吸痰深度對(duì)重型顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)影響

丁子文++++++湯蓓

[摘要] 目的 研究不同吸痰深度對(duì)重型顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)及血氧代謝改善變化情況。 方法 選取2014年1月～2016年1月在本院確診并接受氣管切開(kāi)治療的重型顱腦損傷患者共130例，監(jiān)測(cè)咳嗽能力不同的患者在不同吸痰深度下吸痰前后HR、MAP、SPO2、和RSO2四個(gè)指標(biāo)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，并且在體位轉(zhuǎn)換過(guò)程中監(jiān)測(cè)主要包括血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、腦組織氧分壓、腦組織血氧飽和度等等比較兩組的結(jié)果。 結(jié)果 深部吸痰組：HR和MAP水平在T2、T3、T4均高于T1 水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SPO2水平在T2時(shí)低于T1，T4、T5、T6時(shí)高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；RSO2水平在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)均高于T1。淺部吸痰組：HR和MAP水平在T2、T3均較T1高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SPO2水平在T2時(shí)低于T1，T5、T6高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；RSO2水平在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)均高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 多護(hù)理模式監(jiān)護(hù)下不同吸痰深度對(duì)SBI患者的血流動(dòng)力學(xué)有顯著的影響，對(duì)于咳嗽能力好的患者，建議選擇淺部吸痰；對(duì)于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情況更好，因此建議選擇深部吸痰。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；吸痰深度；血流動(dòng)力學(xué)；血氧代謝

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）31-0132-05

[Abstract] Objective To study the effect of different sputum aspiration depth on the changes of hemodynamics and blood oxygen metabolism in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 130 patients with severe craniocerebral injury diagnosed and treated with tracheotomy in our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled in this study. The real-time data of HR MAP， SPO2 and RSO2 were monitored before and after sputum aspiration with different sputum aspiration depth in patients with different cough abilities. The hemodynamic parameters， oxygen partial pressure of brain tissue， oxygen saturation of brain tissue in the body position conversion process were observed， and the results between the two groups were compared. Results In deep suction group， the levels of HR and MAP in T2， T3 and T4 were higher than those in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of SPO2 in T2 was lower than that in T1， and the level of SPO2 in T4， T5 and T6 was higher than that in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of RSO2 was higher in T2， T3， T4， T5 and T6 than that in T1. In shallow suction group， the levels of HR and MAP were higher in T2 and T3 than those in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of RSO2 in T2 was lower than that in T1， and the level of RSO2 in T5，T6 was higher than that in T1， and the difference was significant（P<0.05）.The level of RSO2 in T2，T3， T4， T5 and T6 was significantly higher than that in T1， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Different depth of sputum aspiration has a significant effect on hemodynamics in patients with SBI under the supervision of multiple nursing modes. For patients with good cough ability， the shallow suction is recommended. And for poor cough patients， deep suction breaths improves RSO2 and SPO2 better， so deep suction is recommended.endprint

[Key words] Severe craniocerebral injury； Sputum aspiration； Hemodynamics； Blood oxygen metabolism

