華法林寬松抗凝方案在農(nóng)村地區(qū)75歲以上老年房顫患者的應(yīng)用

孫香榮 劉 宇

(陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300)

華法林寬松抗凝方案在農(nóng)村地區(qū)75歲以上老年房顫患者的應(yīng)用

孫香榮 劉 宇

(陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300)

目的 前瞻性分析75歲以上高齡心房顫動患者應(yīng)用華法林的安全性及療效。方法 隨機納入接受華法林抗凝治療的心房顫動患者50例，按照統(tǒng)一的給藥方案應(yīng)用華法林及監(jiān)測血凝，把國際標準化比值控制在1.5～2.5之間。并同期納入150例未接受抗凝治療的房顫患者作為對照， 隨訪2年，觀察華法林的安全性和療效。并計算經(jīng)濟成本。結(jié)果 200例患者中發(fā)生腦卒中為56例，以是否發(fā)生腦卒中為分組，其腦卒中病史、高血壓、抗栓治療方案差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以是否應(yīng)用華法林抗凝為分組，腦卒中發(fā)病有差異(P<0.05)，出血事件差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其經(jīng)濟成本遠低于新型抗凝藥。結(jié)論 高齡患者應(yīng)用華法林抗凝，采用寬松抗凝方案可降低腦卒中的發(fā)生，不增加出血風險。且經(jīng)濟負擔低，易于執(zhí)行。

高齡患者；房顫；抗凝；華法林

心房顫動患病率隨年齡增加而增高，房顫增加了腦卒中的發(fā)生風險[1]。房顫患者抗凝治療可降低該風險，但增加了出血風險[2]，老年患者出血和缺血風險共存，這一矛盾更加突出，限制了抗凝藥的應(yīng)用，多數(shù)患者及醫(yī)生擔心出血的發(fā)生而不用抗凝劑。而是選用抗血小板藥物或不用抗栓藥物。新的抗凝藥物出現(xiàn)部分緩解了這一矛盾[3]，但因價格因素影響了臨床應(yīng)用，在農(nóng)村地區(qū)更為明顯。近年來我院采用寬松的抗凝方案，在老年房顫患者中應(yīng)用華法林抗凝，并評估了其安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1臨床資料

在我院確診的房顫患者，自2013年采用寬松抗凝方案給予華法林抗凝，隨機選取100名作為研究對象，并同期選取100例未采用華法林抗凝的房顫患者作為對照。納入標準：①年齡≥75歲；②非瓣膜性房顫。排除標準：①惡性腫瘤患者；②終末期患者，預(yù)期壽命小于2年；③不能隨訪患者。年齡75～99歲，其中男106例，女94例，高血壓患者129例，冠心病患者98例，糖尿病患者45例，有腦卒中病史患者46例。

1.2方法

所有患者收集基本資料。采用CHA2DS2-VASc進行血栓栓塞危險度評分[4]，采用HAS-BLED進行出血危險度評分[4]。以后每年評估一次，出現(xiàn)臨床事件時隨時進行評估。華法林用國產(chǎn)，2.5 mg/片，起始劑量2.5 mg，每天一次,睡前服，起始3 d同時應(yīng)用低分子而肝素。每3 d監(jiān)測血凝1次，國際標準化比值控制在1.5～2.5之間，穩(wěn)定后逐漸延長監(jiān)測時間，最長每月監(jiān)測PT一次。隨訪2年，觀察房顫后腦卒中發(fā)生情況、出血事件、抗凝方案執(zhí)行情況和治療成本。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1200例患者隨訪2年，共有56例患者出現(xiàn)新發(fā)腦卒中，死亡3例，均為非抗凝組患者。以是否發(fā)生腦卒中分組，進行腦卒中影響因素的比較，結(jié)果示即往腦卒中病史、房顫病程和抗栓方案差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 腦卒中組與無腦卒中組影響因素比較

2.2多因素回歸分析

結(jié)果顯示，房顫時程、高血壓、冠心病、糖尿病、卒中病史為房顫后卒中的獨立危險因素，抗凝治療為保護因素。

2.3兩組患者抗凝方案的比較

腦卒中組抗凝治療1例，未采用抗凝治療的54例，組間比較，兩組抗凝治療應(yīng)用比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.05，P=0.000)。無腦卒中組抗凝治療比例高。見表1。

