品管圈活動(dòng)對(duì)提高住院病人疼痛評(píng)估規(guī)范性的應(yīng)用研究*

魏建梅 李 蕾 肖保娟 夏 梅 連 佳 張 瑜 曹 英△

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1疼痛科；2護(hù)理部，南昌330006）

品管圈活動(dòng)對(duì)提高住院病人疼痛評(píng)估規(guī)范性的應(yīng)用研究*

魏建梅1李 蕾2肖保娟2夏 梅1連 佳2張 瑜2曹 英2△

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1疼痛科；2護(hù)理部，南昌330006）

疼痛是美國(guó)老年病人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的原因之一[1]，疼痛如果管理不適當(dāng)，將引起一系列不良反應(yīng)，如限制病人活動(dòng)，增加血栓的發(fā)生率，增加病人住院時(shí)間等。護(hù)士的規(guī)范疼痛評(píng)估和醫(yī)療的疼痛治療能夠影響病人的生活質(zhì)量[2]。因此建立規(guī)范的疼痛評(píng)估體系，有利于護(hù)士對(duì)病人疼痛進(jìn)行正確評(píng)估。品管圈(quality control circle, QCC)是由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)，指運(yùn)用相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[3]。本科室自2015年1月成立品管圈活動(dòng)小組，開展“提高住院病人疼痛評(píng)估規(guī)范性”為主題的品管圈活動(dòng)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

選取2015年12月1日至12月31日，疼痛科住院病人118例為對(duì)照組，男60例，女58例，平均年齡56±2.37歲；2016年5月1日至5月31日疼痛科住院病人131例為觀察組，男72例，女59例，平均年齡51±1.21歲，兩組病人在性別、年齡、文化程度等基線水平一致，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

2.方法

（1）成立QCC小組： 建立“通馨圈”，確定圈員及圈徽，品管圈小組成員12人，本科室8人，研究生4人，圈輔導(dǎo)員固定2人，制定活動(dòng)計(jì)劃表張貼上墻，每周召開1次小組會(huì)議，節(jié)假日正常進(jìn)行，集中討論存在的問(wèn)題及提出解決方案，急需解決的問(wèn)題及時(shí)反映圈輔導(dǎo)員，創(chuàng)建微信群，方便圈員隨時(shí)保持聯(lián)系。

（2）主題選定：會(huì)議通過(guò)圈員頭腦風(fēng)暴，從最初的三個(gè)提議確定 “提高住院病人疼痛評(píng)估規(guī)范性”為這期主題，并確定活動(dòng)周期為4個(gè)月。

（3）現(xiàn)況調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定：2015年11月，使用自行編制的評(píng)估病人疼痛準(zhǔn)確性評(píng)估表，含評(píng)估者、病人一般資料及評(píng)估內(nèi)容6個(gè)條目，共17分，對(duì)20名疼痛科住院病人入院第1天、術(shù)后第1天及術(shù)后第3天進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷60份，護(hù)士評(píng)估與病人自行評(píng)估相差2分以下則為評(píng)估準(zhǔn)確，現(xiàn)況調(diào)查護(hù)士評(píng)估準(zhǔn)確率為74%；病人疼痛評(píng)估完整率為評(píng)估者、病人一般資料及評(píng)估內(nèi)容信息評(píng)估完整，漏一項(xiàng)扣1分，現(xiàn)況調(diào)查護(hù)士執(zhí)行疼痛評(píng)估完整率為76%；病人疼痛主動(dòng)告知率為病人在發(fā)生疼痛時(shí)是否會(huì)主動(dòng)告知護(hù)士，現(xiàn)況調(diào)查為58%；疼痛評(píng)分4分及以上病人及時(shí)處理率為評(píng)估病人疼痛評(píng)分≥4分醫(yī)護(hù)人員是否會(huì)及時(shí)處理并記錄，現(xiàn)況調(diào)查為76%。

再使用魚骨圖（見(jiàn)圖1）從護(hù)理人員、病人及評(píng)估方法、工具等方面進(jìn)行分析，總結(jié)出12個(gè)主要因素，再根據(jù)柏拉圖找出2個(gè)最主要的可控因素進(jìn)行改進(jìn)，包括：①疼痛評(píng)估方法；②疼痛評(píng)估工具。

（4）設(shè)定目標(biāo)：①護(hù)士評(píng)估病人疼痛準(zhǔn)確率達(dá)100%；②病人疼痛評(píng)估完整率達(dá)100%；③病人疼痛主動(dòng)告知率達(dá)95%以上；④疼痛評(píng)分4分及以上病人及時(shí)處理率達(dá)98%以上。

（5）要因解析：針對(duì)改善前護(hù)理人員對(duì)疼痛評(píng)估的不規(guī)范性進(jìn)行原因分析，從人員、工具、方法、分工四個(gè)方面解析問(wèn)題，選出護(hù)理人員對(duì)疼痛評(píng)估不重視、評(píng)估工具不完善、評(píng)估流程不健全等要因，制定相關(guān)對(duì)策。

（6）對(duì)策擬定及實(shí)施：就以上主要原因，圈員通過(guò)討論及要因評(píng)價(jià)法擬定、選出相關(guān)對(duì)策，并實(shí)施：

