內(nèi)外側(cè)肌群—韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果

李哲++++++馮祁軍+++++劉師良

[摘要] 目的 研究?jī)?nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果。 方法 選擇2010年5月～2016年5月間我院收治的60例肘關(guān)節(jié)僵硬患者作為研究對(duì)象，所有患者實(shí)施內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療，回顧性分析患者的一般資料，總結(jié)手術(shù)治療過(guò)程及療效，評(píng)估生活質(zhì)量及滿意度。 結(jié)果 術(shù)后患者活動(dòng)能力、穩(wěn)定性、肘關(guān)節(jié)疼痛等均得到較好改善（t=20.335， P=0.000；t=13.034，P=0.000；t=7.060，P=0.000）；外旋活動(dòng)、內(nèi)旋活動(dòng)范圍值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.611，P=0.542；t=0.148，P=0.882）。60例患者術(shù)后均未發(fā)生不良反應(yīng)，治療效果：優(yōu)秀33例（55.00%）、良17例（28.33%）、中10例（16.67%），優(yōu)良率為83.33%（50例）。術(shù)前患者精力、睡眠質(zhì)量、社會(huì)融入度、活動(dòng)度等生活質(zhì)量評(píng)分均低于術(shù)后（t=48.392、55.726、74.992、100.918，P<0.05）。60例肘關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)后半年返院復(fù)查時(shí)調(diào)查對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意度，結(jié)果非常滿意49例（81.67%）、一般8例（13.33%）、不滿意3例（5.00%），滿意度為57例（95.00%）。 結(jié)論 針對(duì)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后異位骨化導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬的患者提供內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療，術(shù)后療效較好，能夠提高生活質(zhì)量，提高滿意度。

[關(guān)鍵詞] 肘關(guān)節(jié)僵硬；異位骨化；穩(wěn)定；內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R687.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）31-0058-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of internal and external muscle group- ligament complex complete stripping release and dissolution in the treatment of elbow joint stiffness caused by post-traumatic heterotopic ossification. Methods A total of 60 patients with elbow joint stiffness admitted in our hospital from May 2010 to May 2016 were enrolled in this study. All patients underwent internal and external muscle group- ligament complex complete stripping release and dissolution. The general information of patients was retrospectively analyzed. The treatment process and efficacy were summarized， and the quality of life and satisfaction were assessed. Results The activity， stability， elbow joint pain etc. of patients after surgery were better improved（t=20.335，P=0.000；t=13.034，P=0.000；t=7.060，P=0.000）. After the operation， there was no significance in the range value of external rotation activity and internal rotation activity（t=0.611，P=0.542； t=0.148，P=0.882）. A total of 60 patients had no adverse reactions after surgery. Treatment effect： excellent in 33 cases （55.00%）， good in 17 cases （28.33%）， medium in 10 cases （16.67%）， with 50 excellent and good cases（83.33%）. The quality of life scores including preoperative patient's energy， sleep quality， social integration and activity before surgery were lower than those after surgery（t=48.392、55.726、74.992、100.918，P<0.05）. A total of 60 patients with elbow stiffness were investigated for satisfaction with surgical outcome in half a year after returning to hospital for re-examination. Results： very satisfaction in 49 cases （81.67%）， general in 8 cases （13.33%）， not satisfaction in 3 cases （5.00%）， and the satisfaction degree was 57 cases （95.00%）. Conclusion The internal and external muscle group-ligament complex complete stripping release and dissolution applied in patients with elbow joint stiffness caused by post-traumatic heterotopic ossification has good postoperative curative effect， which improves the quality of life and the satisfaction degree.endprint

[Key words] Elbow joint stiffness； Heterotopic ossification； Stability； Internal and external muscle group-ligament complex complete stripping release and dissolution； Quality of life

