淺談病案首頁數(shù)據(jù)填報工作

曹麗華

摘 要： 我院病案首頁系統(tǒng)是按《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號）》的要求，于2012年7月1日與電子病歷系統(tǒng)同時施行。幾年來，醫(yī)院病案管理委員會按病案首頁填寫說明進行規(guī)范的指導和長期督查，特別是2016年國家衛(wèi)計委下發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標的通知》后，根據(jù)文件精神，我院著重加強了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制管理工作，使填報數(shù)據(jù)質(zhì)量有了顯著提高。

關鍵詞： 病案首頁；質(zhì)量；提高

病案首頁在信息資源共享的今天，使我們充分認識到病案首頁信息在許多工作中的重要性[1]。它濃縮了病人基本信息、住院信息、診療信息、經(jīng)費信息，是醫(yī)院疾病分類、統(tǒng)計的主要依據(jù)；也是醫(yī)院管理、決策以及醫(yī)療、教學、職稱晉升等方面的重要資料；還可為保險及法律等工作提供法律依據(jù)，所以它有不可替代的作用。

2012年7月，我院病案首頁填報系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)同時實施，在對提交后的病案首頁檢查時發(fā)現(xiàn)，填報數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，錯誤五花八門，信息缺失，概念模糊不清，針對這些存在問題，院病案委員會經(jīng)過認真細致地調(diào)查了解，積極改進，通過以下措施促進病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量持續(xù)提高，保證填報數(shù)據(jù)的真實、準確和可靠。

1. 措施

1.1 多舉并措，提高準確率。新系統(tǒng)剛實施時，許多臨床醫(yī)師沒有掌握填寫規(guī)則，只是通過院部轉(zhuǎn)發(fā)文件了解要求，因此，通過舉辦住院病案首頁填寫說明專題培訓班，讓他們了解填寫原則要求、選擇規(guī)范、人員職責等；建立臨床醫(yī)師QQ群，在填寫過程中出現(xiàn)問題實時答疑解惑；病案室對提交病歷適時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，短時間內(nèi)有效地提高了填寫數(shù)據(jù)準確率與完整率。

1.2 系統(tǒng)設置首頁必填項，減少缺項率

病案系統(tǒng)剛上馬時，沒有設置必填項，使首頁上的許多重要信息漏填，如新生兒出生體重、現(xiàn)住址、入院途徑、入院病情等，在首頁系統(tǒng)中科學設置必填項，給予臨床醫(yī)師有效地提示，對有空項不予提交成功，可以減少病案首頁的缺項或漏填等情況發(fā)生，使內(nèi)容更加完整。

1.3 實現(xiàn)信息資源共享，提高工作效率

隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)全面升級，PACS、LIS的全面上馬，病案首頁輸入模塊與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行信息共享。首頁中患者個人信息（包括姓名、性別、出生日期、身份證號、工作單位及住址、聯(lián)系電話等）辦理入院手續(xù)時在住院處填寫，住院費用直接從HIS系統(tǒng)調(diào)取，大量智能化設計減少了空、漏項，提高了工作效率。

1.4 加大檢查考核力度，促進質(zhì)量提高。

為了提高病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量，醫(yī)院病案委員會制定了詳細的考核辦法，每月定時組織委員會成員、臨床醫(yī)師十名按《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準》對上月歸檔病歷按30%數(shù)量進行檢查評分，并將考核結(jié)果納入績效考核范圍，提高病案質(zhì)量管理的精細化水平。

2 結(jié)果

通過幾年的努力，我院住院病案首頁質(zhì)量有了明顯提高，典型的錯誤逐漸減少，但一些細節(jié)缺陷開始凸現(xiàn)，主要表現(xiàn)為病人基本信息如戶口地址、現(xiàn)住址填寫欠詳細，中西醫(yī)疾病診斷混淆不清，中毒損傷的外部原因填寫欠完整等，這些改進效果不明顯的將是下階段質(zhì)量控制的重點。

3 體會

隨著醫(yī)院信息化的推進，充分利用信息化手段，減少人為錯誤。做好有效接口，達到信息共享，能從其他系統(tǒng)中采集的數(shù)據(jù)可直接導入，如病人基本信息、診療信息、費用信息；按統(tǒng)計口徑設計相關程序，部分項目可自動生成，如年齡，住院天數(shù)；對邏輯錯誤友情提示，如女性不可用男性編碼，出生日期與身份證號碼一致等，既可減輕填報人員負擔，又能提高填報準確率。

3.1加強填報人員責任心是基礎。臨床醫(yī)生除忙于診療外，還有會診、手術、業(yè)務學習、三基考試，科研論文等繁雜事務，忽視了病案首頁填報質(zhì)量。加強責任心教育，大力宣傳病案首頁數(shù)據(jù)對醫(yī)療付費方式改革、單病種質(zhì)控等重要性，提高醫(yī)護人員完整、準確填報意識，引起他們足夠重視。

3.2 加大質(zhì)控檢查力度是關鍵。建立三級質(zhì)控制度，填報人是一級質(zhì)控員，填報完成提交首次質(zhì)控；病歷回收歸檔到病案室后，編碼錄入人員二級質(zhì)控，對缺項、欠詳細等進行二次質(zhì)控，不符合填寫要求的打回重填；院病案委員會每月對新歸檔病歷抽查，嚴格按制定的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準打分，扣分按每分折合10元在績效中扣除，通過系列強有力措施切實有效地促進首頁填報質(zhì)量。

3.3加強業(yè)務培訓是保障。參加中國病案管理委員會舉辦的國際疾病分類編碼和手術分類編碼專業(yè)培訓，并取得編碼員資格證，參加省、市醫(yī)協(xié)會組織的病案管理學習班、派病案管理人員到上級醫(yī)院脫產(chǎn)進修學習，開闊視野，及時掌握國際、國內(nèi)先進的知識，提高病案首頁填報內(nèi)涵質(zhì)量。

3.4提高編碼質(zhì)量是重點。隨著國家醫(yī)療改革規(guī)劃正在穩(wěn)步實施，醫(yī)療保險、臨床路徑、以及國家衛(wèi)生統(tǒng)計基礎資料的收集，皆有賴于病案管理人員提供正確信息和編碼。應用PDCA管理工具分?？茖εR床醫(yī)師編碼培訓，編碼員修改確認，病案室定期評價分析等舉措，穩(wěn)步提高疾病分類編碼的質(zhì)量。

通過一系列管理措施的改革、落實，我院病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量有了明顯提高，除了有院領導的重視、全體醫(yī)務人員的辛勤勞動，病案管理人員更發(fā)揮了重要作用。我們相信，只有通過不斷的持續(xù)改進，才能大幅提升病案首頁的質(zhì)量，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[2]，更好地服務于醫(yī)院臨床與科研。

參考文獻

[1]董秀萍，史佳敏，周哲穎.病案首頁應用中存在的問題及措施[J].中國病案，2014，15（2）：21.

[2]陳帆，伍金林，李霞等.基于PDCA循環(huán)理論的病案首頁質(zhì)量控制[J].中國病案，2014，15（2）：29.endprint