右美托咪定對老年全麻術(shù)后患者認(rèn)知功能影響及機(jī)制分析

呂緒童

(陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300)

右美托咪定對老年全麻術(shù)后患者認(rèn)知功能影響及機(jī)制分析

呂緒童

(陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300)

目的 探討右美托咪定對老年全麻患者認(rèn)知功能影響及機(jī)制分析。 方法 納入2016年04月至2017年04月全麻狀態(tài)下手術(shù)的老年患者100例。隨機(jī)分為右美托咪定組(50例)與對照組(50例)。右美托咪定組在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上給予右美托咪定，對照組患者同期給予等劑量生理鹽水泵入。觀察兩組患者收縮壓、舒張壓、心率變化，并檢測血清氧化應(yīng)激指標(biāo)。分別與術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后第5 d采用簡易智力狀態(tài)量表(MMES)評定患者認(rèn)知功能。 結(jié)果 兩組患者術(shù)前收縮壓、舒張壓、心率、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)中和術(shù)后對照組血壓、心率波動較大，與研究組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)指標(biāo)術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組患者術(shù)后MMES評分下降不明顯，與對照組同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定對于術(shù)后患者認(rèn)知功能具有保護(hù)作用。其機(jī)制可能與降低老年高齡泌尿系全麻手術(shù)患者圍手術(shù)期血清氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)水平，保持圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定有關(guān)。

右美托咪啶；全麻；老年；認(rèn)知功能；

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指各種大手術(shù)后，特別是全身麻醉后患者出現(xiàn)譫妄、注意力不集中、記憶力減退、語言理解能力受損的一種暫時性精神異常綜合征。隨著患者年齡的增高，POCD發(fā)生率也逐漸增加[1]。POCD發(fā)生可導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)延遲、住院天數(shù)和醫(yī)療費用增加等。POCD發(fā)生與多種因素有關(guān)[2]。術(shù)中麻醉藥物使用是其中一影響因素。有研究[3]顯示右美托咪定具有減輕術(shù)中交感神經(jīng)興奮，減少炎性應(yīng)激反應(yīng)及保護(hù)腦細(xì)胞功能作用。通過其作用機(jī)制，可以假設(shè)應(yīng)用右美托咪定可減少POCD的發(fā)生。為證明這一假設(shè)，我們設(shè)計了本研究，觀察右美托咪定對老年全麻術(shù)患者認(rèn)知功能的影響并分析其可能的作用機(jī)制。

1 資料和方法

1.1研究對象

選擇2016年04月至2017年04月全麻狀態(tài)下行手術(shù)治療的老年患者100例。男77例，女23例，年齡60～85歲，平均年齡(72.6±4.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 患者年齡>60歲；② 擇期行全麻手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在睡眠障礙，長期服用鎮(zhèn)靜類藥物史；②嚴(yán)重臟器功能不全如肝硬化、心腦血管疾病者；③有精神異常病史；④手術(shù)過程中存在嚴(yán)重不良事件發(fā)生，如惡性心律失常、心臟驟停；⑤竇性心動過緩。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者及家屬的知情同意。所有患者隨機(jī)分為右美托咪定組(50例)與對照組(50例)，兩組患者年齡、性別、血壓、血脂、血糖、接受教育程度、基礎(chǔ)病史等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)見表1。

1.2研究方法

1.2.1麻醉方法 入組患者均給予全身麻醉，右美托咪定組麻醉誘導(dǎo)前15 min給予首劑負(fù)荷量(0.5 μg·kg-1)靜脈泵入，然后靜脈持續(xù)泵入(0.5～0.6 μg·kg-1·h-1)維持，術(shù)中維持麻醉深度Nareotrend指數(shù)分級D1～E1及NI(Nareotrend Index,NI)目標(biāo)值在45～55之間。手術(shù)結(jié)束前30 min改右美托咪定靜脈持續(xù)泵入(0.2～0.3 μg·kg-1·h-1)，維持患者鎮(zhèn)靜深度Ramsay分級2～3級，對照組患者同期給予等劑量生理鹽水泵入。

1.2.2觀察指標(biāo) 所有患者觀察選擇以下4個監(jiān)測點：手術(shù)前(T0)及術(shù)中(T1)、手術(shù)結(jié)束后1 h(T2)、手術(shù)結(jié)束后12 h(T3)；觀察患者患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)變化；取靜脈血檢測血清氧化應(yīng)激指標(biāo)：超氧化物歧化酶(SOD)，丙二醛(MDA)；炎性反應(yīng)指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6水平(IL-6)變化。分別與術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后第5 d采用簡易智力狀態(tài)量表(MMES)觀察兩組患者認(rèn)知功能評分差異。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基線資料比較