2.4不同治療方案間比較

顯示華法林抗凝治療組與非抗凝組比較，兩組在年齡、基礎(chǔ)病及血栓風險評分上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；華法林組腦卒中患者低于非抗凝組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

2.5華法林對出血的影響

兩組患者納入時HAS-BLED評分示出血風險無差異。隨訪2年，其中共15例出現(xiàn)藥物相關(guān)性出血，無嚴重出血，無中度出血，均為輕度出血，暫停藥物治療，控制危險因素后出血停止。出血事件包括皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿、消化道出血。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.6在同期患者中有采用利伐沙班抗凝治療者共5例，與其進行治療成本的比較，利伐沙班采用拜耳公司生產(chǎn)的拜瑞妥，10 mg，一天一片，每天成本75元左右，采用化法林抗凝患者，用藥費用加監(jiān)測PT的費用，每天平均1元左右。應(yīng)用華法林抗凝成本明顯低于利伐沙班組。因受經(jīng)濟條件的限制，應(yīng)用利伐沙班降低了用藥依從性，只有2例患者堅持應(yīng)用，余3例患者均改為華法林抗凝。

表2 不同治療方案組間的比較

表3 不同治療方案組間出血事件的比較

3 討 論

現(xiàn)在房顫患者抗凝治療的地位非常明確，可明顯減少患者缺血性腦卒中的發(fā)生[5]。在新型口服抗凝劑出現(xiàn)前華法林是最常用的抗凝藥物，但增加出血的風險[6]，長期規(guī)律的血凝監(jiān)測可增加安全性，降低出血風險，但增加了患者經(jīng)濟負擔，降低了患者的依從性。新型口服抗凝劑的出現(xiàn)對這一現(xiàn)狀有所緩解，新型口服抗凝劑有取代華法林的趨勢，但在農(nóng)村地區(qū)我們觀察到的現(xiàn)狀并非如此，因昂貴的價格新型口服抗凝劑在農(nóng)村地區(qū)很難推廣。而且針對老年患者我院采用了寬松的抗凝標準，使患者出血風險明顯降低，且能有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

房顫是老年人最常見的心律失常，是老年人的常見病，近年來隨著我國人均壽命的增加及房顫危險因素的增多，房顫患者近來1年患病率增加了20倍，房顫卒中增加了13倍[1]。與51～60歲的人群相比，71～80歲患病率增加了5倍，80歲以上高齡老年人增高了6倍。老年房顫患者血栓及出血風險均增高[2]。缺血性腦卒中是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫患者致殘的主要原因。預(yù)防腦卒中是老年房顫患者治療的主要目標之一。目前采用的主要治療措施是維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥。單純的阿斯匹林抗血小板治療對腦卒中無預(yù)防作用，且并不降低患者出血風險[7]，因此，在本研究中把單純抗血小板治療和未用抗體血小板及抗凝治療都歸為非抗凝治療組，未再作進一步的分析。目前在我國應(yīng)用的新型號口服抗凝藥為達比加群和利伐沙班。

在本研究中應(yīng)用抗凝治療的標準也是遵循指南，男性CHA2DS2-VASc≥1分，女性CHA2DS2-VASc≥2分。采用的抗凝藥物為華法林。應(yīng)用HAS-BLED評分評估出血風險，總計9分，>3分為高出血風險。針對高出血風險患者對可干預(yù)的和可能被干預(yù)的出血危險因素進行干預(yù)。然后給予抗凝治療，并及時評估和觀察出血風險。如出血風險不能改善或出現(xiàn)新的出血風險均加強監(jiān)測，觀察臨床出血的表現(xiàn)，以及時發(fā)現(xiàn)及時處理。寬松抗凝方案是采用華法林抗凝，維持INR1.5～2.5之間，均采用國產(chǎn)華法林，每片2.5 mg，起始劑量一天一片，用藥后第0、3、6、9天測INR，調(diào)整華法林劑量，使INR在1.5～2.5之間，連續(xù)2次達標后可每周測一次，穩(wěn)定2周后半月測一次，穩(wěn)定2月后一月測一次，以后每月一次。如出現(xiàn)INR波動測減少測量間隔時間，尋找可能危險因素。通過是否發(fā)生腦卒中可觀察到高血壓、腦卒中病史及是否采用抗凝治療是腦卒中的影響因素，這也與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[8]，因為兩組間患者年齡無差異，所以未觀察到年齡對腦卒中的影響。