肘關(guān)節(jié)僵硬指各種原因?qū)е碌闹怅P(guān)節(jié)伸屈度<30°～130°并伴有功能障礙的疾病，其病因較復(fù)雜，以骨折、肘關(guān)節(jié)損傷等多見(jiàn)，其中關(guān)節(jié)異位骨化作為肘關(guān)節(jié)損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥，多在損傷后2周出現(xiàn)，可能直接導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，此種疾病嚴(yán)重影響患者肢體活動(dòng)度，對(duì)臨床治療造成一定困難[1-2]。肘關(guān)節(jié)僵硬可劃分為關(guān)節(jié)外、關(guān)節(jié)內(nèi)2種類型，臨床治療手段包括非手術(shù)與手術(shù)治療，患者入院后多接受保守治療，無(wú)效后行手術(shù)治療，常見(jiàn)術(shù)式包括肘關(guān)節(jié)松解術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、肘關(guān)節(jié)置換術(shù)等[3-4]。本次研究中選擇2010年5月～2016年5月間我院收治的60例肘關(guān)節(jié)僵硬患者，均采用內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療，分析療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2016年5月間我院收治的60例肘關(guān)節(jié)僵硬患者，回顧性分析其一般資料。其中男39例，女21例；年齡23～69歲，平均（46.2±5.1）歲；病變部位：左側(cè)肘關(guān)節(jié)32例，右側(cè)28例；骨折類型：髁間骨折13例，髁上骨折15例，外髁骨折19例，下段骨折13例。所有患者自受傷至本次手術(shù)時(shí)間為5～40個(gè)月，平均（22.0±4.0）個(gè)月。伴隨基礎(chǔ)疾?。猴L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例，退變性關(guān)節(jié)炎10例。行本次手術(shù)前有9例患者接受閉合復(fù)位外固定術(shù)治療，5例患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均自愿簽署手術(shù)知情同意書(shū)；本次研究已取得患者本人同意；患者入院后均接受Morrey測(cè)評(píng)，評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)僵硬程度，肘關(guān)節(jié)輕度僵硬：屈伸范圍>90°；中度：屈伸范圍60°～90°；嚴(yán)重：屈伸范圍30°～59°；非常嚴(yán)重：屈伸范圍<30°[5-6]。本次研究中患者評(píng)估結(jié)果為：輕度34例（56.67%）、中度10例（16.67%）、嚴(yán)重8例（13.33%）、非常嚴(yán)重8例（13.33%）。

1.2 方法

首先為入院患者進(jìn)行基礎(chǔ)檢查，術(shù)前為患者講解手術(shù)過(guò)程、協(xié)助完成術(shù)前準(zhǔn)備，告知麻醉方式及手術(shù)優(yōu)勢(shì)，術(shù)前了解患者心理狀態(tài)，提供語(yǔ)言疏導(dǎo)，提高其治療配合度；術(shù)日護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室，指導(dǎo)其取側(cè)臥位，使用肘托支撐患肢，保持肘部關(guān)節(jié)屈曲度在30°～60°間。其中手術(shù)路徑包括后側(cè)入路22例、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路30例。手術(shù)步驟：首先分離患者肘部關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，游離尺神經(jīng)，助手使用橡皮條牽拉分開(kāi)，醫(yī)生沿著肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)，完全暴露關(guān)節(jié)處，需注意避免損傷正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈、尺神經(jīng)等。自肱骨內(nèi)側(cè)銳性剝離內(nèi)側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體，助手及時(shí)輔助止血；分離肱三頭肌深側(cè)面，醫(yī)生觀察異位骨化表現(xiàn)，判斷肘關(guān)節(jié)與周?chē)M織粘連表現(xiàn)，選擇肱骨前方進(jìn)行骨皮質(zhì)剝離，仔細(xì)觀察異位骨化表現(xiàn)，醫(yī)生使用骨刀、骨膜剝離器等徹底清除異位骨化處[7-9]。

