經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔臭氧注射時誤入蛛網(wǎng)膜下腔2例

劉 娜 吳沛龍 吳大勝Δ

（1吉林省人民醫(yī)院疼痛科，中華疼痛學會長春臨床中心，長春130021；2吉林大學臨床醫(yī)學部2013級，長春130021）

經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔臭氧注射時誤入蛛網(wǎng)膜下腔2例

劉 娜1吳沛龍2吳大勝1Δ

（1吉林省人民醫(yī)院疼痛科，中華疼痛學會長春臨床中心，長春130021；2吉林大學臨床醫(yī)學部2013級，長春130021）

經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔內(nèi)醫(yī)用臭氧或藥物注射治療腰及下肢疼痛疾病是臨床常用的方法。操作中藥物注射誤入蛛網(wǎng)膜下腔已有多例報道，而醫(yī)用臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔的病例未見報道。回顧我科于2014年8月至2016年3月期間，在行上述方法治療中，有2例病人的臭氧注射誤入蛛網(wǎng)膜下腔，隨訪6個月，無不良事件發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

2例病人，1例為女性，82歲，因間斷性左下肢疼痛10余年，加重2個月入院。入院查體：脊柱無畸形，腰椎活動無受限。L3-4、L4-5、L5-S1棘間壓痛陽性，L4-5左側(cè)棘旁壓痛陽性，雙側(cè)腰及臀部諸肌群無壓痛，左直腿抬高試驗陽性（45度），雙側(cè)4字征陰性，左足背伸肌力減弱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）8～9分。輔助檢查：腰椎MRI示腰椎退行性變，L5以上椎體向前Ⅰ度滑脫，T11-T12、L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出，伴 L4～5椎管狹窄。1例為男性，69歲，因間斷性腰及右下肢疼痛8年，加重半個月入院。入院查體：脊柱無畸形，腰椎活動無受限。L3-4、L4-5、L5-S1棘間壓痛陽性，L4-5、L5-S1右側(cè)棘旁壓痛陽性，雙側(cè)椎旁無壓痛，右直腿抬高試驗陽性（50度），雙側(cè)4字征陰性，右足背伸肌力減弱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，VAS評分8分。輔助檢查：腰椎MRI示腰椎退行性變，L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出，伴L4-5、L5-S1椎管狹窄。兩例病人明確L4-5、L5-S1椎間盤為責任間盤，給予DSA設備引導下L4-5、L5-S1椎間盤脈沖射頻調(diào)節(jié)、臭氧髓核溶解術及經(jīng)骶裂孔行硬膜外腔內(nèi)臭氧注射治療。

2.經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔內(nèi)醫(yī)用臭氧注射操作方法

病人取俯臥位，腹下墊枕，常規(guī)消毒鋪單，術者位于病人左側(cè)，左手兩指確定病人骶角，兩骶角連線中點即為穿刺點，于穿刺點應用0.5%利多卡因2 ml行局麻，左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持18號穿刺針垂直刺入穿刺點，遇有阻力時調(diào)整進針方向，針頭向頭端傾斜，緩慢用力刺入，穿過骶尾韌帶后將針體盡量平行于骶骨長軸，繼續(xù)緩慢進針，將穿刺針完全置入骶管后，回吸無血液、腦脊液，置入帶有導絲的導管，影像下顯示導管頭端最高達L4-5間隙水平，退出導絲，連接注射器回吸無血液、腦脊液，退出穿刺針，經(jīng)導管緩慢注入濃度為25 μg/ml的醫(yī)用臭氧20 ml，術畢拔除導管，局部無菌紗布覆蓋。

