64排螺旋CT血管造影對腦動靜脈畸形的診斷價值

王 兵 楊景明 李 云

(張家口宣化區(qū)醫(yī)院放射科,河北 張家口 075100)

64排螺旋CT血管造影對腦動靜脈畸形的診斷價值

王 兵 楊景明 李 云

(張家口宣化區(qū)醫(yī)院放射科,河北 張家口 075100)

目的 探討64排螺旋CT血管造影(CTA)在腦動靜脈畸形(AVM)診斷中的價值。方法 回顧15例經(jīng)手術或DSA證實的AVM患者，術前15例患者均行64排螺旋CT血管造影。均采用GE64排 Light speed VCT獲得原始圖像，然后在工作站中進行多層面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)、薄層塊最大密度投影(thin-slab maximum intensity projectjon, TSMIP)。結(jié)果 15例AVM患者的CTA斷面和重建圖像均顯示大小不等的畸形血管團。13例發(fā)現(xiàn)供血動脈(86.7%)，2例未見顯示，15例均見明確的引流靜脈或擴大的靜脈竇(100%)，單支動脈供血11例，其中大腦前動脈2例，大腦中動脈5例，大腦后動脈3例，后交通動脈1例，多支動脈供血2例。引流靜脈匯入上矢狀竇6例，直竇、乙狀竇分別3例，上矢狀竇和乙狀竇1例，竇匯1例，上矢狀竇、橫竇和巖上竇1例。其中1例合并動脈瘤。結(jié)論 64排螺旋CTA在腦動靜脈畸形(AVM)診斷中有十分重要的價值，為臨床治療方案的制定及術后隨訪提供依據(jù)，可作為腦動靜脈畸形(AVM)的術前主要檢查方法。

腦動靜脈畸形；X線計算機體層攝影術；血管造影

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)是腦血管畸形中最常見的一種有癥狀的畸形，好發(fā)于20～40歲青壯年。64排螺旋CT血管造影(CTA)對顯示AVM的增粗的供血動脈、畸形血管團、擴張的引流靜脈及與鄰近組織結(jié)構的關系具有獨特的優(yōu)勢，對腦動靜脈畸形(AVM)的診斷有十分重要價值。篩選我院15例經(jīng)DSA證實的腦動靜脈畸形(AVM)患者的CTA影像資料進行分析，探討64排螺旋CT血管造影在腦動靜脈畸形(AVM)診斷中的價值，為臨床制定治療方案及術后隨訪提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1臨床資料

篩選2012年9月—2016年12月經(jīng)我院64排螺旋CT血管造影診斷為AVM 患者15例，且均經(jīng)手術或DSA證實。男9例，女6例，年齡17～48歲，平均28.7歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、意識不清或肢體無力11例(73%)，抽搐3例，間斷性頭痛1例。

1.2檢查方法

15例患者全部采用GE Light Speed VCT型64排螺旋CT機進行掃描。首先進行常規(guī)的頭顱CT平掃(以樞椎下緣為基線),層厚5 mm。然后采用高壓注射器(MEDRAD雙筒)經(jīng)右側(cè)肘靜脈單相團注入50～70 ml非離子型碘對比劑(碘海醇)，掃描延遲時間由Smart Prep隨機軟件確定，選取一側(cè)頸內(nèi)動脈主干作為觸發(fā)掃描監(jiān)控血管,閾值設為120 HU，達到閾值后立即手動觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流240 mA、準直32×0.625 mm、檢查野250 mm、矩陣512×512、螺距0.969∶1，球管旋轉(zhuǎn)1圈0.4 s，有效層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm。

1.3圖像后處理

將采集到的容積數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸dvantage Workstation 4.2工作站，每例患者都進行了軸位、冠狀及矢狀位多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等處理。