8例肘關(guān)節(jié)屈曲位僵硬的患者提供后正中入路配合治療，過(guò)程：肘關(guān)節(jié)皮膚切開(kāi)，深入皮下組織，向兩側(cè)皮瓣游離內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)，徹底清除異位骨化后，檢查周?chē)闆r，緩慢松解。徹底清除瘢痕組織及骨質(zhì)增生部分后，徹底松解關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連部分，對(duì)肘關(guān)節(jié)逐漸增加外力，幫助恢復(fù)至最大屈伸度，將尺神經(jīng)前置，較大程度上保證患者肘關(guān)節(jié)自然屈伸度維持在30°以上。醫(yī)生在肱骨外髁、內(nèi)上髁鉆孔，使用縫線修復(fù)屈肌-旋前肌群、伸肌-旋后肌群，常規(guī)留置引流管，觀察引流情況，關(guān)閉創(chuàng)面。將支架固定在前臂中立位，撐開(kāi)肘關(guān)節(jié)[10]。

術(shù)后處理要點(diǎn)：常規(guī)為患者引流1～2 d，記錄每日引流量，拔除導(dǎo)管后，常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后1 d開(kāi)始為患者提供肘部被動(dòng)活動(dòng)，保持小范圍，待患者徹底適應(yīng)后擴(kuò)大范圍，每天活動(dòng)2次，每次20 min，術(shù)后夜間使用外固定支架將患者肘部交替固定，保持最大屈曲位，堅(jiān)持2個(gè)月，術(shù)后堅(jiān)持常規(guī)用藥[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肘關(guān)節(jié)功能 采用Mayo評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，包括：（1）疼痛：無(wú)疼痛（45分）；輕度疼痛：偶爾疼痛（30分）；中度疼痛：偶爾疼痛，需服用止痛藥，活動(dòng)受限（15分）；重度：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力（0分）。（2）運(yùn)動(dòng)功能：運(yùn)動(dòng)弧>100°（20分）；運(yùn)動(dòng)弧在50°～100°（15分）；運(yùn)動(dòng)弧<50°（5分）。（3）穩(wěn)定程度：穩(wěn)定：無(wú)明顯內(nèi)外翻不穩(wěn)（10分）；中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)<10°（5分）；明顯不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)>10°（0分）。（4）日?；顒?dòng)：梳頭（5分）；吃飯（5分）；個(gè)人衛(wèi)生（5分）；穿衣（5分）；穿鞋（5分）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀：≥90分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分[13]。

1.3.2 生活質(zhì)量 術(shù)后提供為期3年的隨訪，每月隨訪1次，于末次隨訪時(shí)發(fā)放評(píng)分表，由患者本人填寫(xiě)，護(hù)士當(dāng)場(chǎng)回收后計(jì)分。采用諾丁漢健康量表（nottingham health profile，NHP）評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括精力、睡眠質(zhì)量、社會(huì)融入度、活動(dòng)度，滿分為100分，90～100分為優(yōu)秀；80～89分為質(zhì)量高；<80分為一般[14]。

1.3.3 療效滿意度 術(shù)后半年采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表評(píng)估患者對(duì)術(shù)后療效滿意情況，指標(biāo)包括非常滿意（91～100分）、一般（81～90分）、不滿意（<81分），滿意度=（非常滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)前、術(shù)后Mayo評(píng)分比較

術(shù)前患者活動(dòng)能力、穩(wěn)定性、肘關(guān)節(jié)疼痛等評(píng)分均低于術(shù)后（P<0.05）；術(shù)前外旋活動(dòng)、內(nèi)旋活動(dòng)范圍值與術(shù)后結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2不良反應(yīng)及臨床療效

60例患者術(shù)后均未發(fā)生不良反應(yīng)，治療效果：優(yōu)秀33例（55.00%）、良17例（28.33%）、中10例（16.67%），優(yōu)良率為50例（83.33%）。

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前患者精力、睡眠質(zhì)量、社會(huì)融入度、活動(dòng)度等生活質(zhì)量評(píng)分均低于術(shù)后（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 患者對(duì)手術(shù)效果滿意度

60例肘關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)后半年返院復(fù)查時(shí)調(diào)查其對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意度：非常滿意49例（81.67%）、一般8例（13.33%）、不滿意3例（5.00%），滿意度為95.00%（57例）。