3.臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔的臨床癥狀及處置

兩例病人影像下顯示置入導管頭端達L5-S1間隙水平，回吸無血液、無腦脊液，在推注臭氧過程中病人出現(xiàn)頭部脹痛，此時回吸可見無色透明液體，因操作過程中未注入任何液體，故判定無色透明液體為腦脊液，兩例病人誤入氣體劑量小于10 ml，退出導管，穿刺點局部無菌紗布覆蓋。指導病人即刻去枕平臥，予以20%甘露醇250 ml靜點，多功能心電監(jiān)護，顯示生命體征平穩(wěn)。

結(jié) 果

第1例女性病人術后頭痛持續(xù)時間約4小時，第2例男性病人術后頭痛持續(xù)時間約1小時，兩例病人均無其他不適癥狀出現(xiàn)，多功能心電監(jiān)護6小時，顯示呼吸、血壓等各項生命體征平穩(wěn)。術后24小時病人下肢疼痛癥狀明顯減輕，兩例病人術后VAS評分分別為3分及2分。分別于術后第7天及術后第6天予以出院。術后6個月隨訪，兩例病人原有下肢疼痛癥狀持續(xù)減輕，且無頭痛及其他不良癥狀出現(xiàn)（病人術前及術后VAS評分，見圖1）。

圖1 兩例病人不同時間VAS評分

討 論

1.原因

成人硬脊膜一般終止于S2處，少數(shù)情況下會終止于S4節(jié)段，我們經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔內(nèi)醫(yī)用臭氧注射時，為便于導管置入硬膜外腔內(nèi)，在穿刺針穿過骶尾韌帶后我們會將針體盡量平行于骶骨長軸繼續(xù)緩慢進針，將穿刺針完全置入骶管。蛛網(wǎng)膜終端到骶管裂孔的平均距離為45 mm，最長可達75 mm，最短為15 mm，過深的穿刺極大提高了誤入蛛網(wǎng)膜下腔的幾率，且病人腹下墊枕，處于腰骶部高于頭胸部體位，置入的導管位于L5椎體水平或以下時，術者回吸導管不易見腦脊液，而導致推注臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔，此種情況下誤入臭氧氣體量可估算。另一種情況，在穿刺進針過程中損傷了硬膜及蛛網(wǎng)膜，置入的導管位于硬膜外腔，術者回吸導管不能見腦脊液，但隨著推注臭氧氣體量增多，硬膜外腔內(nèi)壓力增大，使部分氣體經(jīng)硬膜及蛛網(wǎng)膜裂隙進入蛛網(wǎng)膜下腔，此種情況下誤入臭氧氣體量難以估算。

2.臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔可能發(fā)揮的治療作用

（1）我們已知炎性介質(zhì)在疼痛的發(fā)生中起著重要的作用，神經(jīng)損傷后，神經(jīng)末梢釋放大量致痛物質(zhì)如P物質(zhì)、磷脂酶A2等，P物質(zhì)作用于脊髓背角的 NK1受體，激活磷酯 C ( PLC) ，PLC能使細胞內(nèi)的三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DG)的濃度增加，激活 PKC，使NMDA 受體磷酸化，提高NMDA 受體的功能，誘導脊髓背角敏感化，臭氧外周注射作用于受損神經(jīng)末梢，可刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)而達到鎮(zhèn)痛作用，我們推測臭氧蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射不僅可以產(chǎn)生上述作用，亦可直接作用于脊髓背角，清除炎性介質(zhì)，降低脊髓背角的痛覺敏化，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

（2）宋必衛(wèi)[1,2]等發(fā)現(xiàn)氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基清除劑SOD可拮抗此致痛作用。超氧化物歧化酶(SOD)是體內(nèi)重要的抗氧化酶，可清除過多的氧自由基，丙二醛(MDA)是體內(nèi)主要的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，其含量變化可間接反映自由基的產(chǎn)生以及膜損傷程度。張維[3]等對新西蘭大白兔鞘內(nèi)注射不同濃度(30 mg/L、50 mg/L、80 mg/L)的醫(yī)用臭氧，觀察其對腦脊液SOD、MDA水平的影響，發(fā)現(xiàn)低濃度醫(yī)用臭氧能誘導兔腦脊液SOD活性升高，清除氧自由基能力增強，因此，誤入蛛網(wǎng)膜下腔的臭氧，提高了腦脊液SOD活性，可清除或減少氧自由基而起到了中樞鎮(zhèn)痛作用。