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，交通事故、礦傷和建筑損傷帶來(lái)的致傷隱患越來(lái)越多，導(dǎo)致顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的發(fā)生率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱腦損傷已經(jīng)成為中少年死亡的最重要原因之一。重型顱腦損傷（severetraumatic brain injury，SBI）傷殘率為100%，死亡率約為19%～30%，對(duì)患者的預(yù)后生活造成了極其惡劣的影響，對(duì)患者及其家人帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。由此SBI的治療也成為神經(jīng)外科臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。SBI患者常常會(huì)由于間接或直接的中樞神經(jīng)損傷、吞咽反射、咳嗽減弱等原因?qū)е驴谇环置谖锊灰着懦鋈?。吸痰是SBI患者氣管切開(kāi)之后最安全和最佳的清理氣道的方式之一，但吸痰深度過(guò)大和過(guò)小都不利于患者的吸痰，深度過(guò)大可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，深度過(guò)低又不能有效地清理呼吸道，因此選擇合適的吸痰深度尤為重要，因?yàn)槲瞪疃韧绊懟颊叩难鲃?dòng)力學(xué)及血氧代謝情況。然而目前國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的護(hù)理指南來(lái)作為吸痰深度選擇的參考標(biāo)準(zhǔn)，目前在臨床治療中，吸痰深度的選擇往往依靠護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，較易出現(xiàn)誤判，從而造成嚴(yán)重后果[3-4]。本次研究通過(guò)對(duì)不同吸痰深度對(duì)SBI患者血流動(dòng)力及血氧代謝的影響進(jìn)行分析，為以后此類(lèi)護(hù)理工作中吸痰深度的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月在本院神經(jīng)外科診治行氣管切開(kāi)治療的SBI患者130例。其中男72例，女58例，年齡11～69歲，平均（40.63±2.04）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為深部吸痰組和淺部吸痰組各65例。其中深部吸痰組平均年齡（39.57±1.27）歲，男38例，女27例；淺部吸痰組平均年齡（41.57±1.13）歲，男34例，女31例。兩組患者年齡與性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呤軅蚍中停航煌ㄊ鹿手聜?7例），墜落致傷（15例），重物打擊傷（11例），其他原因損傷（7例）。在患者入院后對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT檢查，可得到患者的傷病狀況主要有以下類(lèi)型：顱內(nèi)廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、復(fù)合傷、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均為傷后24 h內(nèi)住院；年齡為18～50歲；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的各種顱腦損傷；經(jīng)本院詢問(wèn)后同意進(jìn)行該研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：需要其他科室進(jìn)行急診手術(shù)的患者；有腦血管病等影響大腦功能的疾病；由于種種原因經(jīng)TCD不能準(zhǔn)確探測(cè)血流信號(hào)的患者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；傷后2～3 d死亡的患者或死于療程結(jié)束前的患者。

1.3 研究方法

兩組患者均在氣管切開(kāi)后，由本院同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行2 d，每天2次的監(jiān)測(cè)吸痰（即吸痰前后需手機(jī)患者相關(guān)研究指標(biāo)），非監(jiān)測(cè)吸痰可不收集研究指標(biāo)。依據(jù)AARC2010臨床實(shí)踐指南中關(guān)于吸痰指征的判斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)吸痰適應(yīng)證時(shí)及時(shí)由護(hù)士進(jìn)行吸痰操作，吸痰深度根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，采用密閉式吸痰法。監(jiān)測(cè)吸痰的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括患者吸痰前1 min（T1）、吸痰后立刻（T2）、1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）及10 min（T6） 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）和腦組織血樣飽和度（regional oxygen saturation，RSO2）四個(gè)指標(biāo)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。分別對(duì)深部吸痰組和淺部吸痰組各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SPO2和RSO2進(jìn)行組間比較分析，得到兩種深度吸痰對(duì)HR、MAP、SPO2、和RSO2四個(gè)指標(biāo)的不同影響規(guī)律。通過(guò)對(duì)四項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析得到不同吸痰深度對(duì)不同咳嗽能力患者的影響差異。

1.4 評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)

HR、MAP、SPO2的監(jiān)測(cè)：選用HPM-1205A心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)患者HR、MAP、SPO2。

RSO2監(jiān)測(cè)：采用MNIR-P100無(wú)創(chuàng)腦氧監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行床旁無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者RSO2。格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分﹝GCS﹞[5]。觀察并記錄治療前、治療后兩組患者GCS評(píng)分，并進(jìn)行比較分析。見(jiàn)表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包，首先詳細(xì)地收集患者的個(gè)人資料，將其進(jìn)行處理后，錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并做相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不同指標(biāo)在6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、MAP、SPO2和RSO2指標(biāo)各時(shí)間段比較

2.1.1 深部吸痰組對(duì)HR、MAP、SPO2和RSO2影響 平均HR在T2、T3、T4較T1高（P<0.05），T5、T6與T1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；平均MAP在T2、T3、T4較T1高（P<0.05），T5恢復(fù)至T1水平（P>0.05），T6時(shí)低于T1（P<0.05）；平均SPO2在T2時(shí)低于T1（P<0.05），T3時(shí)恢復(fù)到T1水平（P>0.05），T4、T5、T6高于T1（P<0.05）；平均RSO2在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)均高于T1（P<0.05），其中T4時(shí)達(dá)到峰值。