3 討論

肘關(guān)節(jié)僵硬情況多由于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后異位骨化導(dǎo)致，臨床治療方式以手術(shù)及非手術(shù)手段為主，部分患者可能因自身需求及職業(yè)因素接受手術(shù)治療[15]。本次研究對(duì)象均接受肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療，患者此次術(shù)前均接受其他治療，但療效不佳。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)適應(yīng)癥包括肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后伸屈度<30°～130°，部分患者伴隨關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療半年以上未發(fā)生明顯好轉(zhuǎn)者，可考慮接受肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療。但需注意的是，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)雖對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬情況具有一定療效，但手術(shù)可能對(duì)部分患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定度造成影響[16]。

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)應(yīng)待患者異位骨化成形并穩(wěn)定后實(shí)施，且術(shù)中入路可根據(jù)患者僵硬處病理學(xué)定位、神經(jīng)血管并發(fā)癥、手術(shù)切口等具體決定，主要包括前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、內(nèi)外聯(lián)合入路等[17-18]。

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)原則為通過(guò)暴露關(guān)節(jié)、徹底清除病理結(jié)構(gòu)，維持肘關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性，較大程度上恢復(fù)患肢血管神經(jīng)功能，臨床應(yīng)用過(guò)程中需遵循3個(gè)原則，包括：（1）術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)尺神經(jīng)障礙情況、預(yù)計(jì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲范圍可能增加時(shí)，術(shù)中應(yīng)完成尺神經(jīng)松解移位[19]。（2）術(shù)中松解范圍應(yīng)擴(kuò)大至所有攣縮的軟組織，在骨膜下剝離松解攣縮的肱三頭肌等，將肌纖維重建為新的長(zhǎng)度，保持正常張力[20-21]。為了有效減輕肘部關(guān)節(jié)處骨性撞擊與肥大表現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)視情況切除冠狀突、鷹嘴窩、骨贅處等，同時(shí)關(guān)節(jié)周?chē)鸟：劢M織及軟骨游離體均應(yīng)清除。何大煒等[11]學(xué)者選擇42例重度肘關(guān)節(jié)僵硬患者，行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，并聯(lián)合StrykerDJDⅡ鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄖ委?，分別采用內(nèi)外聯(lián)合入路及后正中入路治療。結(jié)果提示42例患者肘關(guān)節(jié)屈伸ROM得到較好改善、旋轉(zhuǎn)ROM及MEPS評(píng)分均與術(shù)前存在較大差異，治療效果顯示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.5%。與本次研究結(jié)果[60例患者治療優(yōu)良率為83.33%（50例）]有共同之處。

本研究結(jié)果提示治療后患者生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)價(jià)較好，分析原因可能與手術(shù)后護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，早期提供肢體康復(fù)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為患者提供健康指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病知識(shí)掌握度及治療配合度；通過(guò)正確評(píng)估疼痛，針對(duì)性給予鎮(zhèn)痛措施，可有效緩解患者疼痛感， 提高睡眠質(zhì)量。同時(shí)聯(lián)合家屬為患者提供心理安撫，告知家屬護(hù)理注意事項(xiàng)，每日固定時(shí)間陪伴患者進(jìn)行活動(dòng)，改善治療積極性，有效提高生活質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果表明60例肘關(guān)節(jié)僵硬患者主訴對(duì)手術(shù)療效滿意度為95.00%（57例），分析結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員為手術(shù)后患者提供出院隨訪護(hù)理，通過(guò)定期電話隨訪與患者保持交流，告知肢體功能鍛注意事項(xiàng)，提高治療信心，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)康復(fù)，提高滿意度有關(guān)。

綜上所述，針對(duì)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后異位骨化導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬疾病患者提供內(nèi)外側(cè)肌群-韌帶復(fù)合體徹底剝離松解術(shù)治療，術(shù)后療效較好，且治療后患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、穩(wěn)定性、肘關(guān)節(jié)疼痛、生活質(zhì)量等均得到較好改善，且能夠提高滿意度。

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（收稿日期：2017-08-10）endprint