2 結(jié) 果

2.1畸形血管團的顯示

所選15例患者經(jīng)增強掃描后，畸形血管團均清晰可見，其部位位于頂葉5例(33%)，顳葉、腦室區(qū)分別2例，枕葉1例，額葉、小腦半球分別1例，病變累及2個以上腦葉3例。平掃為等密度、稍高或混雜密度不規(guī)則腫塊；增強掃描畸形的血管團形態(tài)多樣，可呈不規(guī)則點狀、條狀、團塊狀及結(jié)節(jié)狀。三種重建方法均可顯示病變的部位、大小和形態(tài),其中VR、MIP顯示畸形血管團的形態(tài)及其與周圍結(jié)構的關系較為理想,并且VR能從任意角度對病灶進行觀察,立體顯示病灶。

2.2供血動脈和引流靜脈的顯示

64排螺旋CTA對供血動脈和引流靜脈的顯示：13例供血動脈顯示清晰，多支動脈供血占2例，以大腦前動脈與大腦中動脈聯(lián)合供血為主；單支動脈供血者占11例，其中大腦中動脈供血5例，大腦前動脈供血2例，大腦后動脈供血3例，后交通動脈供血1例；2例供血動脈未顯示，其中1例經(jīng)DSA證實供血動脈為脈絡膜后動脈。引流靜脈全部顯示，引流靜脈匯入上矢狀竇6例，直竇3例，乙狀竇3例，竇匯1例,上矢狀竇、橫竇和巖上竇1例,上矢狀竇和乙狀竇1例。1例伴有動脈瘤。MIP對顯示供血動脈的走形、形態(tài)及引流靜脈匯入靜脈竇的部位較為理想；VR可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察病變的立體形態(tài)；可顯示供血動脈和引流靜脈與周圍結(jié)構的空間毗鄰關系，可去除骨骼重疊影響而清晰顯示病變；MPR能在矢狀、冠狀及任意斜面上顯示病變及其與鄰近結(jié)構的關系，在顯示供血動脈和引流靜脈上不如MIP、VR直觀。

患者，男性，左側(cè)小腦半球AVM并出血，圖1為平掃，左側(cè)小腦半球可見高密度影及鈣化灶；圖2～3分別為TSMIP橫斷、矢狀位圖像,清楚顯示了畸形血管團，但供血動脈及引流靜脈顯示不佳；圖4為VR象，不僅形象的顯示了畸形血管團，供血動脈及引流靜脈也清晰可見。

患者，男性，左側(cè)腦室旁AVM并腦室內(nèi)出血，圖5為增強，左側(cè)腦室旁可見迂曲的血管團；圖6～7分別為TSMIP橫斷、矢狀位圖像,清楚顯示了畸形血管團、供血動脈及引流靜脈；圖8為VR象，更形象的顯示了畸形血管團、供血動脈及引流靜脈。

3 討 論

3.1腦動靜脈畸形(AVM)的臨床特點

腦動靜脈畸形(AVM)屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管先天發(fā)育異常，是由異常動脈和靜脈之間通過1個或多個瘺口直接相連而成，動靜脈之間多無毛細血管床。原始動、靜脈并行且緊相鄰，二者間僅被兩層內(nèi)皮細胞隔開，如二者之間發(fā)育異常，則動、靜脈直接相通，而不經(jīng)過毛細血管網(wǎng)，形成AVM。其結(jié)局為處于靜止狀態(tài)、繼續(xù)生長、破裂出血或自然消失。腦動靜脈畸形(AVM)分為腦實質(zhì)或軟腦膜的動靜脈畸形及硬腦膜的動靜脈畸形(或)硬腦膜動靜脈瘺。有報道將AVM分為5型[1]：Ⅰ型為復合型，由多條供血動脈和引流靜脈組成畸形血管團；Ⅱ型為單一型，由一支供血動脈和一支引流靜脈組成單一病變，通常病變較??；Ⅲ型為直線型，是直接的動靜脈短路，多見于嬰幼兒，常伴大腦大靜脈瘤；Ⅳ型為結(jié)合型，頸內(nèi)、外動脈同時參與供血；Ⅴ型為硬膜竇型，為頸外動脈供血的硬膜竇AVM。本組Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，1例未見供血動脈，結(jié)合病灶較小，多考慮為Ⅱ型。10%～58%的AVM患者有典型的動脈瘤改變，其可能出現(xiàn)在AVM的邊緣、供血動脈的近端或遠端、或者位于畸形血管團內(nèi)部，內(nèi)部動脈瘤的破裂危險要高于其他部位[2]。本組1例伴有動脈瘤，位于供血動脈的近端。約有50%的動靜脈畸形患者的癥狀由出血引起，其中30%為蛛網(wǎng)膜下腔出血，23%為腦實質(zhì)出血，16%為腦室內(nèi)出血，除了抽搐(25%)，其他癥狀相對少見[3]。本組患者腦出血11例(73.3%)，抽搐3例(33.3%)，考慮為本組收集病例較少的緣故。