手術(shù)前，兩組患者年齡、性別、血脂、糖化血紅蛋白及基礎(chǔ)病史等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)比較

圍手術(shù)期，右美托咪定組患者收縮壓、舒張壓及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)中和術(shù)后對照組血壓、心率波動較大，與研究組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3、表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期收縮壓變化

表3 兩組患者圍手術(shù)期舒張壓變化

表4 兩組患者圍手術(shù)期心率變化(次

2.3兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)SOD、MDA、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后同時間點比較，兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各指標(biāo)手術(shù)前(T0)與術(shù)中(T1)、手術(shù)結(jié)束后1h(T2)、手術(shù)結(jié)束后12 h(T3)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5、表6、表7。

表5 兩組患者血清SOD水平變化

表6 兩組患者血清MDA水平變化

2.4兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后呈先升后降變化趨勢，同時間點比較，兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表7 兩組患者血清CRP水平變化

2.5兩組患者認(rèn)知功能評估

右美托咪定組患者術(shù)后MMES評分下降不明顯，與對照組同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者認(rèn)知功能MMES評分比較

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指各種大手術(shù)后，出現(xiàn)譫妄、注意力不集中、記憶力減退、語言理解能力受損的一種暫時性精神異常綜合征。有研究統(tǒng)計[4]術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率以老年患者居多，可能與老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變，神經(jīng)功能存在不同程度衰退有關(guān)。 術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生機(jī)制涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡[5]。術(shù)中的應(yīng)激及血流動力學(xué)的改變加重神經(jīng)功能損傷是原因之一，不同的麻醉藥物可不同程度地?fù)p傷認(rèn)知功能[6]?？刂颇X血流量及保持腦代謝生理調(diào)節(jié)機(jī)制平衡是防治術(shù)后認(rèn)知功能障礙的措施。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用右美托咪定可降低患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙，其機(jī)制可能與減少血流動力學(xué)波動，減輕患者圍手術(shù)期血清氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)水平有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致術(shù)中機(jī)體炎癥反應(yīng)因子水平升高[7]，炎癥因子可以透過血腦屏障激活腦小膠質(zhì)細(xì)胞，干擾神經(jīng)突觸活動，損傷神經(jīng)元與突出神經(jīng)傳遞功能?；A(chǔ)研究顯示[8]抑制炎性反應(yīng)可改善認(rèn)知功能。手術(shù)中氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)普遍被認(rèn)為是機(jī)體損傷加重的原因之一。血腦屏障的保護(hù)對于POCD的發(fā)生具有防治作用。手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期輸液量過大、輸血以及術(shù)中血壓、心率劇烈波動等多因素均可導(dǎo)致血腦屏障通透性改變，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，對術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有一定影響。老年患者易患高血壓、糖尿病、冠心病等各種基礎(chǔ)疾病，交感神經(jīng)系統(tǒng)銳化、調(diào)節(jié)功能受限，術(shù)中的各種刺激均可導(dǎo)致腦組織術(shù)中氧供及酸堿失衡變化，導(dǎo)致大腦出現(xiàn)不可逆性損傷，加重術(shù)后POCD發(fā)生。

術(shù)后認(rèn)知障礙的診斷方法主要有神經(jīng)心理學(xué)測評。其測評量表主要有簡易精神狀態(tài)量表與洛文斯頓作業(yè)療法。簡易精神狀態(tài)量表是目前國內(nèi)主要應(yīng)用的認(rèn)知功能評價量表，其對于認(rèn)知功能障礙評價準(zhǔn)確性較好。本研究的結(jié)果顯示，右美托咪定組患者術(shù)后MMES評分下降不明顯，而對照組MMES評分有明顯下降，兩組同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明右美托咪定對患者認(rèn)知功能有保護(hù)作用。

目前對于術(shù)后認(rèn)知功能的保護(hù)尚缺乏研究[9]。也有一些研究，但未得到陽性結(jié)果。烏司他丁對于復(fù)雜高難手術(shù)引發(fā)的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)具有一定調(diào)節(jié)作用，對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有一定防治作用，但研究樣本量較小，其對于術(shù)后認(rèn)知功能的改善作用尚待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證實[10]。他汀類藥物被認(rèn)為可能通過穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，對保護(hù)認(rèn)知功能有一定作用。右美托咪定是高度選擇性α2腎上腺受體激動劑，作為新一代鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，具有減輕術(shù)中交感神經(jīng)興奮，減少炎性應(yīng)激反應(yīng)及保護(hù)腦細(xì)胞功能作用。但右美托咪定對于老年手術(shù)患者POCD防治是否有保護(hù)作用，目前尚缺乏研究。