2.1.2 淺部吸痰組對(duì)HR、MAP、SPO2和RSO2影響 平均HR在T2、T3較T1高（P<0.05），T4、T5與T1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T6時(shí)低于T1（P<0.05）；平均MAP在T2、T3時(shí)高于T1時(shí)（P<0.05），T4時(shí)達(dá)到T1水平（P>0.05），T5、T6時(shí)較T1時(shí)低（P<0.05）；平均SPO2在T2時(shí)低于T1（P<0.05），T3、T4時(shí)達(dá)到T1水平（P>0.05），T5、T6高于T1（P<0.05）；平均RSO2在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)均高于T1（P<0.05），其中T4時(shí)達(dá)到峰值。endprint

2.2 深部吸痰與淺部吸痰比較

深部吸痰比較淺部吸痰在吸痰前平均HR比較組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），吸痰后10 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。深部吸痰比較淺部吸痰吸痰前平均MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。吸痰后10 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。深部吸痰比較淺部吸痰組吸痰前平均SPO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。吸痰后10 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。深部吸痰比較淺部吸痰在吸痰前平均RSO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。吸痰后10 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 咳嗽能力評(píng)估及監(jiān)測(cè)吸痰情況比較

根據(jù)本院所采取的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)咳嗽能力進(jìn)行評(píng)判。據(jù)統(tǒng)計(jì)：在本次研究中患者共咳嗽288次，其中146次咳嗽效果較好，142次咳嗽效果較差；本研究吸痰288次，其中深部吸痰144次，淺部吸痰144次，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4不同吸痰深度對(duì)于不同咳嗽能力患者的四項(xiàng)指標(biāo)影響比較

2.4.1 咳嗽能力好研究對(duì)象 深部吸痰組比較淺部吸痰組HR、 MAP、SPO2及RSO2，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4.2 咳嗽能力差的患者不同吸痰深度各項(xiàng)指標(biāo)比較深部吸痰組與淺部吸痰組平均SPO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），T2、T3、T4這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），T5、T6時(shí)深部吸痰組較淺部吸痰組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均RSO2在吸痰前分別為（76.2±4.2）%和（75.6±1.6）%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3、T6比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T4比較T5時(shí)間點(diǎn)，深部吸痰組較淺部吸痰組高（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

國(guó)內(nèi)目前對(duì)于SBI患者的吸痰深度方面的研究主要集中在療效觀察和分析上，多是臨床經(jīng)驗(yàn)治療和積累，目前尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療指南，因此對(duì)SBI患者的研究有待進(jìn)一步深入。對(duì)于SBI患者，大部分大腦功能受到嚴(yán)重影響，無(wú)法自主地進(jìn)行各種生命活動(dòng)所以需要人工進(jìn)行干預(yù)，比如應(yīng)該定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰操作，否則將對(duì)患者造成氣管堵塞，甚至?xí)＜吧黐6-9]。本院進(jìn)行本研究的目的是通過(guò)對(duì)SBI患者吸痰深度的研究，通過(guò)總結(jié)不同吸痰深度對(duì)患者HR、MAP、SPO2、和RSO2四個(gè)指標(biāo)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，從而得到其影響規(guī)律，并通過(guò)規(guī)律總結(jié)科學(xué)的理論基礎(chǔ)：發(fā)現(xiàn)不同深度吸痰對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)，血氧代謝改善及其他指標(biāo)的影響，進(jìn)而為不同SBI患者吸痰深度的選擇提供參考[10-12]。