3.2腦動靜脈畸形(AVM)的診斷方法及CTA的診斷優(yōu)勢

腦動靜脈畸形(AVM)患者就診最常見的原因是顱內(nèi)出血，而顯示顱內(nèi)畸形的血管團、供血動脈及引流靜脈是確診腦動靜脈畸形(AVM)的關鍵。目前臨床上常用的檢查方法有磁共振腦血管成像(MRA)、數(shù)字剪影血管造影(DSA)和多層螺旋CT血管成像(CTA)。MRA能清楚顯示腦動靜脈畸形(AVM)的畸形血管團、增粗的供血動脈、擴張的引流靜脈及其與周圍組織結(jié)構的毗鄰關系。但其檢查時間較長，部分患者會產(chǎn)生幽閉恐懼癥，體內(nèi)植入金屬體的患者禁忌，不利于AVM夾閉或金屬材料栓塞術后患者的復查及評估。數(shù)字剪影血管造影(DSA)是診斷腦動靜脈畸形(AVM)的“金標準”，其空間分辨率高，分次、分支選擇性血管造影有利于AVM顯示AVM的供血動脈和確定來源。但DSA有一定創(chuàng)傷性，如術者經(jīng)驗不足，導管選擇不當或操作時間過長，可誘發(fā)腦血管痙攣、腦出血等并發(fā)癥，并且對深部或者復雜畸形血管團的AVM造影和栓塞治療風險較大。隨著多層螺旋CT成像技術的飛速發(fā)展，目前CTA已經(jīng)廣泛應用于血管性病變的診斷中，具有方便、快捷、安全、準確的優(yōu)點，且無MRA和DSA檢查禁忌，尤其適用于AVM合并腦出血的急重癥患者。目前有學者認為MSCTA可以作為腦動靜脈畸形(AVM)檢查的首選方式[4]。

64排螺旋CT對腦動靜脈畸形(AVM)的診斷中，其多種后處理技術起著非常重要的作用，目前常用的有MPR、MIP、VR等。MPR可在多個平面上顯示病變，發(fā)現(xiàn)其他成像方法不能顯示的病變，同時能觀察畸形血管團內(nèi)部有無出血、鈣化、強化情況及病變與周圍組織復雜的解剖關系，對病灶進行準確定位提供依據(jù)。MIP和VR能顯示異常血管的全貌，可從多方向觀察供血動脈和引流靜脈的走形。MIP技術對于明確供血動脈、引流靜脈的走形及畸形血管團的形態(tài)幫助很大，對治療方案的制定十分有利，但失去了不同結(jié)構前后的位置信息。VR可以從任意同角度立體顯示病變與周圍結(jié)構的毗鄰關系，能夠清楚顯示畸形血管團的大小、位置以及供血動脈、引流靜脈以及異常交通的血管的走行，結(jié)合任意角度旋轉(zhuǎn)，增強了VR圖像的立體感，尤其適合顯示重疊的血管以及血管與鄰近結(jié)構的三維關系；同時可以模擬顱骨開瓣術，精確設計和確定手術入路，減少外科手術的盲目性。VR及MIP技術對AVM的評價起著很重要的作用，能顯示目標組織的整體情況及局部細節(jié)，最大限度的去除與病變無關因素，為臨床手術方案的制定提供詳盡的資料。