本研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期，右美托咪定組患者平均動脈血壓及心率波動幅度變化較對照組明顯減小，這樣有利于保證腦循環(huán)血液灌注穩(wěn)定作用。右美托咪定組患者術(shù)后MMES評分下降不明顯。研究結(jié)果也證實右美托咪定組患者術(shù)后POCD發(fā)生率明顯下降，術(shù)后MMES評分較對照組下降不明顯。研究結(jié)果表明右美托咪定具有防治老年高齡術(shù)后患者POCD發(fā)生，對于降低POCD發(fā)生率具有積極作用。研究結(jié)果顯示術(shù)中給予右美托咪定復(fù)合麻醉后，與對照組比較，右美托咪定組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，心率、血壓升降變化波動范圍不大，這在一定程度上保證了腦代謝需要。分析右美托咪定保護(hù)作用機(jī)制可能與其對老年全麻手術(shù)患者腦血流量影響小，可以充分保證老年患者圍手術(shù)期腦細(xì)胞代謝需要。

有研究顯示氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)在術(shù)后POCD的發(fā)生具有積極作用，丙二醛與超氧化物歧化酶是機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)主要標(biāo)志物。MDA是膜脂過氧化反應(yīng)過程中最重要的產(chǎn)物之一，血清MDA水升高加劇膜的損傷程度。超氧化物歧化酶在保護(hù)機(jī)體組織細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷打擊中發(fā)揮重要作用，當(dāng)機(jī)體氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)加重，二者水平明顯升高。C反應(yīng)蛋白是機(jī)體常見的非特異性炎性反應(yīng)蛋白，其水平高低與血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性下降關(guān)系密切。在既往研究中顯示當(dāng)在急性缺血性腦血管病及出血性腦血管病中，患者損傷部位周圍腦組織、腦脊液及外周循環(huán)血清中炎性反應(yīng)因子水平顯著升高，腦內(nèi)神經(jīng)元損傷程度與血清中炎性反應(yīng)因子水平高低存在一定相關(guān)性。術(shù)前，兩組患者氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)指標(biāo)無明顯差異，術(shù)后反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)血清MDA、SOD及CRP水平呈先升后降變化趨勢。右美托咪定組較對照組患者血清MDA、SOD及CRP明顯降低，2組患者有明顯差異。本研究結(jié)果表明右美托咪定可通過降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)及下調(diào)血清炎性反應(yīng)水平對POCD發(fā)生起到一定防治作用。

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The effects of dexmedetomidine on the cognitive function of patients in elderly operation with general anesthesia

LVXu-tong

(Yanggu County People's Hospital,Yanggu 252300,China)

Objective:To study the effects of dexmedetomidine on the cognitive function of patients in elderly with general anesthesia.Methods:From April 2016 to April 2017, the 100 cases of elderly patients were randomly divided into dexmedetomidine group(50 cases)and control group(50 cases).All the patients were given general anesthesia, The patients of exmedetomidine group were given at the initial loading dose,the patients coming from control group were given equicalent dose of normal saline infusion in the same period.The systolic blood pressure,diastolic blood pressure, heart rate were observed in the two groups of patients.The levels of blood serum markers of oxidative stress:superoxide dismutase (SOD), malondialdehyde (MDA),and inflammatory reaction index: Serum C reactive protein (CRP)were analyzed in patients of the two group before surgery.The cognitive fucntion of patients in the two groups were evaluated preoperative on the postoperative 24h, postoperative 72h, and on the fifth day after surgery by mini mental state table(MMES)observation and compared with the differences of cognitive scores of patients in the two groups.Results:Before surgery, The baseline data of patients in the two groups as for age, gender, blood pressure, blood lipids, blood glucose and the levels of blood serum markers of oxidative stress were not statistical significance (P>0.05).During operative period and after operation,The heart rate and blood press were different between the two groups (P<0.05).After the operation, the levels of blood serum markers of oxidative stress were significant differences between the two groups at the time point.(P<0.05).The MMES scores of patients in dexmedetomidine group decreased less than the control group significantly, and at the same time point the difference was statistically significant after operation(P<0.05).Conclusions:Dexmedetomidine could reduce serum oxidative stress inflammatory response level,maintain perioperative hemodynamic stability,reduce cognitive impairmentsenile for the patients with urinary surgery under general anesthesia.It has a protective effect on the cognitive function for postoperative patients.

dexmedetomidine; general anesthesia;elderly; cognitive function

呂緒童(1971—)，男，山東陽谷人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉工作。

R614.2

A

1004-7115(2017)12-1373-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.017

2017-10-16)