SBI患者大都有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。記憶認(rèn)知思維等方面的癥狀，這與神經(jīng)組織損傷，血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。對(duì)患者進(jìn)行多普勒檢查，腦外傷后腦血管的變化程度與繼發(fā)性損害的程度相一致，通過(guò)治療，腦震蕩癥狀明顯減輕，TCD檢測(cè)結(jié)果大都恢復(fù)正常[13-15]。本研究總結(jié)了吸痰前后HR、MAP、SPO2、和RSO2的變化規(guī)律，說(shuō)明深部吸痰和淺部吸痰在一定程度上都可以造成血流動(dòng)力學(xué)異常，腦血流動(dòng)力學(xué)變化與血氧代謝改善，病情越重腦血流動(dòng)力學(xué)越明顯，血氧改善程度越好。對(duì)于咳嗽能力好的患者，深部吸痰和淺部吸痰對(duì)在吸痰前后對(duì)HR等四個(gè)指標(biāo)指標(biāo)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此對(duì)于咳嗽能力好的患者，吸痰深度對(duì)于患者的影響無(wú)顯著差異；對(duì)于咳嗽能力差的患者，深部吸痰和淺部吸痰在HR和MAP方面無(wú)顯著差異，在RSO2和SPO2方面兩組在吸痰前無(wú)顯著差異，吸痰后深部吸痰組均高于淺部吸痰組，所以深部吸痰對(duì)于血氧飽和情況的改善較淺部吸痰好，而且淺部吸痰無(wú)法吸凈患者氣管深處的痰，但深部吸痰對(duì)于患者的氣管損傷更為嚴(yán)重，不利于患者的預(yù)后，不同吸痰深度對(duì)于患者的吸痰能力不同，因而其誘發(fā)氣管和肺部感染和并發(fā)癥的機(jī)率也有所不同。所以在面對(duì)為患者選擇吸痰深度的情況時(shí)，應(yīng)該考慮患者的清痰量、氣道吸出物性質(zhì)、器官損傷程度等。對(duì)于咳嗽能力好的患者，兩種吸痰深度的影響無(wú)顯著差異，但淺部吸痰所需時(shí)間少，建議該種患者選擇淺部吸痰；對(duì)于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情況更好，因此建議選擇深部吸痰。氣管導(dǎo)管通暢程度等SBI患者的病理生理學(xué)改變主要是損傷后的腦血管缺血，引起腦組織細(xì)胞缺氧性血氧，誘發(fā)腦損傷，從而引起顱內(nèi)高壓，造成嚴(yán)重腦損傷和昏迷[16-19]。SBI患者腦組織、血管損傷嚴(yán)重，大腦功能恢復(fù)較慢，部分患者長(zhǎng)時(shí)間存在血流動(dòng)力學(xué)異常，血氧代謝差的情況[20-22]。深部吸痰和淺部吸痰均使患者HR和MAP在一段時(shí)間內(nèi)明顯增大，當(dāng)達(dá)到峰值后開(kāi)始下降，由此可知吸痰對(duì)于SBI患者有著緩解呼吸不暢的作用[23]，但在吸痰操作時(shí)對(duì)患者喉部造成較大的傷害，且深部吸痰由于吸痰深度較大所需時(shí)間更長(zhǎng)，造成的傷害較重；深部吸痰和淺部吸痰患者的SPO2呈現(xiàn)先降低后上升的變化趨勢(shì)，因此可以得到結(jié)論：在多護(hù)理模式監(jiān)護(hù)下，確保患者大腦功能正常，生命特征明顯的情況下，吸痰對(duì)SBI患者的血流動(dòng)力學(xué)有影響；深部吸痰和淺部吸痰后兩組患者的RSO2先增高，當(dāng)達(dá)到峰值后開(kāi)始下降，即吸痰有助于緩解患者的呼吸壓力，改善血氧代謝情況。

綜上所述，多護(hù)理模式監(jiān)護(hù)下不同吸痰深度對(duì)SBI患者的血流動(dòng)力學(xué)有顯著的影響，對(duì)于咳嗽能力好的患者，兩種吸痰深度的影響無(wú)顯著差異，但淺部吸痰所需時(shí)間少，建議該種患者選擇淺部吸痰；對(duì)于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情況更好，因此建議選擇深部吸痰。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 畢娜，王建榮.改良深部吸痰法在重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2015，13（12）：6-9.