本研究中抗凝治療與非抗凝患者進行比較，兩組患者在年齡，基礎(chǔ)疾病及血栓風險評分方面均無差異。隨訪2年后，患抗凝治療組只有2例患者出現(xiàn)缺血性腦卒中，年發(fā)病率為2%。與其他研究結(jié)果一致，降低了房顫患者的腦卒中事件。未抗凝組隨訪2年，有54例患者發(fā)生腦卒中，年發(fā)病率為27%。可見保持INR在家。1.5～2.5之間可以達到有效抗凝，預(yù)防腦卒中發(fā)作的目的。

高齡患者因擔心嚴重出血采用抗凝方案的患者較少。INR值與臨床出血事件相關(guān)，國外的研究顯示INR大于3是出血的獨立危險因素，降低INR目標可以降低出血風險[9]。本研究結(jié)果示200例患者隨訪2年有15例患者出現(xiàn)出血事件，年發(fā)生率為6.5%，無嚴重出血。給予停藥、調(diào)整用量及處理出血危險因素后出血停止。寬松治療方案出血患者為4例，與非抗凝組相比差異無統(tǒng)計學意義?？梢姳３諭NR在1.5～2.5之間是安全的。在《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議》中認為，>75歲的老年房顫患者、肝腎功能減退等是華法林抗凝出血的獨立危險因素，高齡患者平衡血栓及出血風險后INR可維持在有效值的低限，推薦INR1.6～2.5之間[10]。有的研究把INR控制在1.5～2.0之間，但是在臨床中我們觀察到把INR控制在這么小的范圍內(nèi)明顯增加了控制的難度，增加了監(jiān)測PT的次數(shù)，從而降低依從性。最終降低了總的治療范圍時間(TTR)。

與新型口服抗凝劑比較，采用華法林費用明顯降低，這也是在農(nóng)村地區(qū)保證能持續(xù)治療的有利條件，在進行抗凝劑的推薦時，我們同時推薦華法林和新型口服抗凝藥，介紹其利弊，絕大多數(shù)更不能接受新型口服抗凝劑，其主要原因就是費用不能接受。監(jiān)測PT雖然帶來不便但與高額的費用相比，更容易接受。

總之，應(yīng)用寬松的抗凝方案，能保證有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生，且不增加出血事件，費用低，在農(nóng)村地區(qū)更容易推廣。

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The application of warfarin loose anticoagulation regimen in elderly patients over 75 years with atrial fibrillation live in rural area

SUNXiang-rongLIUYu

(Yanggu County People's Hospital,Yanggu 252300,China)

Objective:To prospectively analyze the safety and efficacy of warfarin in patients with atrial fibrillation over the age of 75 years. Method：50 patients with atrial fibrillation who

warfarin anticoagulation were randomly enrolled, taked warfarin and monitoring of blood coagulation according to a unified dosing regimen. The international normalized ratio (INR)is controlled between 1.5～2.5，in the meantime,150 patients with atrial fibrillation who did not receive anticoagulation were included as controls. After 2 years of follow-up, the safety and efficacy of warfarin were observed, and the economic cost was calculated. Results：There were 56 cases of stroke in 200 patients.The difference in stroke history, hypertension and antithrombotic therapy was statistically significant (P< 0.05). There were differences in the incidence of stroke with regard to the use of warfarin anticoagulation (P< 0.05). The difference in bleeding events was not statistically significant (P> 0.05). Its economic cost is far lower than that of new anticoagulants. Conclusion：Elderly patients with warfarin anticoagulation, the use of loose anticoagulant regimen can reduce the incidence of stroke, without increasing the risk of bleeding. And the economic burden is low, easy to implement.

elderly patients; atrial fibrillation; anticoagulation; warfarin

孫香榮(1970—)，女，山東茌平人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床內(nèi)科工作。

劉宇(1970—)，男，碩士研究生，副主任醫(yī)師。

R541

A

1004-7115(2017)12-1393-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.023

2017-09-28)