腦動靜脈畸形(AVM)手術順序應先阻斷供血動脈，再切除畸形血管團，最后處理引流靜脈。但動靜脈直接分流病例，術中動靜脈顏色接近，以及畸形血管構造錯綜復雜，術中不易識別，因此術前明確供血動脈、引流靜脈及其與畸形血管團的空間關系對于手術切除病灶具有重要意義[5]。雖然64排螺旋CT擁有多種后處理技術，但仍存在不足之處，本組15例AVM均進行MPR、MIP、VR處理，畸形血管團及引流靜脈均得以顯示；2例未顯示供血動脈，其中1例血管團位于第四腦室，另1例血管團位于側(cè)腦室，考慮①供血動脈細小或痙攣；②畸形血管團較小導致供血動脈顯影不佳。另外掃描延遲時間的確定也直接關系到AVM成像質(zhì)量，從而影響診斷的準確性，本組患者均采用MEDRAD雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈單相團注， 延遲時間由Smart Prep軟件確定，選取一側(cè)頸內(nèi)動脈主干作為監(jiān)控血管，觸發(fā)閾值設為120HU，到達閾值后手動觸發(fā)掃描，使血管得到最佳強化。由于患者的血流速度不同，需要操作者不斷總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)實際情況選擇合適的延遲時間，從而取得最佳成像效果。

總之，64排螺旋CT血管造影(CTA)是一種相對無創(chuàng)、安全、可靠的檢查方法，配有多種后處理技術，在評價腦動靜脈畸形(AVM)的畸形血管團、供血動脈、引流靜脈及病變與周圍結(jié)構的毗鄰關系有十分重要的價值，對懷疑腦動靜脈畸形(AVM)的患者可作為首選檢查。

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Value of 64-slice spiral CT angiography in diagnosing cerebral arteriovenous malformations

WANGBingYANGJing-mingLIYun

(Dept. Radiological, Xuanhua District Hospital Zhangjiakou，Zhangjiakou 075000,China)

Objective: To explore the value of 64-slice spiral CT angiography in diagnosis of cerebral arteriovenous malformations(AVM). Methods： Fifteen cases suspected cerebral AVM

CT scan and digital subtraction angiography(DSA) or operation, and the results were compared retrospectively. Source images were got by GE light speed VCT scanner and were performed to reconstruct by MPR,VR,TSMIP. Results：Fifteen cases all demonstrated malformed vessel nests and draining veins(100%), but the feeding arteries of two cases were missed(86.7%).Eleven cases had single feeding artery and two cases had multifeeding arteries. The feeding artery originated from the middle cerebral artery in five cases, the posterior cerebral artery in three cases, the anterior cerebral artery in two cases, the posterior communicating artery in one case. The draining veins entered the superior sagittal sinus in six cases, the straight sinus in three cases, the sigmoid sinus in three cases, the superior sagittal sinus and sigmoid sinus in one case, the confluence in one case, the superior sagittal sinus 、transverse sinus and superior petrous sinus in one case. One case had aneurysms. Conclusion: 64-slice spiral CTA is playing an important role in the diagnosis of cerebral AVM and is also useful for therapeutic planning and postoperative follow-up. CTA is the main tool in the preoperational diagnosis of AVM.

cerebral arteriovenous malformations; X-ray computed tomography; angiography

王兵(1975—)，男 ，河北張北人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床CT診斷工作。

R445.3

A

1004-7115(2017)12-1390-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.022

2017-09-21)