[2] 張立國(guó)，胡玲紅，劉增輝.纖維支氣管鏡吸痰對(duì)重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)患者效果的觀察分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，59（28）：3989-3991.endprint

[3] 李樹(shù)偉，田秀芬.按壓胸骨上窩聯(lián)合淺部吸痰法用于重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（18）：10-12.

[4] 朱艷偉.不同吸痰方式對(duì)重型顱腦損傷患者早期肺通氣功能和肺部感染的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，17（3）：85-87.

[5] 李建波.顱腦損傷患者高壓氧治療后腦血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床研究[D].延安大學(xué)，2014，23（5）：14-16.

[6] 陳璐，奚興.不同負(fù)壓吸痰對(duì)重型顱腦損傷患者影響的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（12）：102-105.

[7] 李樹(shù)偉，田秀芬，印秀玲，等.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)吸痰并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].河北醫(yī)學(xué)，2017， 23（5）：14-16.

[8] 陳曉霞.不同吸痰負(fù)壓對(duì)重型顱腦損傷患者的效果比較[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2017，52（5）：1846-1851.

[9] 戎琳曄.鎮(zhèn)靜治療輔助吸痰對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（8）：989-991.

[10] 畢娜，王建榮.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者按需吸痰指征應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，78（32）：3850-3854.

[11] Carney N，Totten AM，O'Reilly C，et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury， fourth edition[J]. Neurosurgery，2017，80（1）：6.

[12] Wright DW，Yeatts SD，Silbergleit R，et al.Very early administration of progesterone for acute traumatic brain injury[J].New England Journal of Medicine，2015，48（4）：523-523.

[13] 陶文強(qiáng)，石堯，方海云，等.預(yù)見(jiàn)性氣道局麻后吸痰對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者高原波的影響[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015，25（8）：702-705.

[14] Hawryluk GW，Ullman JS，Totten AM，et al. In reply：Guidelines for the management of severe traumatic brain injury，fourth edition[J]. Neurosurgery，2017，16（4）：25-89.

[15] Ke C，Poon WS，Ng HK，et al.Impact of experimental acute hyponatremia on severe traumatic brain injury in rats：Influences on injuries，permeability of blood–brain barrier，ultrastructural features，and aquaporin-4 expression[J]. Experimental Neurology，2015，178（2）：194-206.

[16] Gajavelli S，Sinha VK，Mazzeo AT，et al.Evidence to support mitochondrial neuroprotection， in severe traumatic brain injury[J]. Journal of Bioenergetics & Biomembranes，2015，47（1-2）：133-148.

[17] 高金玲，許曉彬，徐麗峰，等.個(gè)體化肺部護(hù)理對(duì)改善神經(jīng)外科意識(shí)障礙患者肺部感染的臨床作用研究[J]. 河北醫(yī)藥，2016，44（2）：293-295.

[18] 嚴(yán)宇鵬，王冀，王怡璐，等.俯臥位肺復(fù)張對(duì)改善重癥肺部感染低氧血癥患者氧合指數(shù)肺內(nèi)分流作用及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，12（1）：16-20.

[19] 向飛，汪逵，鄧民強(qiáng).顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷患者治療和預(yù)后影響的前瞻性研究[J]. 臨床急診雜志，2015，45（1）：32-34.

[20] 蔣永會(huì)，尹建華，張蓮花，等.自護(hù)理論下連續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)改善腦卒中患者精神障礙的效果研究[J].河北醫(yī)藥，2016，44（7）：1115-1118.

[21] 雷娟，范光偉，申雪瑩.層級(jí)護(hù)理模式對(duì)提高護(hù)理人員技能與ICU重癥肺炎患者的臨床效果研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（7）：1025-1029.

[22] 柴瓊.綜合護(hù)理措施對(duì)ICU感染性休克患者的療效及預(yù)后改善的效果研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（22）：30-32.

[23] 馬濤，白文娟.納美芬對(duì)宮腔鏡手術(shù)中芬太尼所致血流動(dòng)力學(xué)改變及呼吸抑制的改善作用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016，36（10）：1336-1341.

（收稿日期：2017-07-14）endprint