(shí)讓患者根據(jù)自身的感受進(jìn)行評(píng)定。③JOA評(píng)分：采用日本整形外科協(xié)會(huì)發(fā)布的JOA疾病治療評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括4個(gè)維度：上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)和膀胱功能，分別評(píng)分0～4分、0～4分、0～6分、0～3分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.13軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)組間比較，采用百分比表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05則認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥

與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間增加，而醫(yī)療費(fèi)用卻減少了，兩組比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。但兩組的術(shù)中出血量相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)并發(fā)癥，相比于對(duì)照組的7例，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表 1 兩組患者一般資料比較（ x± s）

表 2 兩組患者手術(shù)情況、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥比較（ x± s）

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后1周的傷椎前緣高度維持、傷椎高度百分比、Cobb角、疼痛情況以及JOA評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)以上指標(biāo)明顯改善，但觀察組術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)的傷椎前緣高度維持、傷椎高度百分比、Cobb角大于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表 3 兩組患者手術(shù)療效比較（ x± s）

3 討論

腰椎骨折是臨床上最常見(jiàn)的脊柱傷，占脊柱骨折的50%～70%，多由組合性暴力所致。由于椎骨骨折塊侵占和椎體后凸畸形容易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷及脊柱不穩(wěn)，致殘率較高。臨床上對(duì)該類骨折常采用手術(shù)方法治療，目前廣泛應(yīng)用的是跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)治療方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，由于傷椎骨折后椎體皮質(zhì)骨內(nèi)緣松質(zhì)骨呈壓縮狀態(tài)，雖然經(jīng)手術(shù)治療恢復(fù)了椎體高度，傷椎內(nèi)仍存在較大空隙，椎體內(nèi)空隙由縣委組織填充，這些纖維組織在椎體內(nèi)起不到軸向支撐效果。因椎體“空殼”效應(yīng)而愈合不良，不能達(dá)到真正的骨性愈合，維持椎體正常的強(qiáng)度[1]。因此，該手術(shù)方式術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)置物松動(dòng)或斷裂、椎弓根螺釘位置不良、術(shù)后傷椎椎體高度和矯正度的繼發(fā)性丟失、Cobb角增大等并發(fā)癥，部分患者甚至需要二次手術(shù)治療。近來(lái)有研究指出，在復(fù)位、內(nèi)固定腰椎骨折的同時(shí)，行椎體內(nèi)植骨重建前、中柱生理結(jié)構(gòu)，可對(duì)椎體起到支撐效果，穩(wěn)定骨折后的復(fù)位狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中椎體高度復(fù)位不佳、復(fù)位再丟失、出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形，加強(qiáng)椎體承受壓力的能力[2]。

經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，通過(guò)對(duì)傷椎椎體植骨填補(bǔ)傷椎椎體內(nèi)的“蛋殼樣”腔隙，可提供三維矯正并恢復(fù)脊柱的正常排列，有效地改善了應(yīng)力分布和降低懸掛效應(yīng)及平行四邊形效應(yīng)，起到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定穩(wěn)定的作用[3]。張景林等人研究認(rèn)為，經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定治療，可重建傷椎高度，有效維持傷椎的三柱穩(wěn)定性，維持矯正效果，減少內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥[4]。本研究結(jié)果顯示，與傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療相比，后路經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，但其內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂、丟失等并發(fā)癥發(fā)生率低，傷椎前緣高度維持、傷椎高度百分比、Cobb角、脊髓功能的恢復(fù)好，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中選擇后路手術(shù)主要是由于經(jīng)后路的解剖清晰、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少。研究報(bào)道，經(jīng)后路復(fù)位椎弓根具有固定節(jié)段少、能控制脊柱的“三柱”復(fù)合結(jié)構(gòu)及固定堅(jiān)強(qiáng)、可減少相鄰節(jié)段脊柱不穩(wěn)定率的優(yōu)點(diǎn)[5]。經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘可縱向撐開(kāi)傷椎及相鄰椎體與傷椎之間間隙高度提供支點(diǎn)，而且能使得傷椎與鄰椎間的前縱韌帶和纖維環(huán)拉緊，重建椎體高度，因而能夠恢復(fù)椎體前緣的高度及Cobb角，增加椎體的穩(wěn)定性，減少和避免術(shù)后椎體高度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率[6]。

經(jīng)椎弓根植骨可明顯縮小甚至消除“蛋殼”樣改變，填充空殼，充分糾正椎體高度并防止其丟失，還能起到骨的傳導(dǎo)作用，增加椎體強(qiáng)度和前柱及中柱的穩(wěn)定性，而且后路椎弓根系統(tǒng)固定的存在為后柱穩(wěn)定性重建又提供了良好的基礎(chǔ)[7]。同時(shí)經(jīng)椎弓根植骨能夠保持固定部位的生理曲度并避免對(duì)正常椎間盤(pán)的過(guò)度牽張，避免了遠(yuǎn)期傷椎醫(yī)源性不穩(wěn)導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)再次損傷的可能，有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。而且有研究認(rèn)為，經(jīng)椎弓根植骨能有效促進(jìn)骨的愈合及生長(zhǎng)，有利于傷椎的痊愈[9]。另有研究報(bào)道，經(jīng)傷椎椎弓根植骨在緩解胸腰椎骨折患者遠(yuǎn)期疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)[10]，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在傷椎椎弓根植骨術(shù)中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①植骨前盡可能將塌陷椎體復(fù)位，以恢復(fù)傷椎椎體高度；②術(shù)中咬除的椎板及棘突骨塊要去凈附著的軟組織，制成碎骨粒，以備植骨時(shí)使用；③傷椎進(jìn)釘?shù)耐庹菇嵌壬源?，角度?yīng)適當(dāng)向下終板傾斜，使植骨盡量靠近椎體中線，進(jìn)釘靠近椎弓根外側(cè)壁以減少神經(jīng)損傷；④植骨漏斗進(jìn)入深度以剛好超過(guò)椎弓根長(zhǎng)度為宜，植骨量不宜過(guò)大，以減少骨粒突入椎體前方或進(jìn)入椎管壓迫血管神經(jīng)。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎椎弓根追體內(nèi)植骨治療腰椎骨折能夠有效頸椎脊柱后凸畸形，有效維持傷椎三柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，促進(jìn)脊椎功能恢復(fù)，是一種安全可靠的治療方法。

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