3.臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔安全性探討

（1）急性或亞急性高顱壓

蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物治療時，如果未注意注射速度和藥物容量，極易出現(xiàn)急性或亞急性高顱壓，其最常見的臨床癥狀為頭痛、嘔吐，嚴重者表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、不同程度的意識障礙，甚至危及生命。我們誤將臭氧注入蛛網(wǎng)膜下腔的2例病人，出現(xiàn)頭部脹痛，無其他伴隨癥狀，查體亦未見陽性體征，給予20%甘露醇250 ml靜點，頭痛分別持續(xù)4小時及1小時，緩解后無復發(fā)。兩例臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔的病人并未出現(xiàn)顯著的高顱壓，考慮原因為，一般顱腔內(nèi)容物容積增加未及5%時，可通過壓縮腦脊液和腦血流量獲得代償而不發(fā)生高顱壓，術者推注臭氧速度緩慢，臭氧具有很強的水溶性，使誤入蛛網(wǎng)膜下腔的臭氧與腦脊液得以充分混合并溶解，腦脊液容積無顯著增加，因此沒有引起顯著的高顱壓出現(xiàn)。

（2）臭氧對神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用

臭氧可拮抗炎性因子的釋放具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，被應用于關節(jié)、軟組織、間盤等病變的治療中，但又因其具有超強氧化特性，而具有潛在的細胞毒性，在臨床應用中備受爭議。已有研究表明，對呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒副作用的臭氧與其應用濃度呈正相關。張維[3]等通過對新西蘭大白兔鞘內(nèi)注射不同濃度(30 mg/L、50 mg/L、80 mg/L)醫(yī)用臭氧的脊髓超微結(jié)構進行觀察，闡述了臭氧對兔神經(jīng)元的線粒體有一定的損傷作用，并且隨著臭氧濃度的升高呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢。李宗玉[4]報道，高濃度的臭氧對周圍組織的強氧化毒性是隨著接觸時間的延長而逐漸增加，而濃度低于26～33 μg/ml 在 1 h內(nèi)對機體不會產(chǎn)生功能性神經(jīng)的損傷。田錦林[5]等將90 μg/ml臭氧注入豬蛛網(wǎng)膜下腔后，觀察豬的行為學、生化指標及光鏡下的脊髓形態(tài)均未見異常改變。綜合各位學者研究結(jié)果，醫(yī)用臭氧的應用方式及應用利弊需要我們更進一步深入研究。目前我科兩例醫(yī)用臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔病人隨訪所見，未見不良事件發(fā)生。

[1] 宋必衛(wèi), 郭志強, 陳志武,等. 氧自由基是一種新發(fā)現(xiàn)的疼痛介質(zhì).中國藥理學會通訊, 1996, 13(3):44.

[2] 范麗, 左翔, 宋必衛(wèi). 羥自由基在疼痛信息傳遞中的作用.中國疼痛醫(yī)學雜志, 2003, 9(1):23 ～ 27.

[3] 張維, 傅志儉. 鞘內(nèi)注射醫(yī)用臭氧對兔行為學和腦脊液超氧化物歧化酶、丙二醛水平的影響.中國麻醉學雜志 , 2006, 6(26):552 ～ 554.

[4] 李宗玉. 臭氧水在創(chuàng)面治療中應用的實驗研究.上海第二軍醫(yī)大學, 2010.

[5] 田錦林.張金山.肖越勇.高濃度臭氧注入豬蛛網(wǎng)膜下腔后對腦脊液和脊髓的影響.中國介入影像與治療學 , 2007, 4 (4):310 ～ 313.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.016

△通訊作者jlccwds@163.com