改進(jìn)疼痛評(píng)估工具：針對(duì)疼痛評(píng)估的完整性不高，采取以下措施：①設(shè)計(jì)疼痛評(píng)分登記表：之前把疼痛評(píng)估情況記錄在生命體征臨時(shí)記錄本上，由于生命體征臨時(shí)記錄本記錄欄目只有疼痛程度、性質(zhì)、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，無(wú)疼痛部位、疼痛評(píng)估方法的記錄。針對(duì)以上問(wèn)題，采取相應(yīng)措施：品管圈成員設(shè)計(jì)疼痛評(píng)分登記表，表分四個(gè)時(shí)間段10PM-6AM、6AM-10AM、10AM-14PM、14PM-10PM 記錄疼痛評(píng)估情況，包括疼痛程度、部位、性質(zhì)、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、疼痛評(píng)估方法，與生命體征觀測(cè)單同步；②改進(jìn)疼痛評(píng)分尺：由原來(lái)三種疼痛評(píng)估方法改進(jìn)到七種疼痛評(píng)估方法，包括視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)、文字描述評(píng)分法(verbal descriptor scale, VDS)、語(yǔ)言描述評(píng)分法(verbal rating sale, VRS)、Wong-Baker面部表情評(píng)分法、行為學(xué)評(píng)估量表(faces legs activity cry consolability,FLACC)及危重癥病人疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool, CPOT)，適合各類住院病人使用[4]；③完善生命體征監(jiān)測(cè)單的設(shè)計(jì)：隨著疼痛護(hù)理越來(lái)越被重視及關(guān)注，疼痛已被作為“第五生命體征”[5]。因此，聯(lián)合信息處進(jìn)一步設(shè)計(jì)改良原有的生命體征監(jiān)測(cè)單，即在原生命體征觀測(cè)單[6]（體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛程度、發(fā)生持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及評(píng)估方法）基礎(chǔ)上增加疼痛部位及用藥后疼痛評(píng)分，將疼痛評(píng)估內(nèi)容更全面、直觀、簡(jiǎn)明、精確地記錄在“生命體征觀測(cè)單”中，為臨床疼痛管理和治療更好地提供依據(jù)，更規(guī)范了疼痛評(píng)估護(hù)理記錄的臨床管理。

圖1 影響住院病人疼痛評(píng)估規(guī)范性魚骨圖

改善病人疼痛評(píng)估流程：分析病人疼痛評(píng)估完整率及準(zhǔn)確率低的原因。改進(jìn)前病人入院時(shí)護(hù)士將疼痛評(píng)分尺下發(fā)給病人，建立疼痛評(píng)分登記表由病人保管，護(hù)士指導(dǎo)病人與家屬掌握正確疼痛評(píng)估方法，將首次疼痛評(píng)估情況記錄在疼痛評(píng)分登記表上，每次疼痛評(píng)估由病人按每時(shí)間段自行完成記錄在疼痛評(píng)分登記表上，護(hù)士根據(jù)疼痛評(píng)分情況，按頻率到病房將病人記錄在疼痛評(píng)分登記表上的疼痛評(píng)估情況記錄到生命體征臨時(shí)登記本上，再在生命體征觀測(cè)單上記錄。此疼痛評(píng)估流程不健全導(dǎo)致90%以上病人意識(shí)不到疼痛評(píng)估的重要性，不認(rèn)真完成疼痛評(píng)分登記表，疼痛評(píng)分尺遺失，護(hù)士記錄到生命體征觀測(cè)單的疼痛評(píng)估情況真實(shí)性存在問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題，采取相應(yīng)措施：病人入院時(shí)護(hù)士將疼痛評(píng)分尺下發(fā)給病人，建立疼痛評(píng)分登記表分A、B兩組由護(hù)士保管，護(hù)士指導(dǎo)病人與家屬掌握正確疼痛評(píng)估方法，將首次疼痛評(píng)估情況記錄在疼痛評(píng)分登記表上，護(hù)士根據(jù)疼痛評(píng)分情況，按頻率攜疼痛評(píng)分登記表到病人床旁進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估記錄，再在生命體征觀測(cè)單上記錄。改善后的疼痛評(píng)估流程使病人主動(dòng)參與疼痛評(píng)估及依從性提高，節(jié)省護(hù)士疼痛評(píng)估時(shí)間，提高了疼痛評(píng)估的真實(shí)性、可靠性。

完善中重度疼痛病人護(hù)理流程：病人主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)病人主動(dòng)上報(bào)率低的問(wèn)題，采取以下措施：疼痛評(píng)分≥4分病人，護(hù)士每日疼痛評(píng)估3次，護(hù)士應(yīng)通知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物止痛或執(zhí)行非藥物性止痛措施；當(dāng)使用止痛藥物后，應(yīng)正確掌握藥物不良反應(yīng)及預(yù)防措施、觀察及記錄止痛效果及副作用。疼痛評(píng)分≥7分或爆發(fā)痛病人，護(hù)士q4 h疼痛評(píng)估，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑處理后護(hù)士再次疼痛評(píng)估（靜脈給藥后15 min，肌肉給藥后30 min，口服給藥后60 min），生命體征觀測(cè)單及護(hù)理記錄單上記錄處理前后的疼痛評(píng)估情況。若干預(yù)后疼痛評(píng)分≤3分，則護(hù)士每日疼痛評(píng)估1次，若干預(yù)后疼痛評(píng)分≥4分，則繼續(xù)循環(huán)上訴措施。在此過(guò)程中，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心尤為重要。

（7）質(zhì)量控制：組織品管圈小組進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，并查閱大量文獻(xiàn)制定問(wèn)卷；統(tǒng)一培訓(xùn)疼痛?？谱o(hù)士，再由疼痛?？谱o(hù)士對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，從病人入院到手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院進(jìn)行全方位評(píng)估，能正確且全面評(píng)估病人疼痛情況，一對(duì)一評(píng)估，評(píng)估完畢收回疼痛評(píng)估單并入病例；數(shù)據(jù)由雙人錄入，剔除或者刪除評(píng)估不全面或不正確的評(píng)估單，并且尋找原因，保證數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

（8）觀察指標(biāo)：品管圈成果分為有形成果及無(wú)形成果，有形成果包括護(hù)士評(píng)估病人疼痛準(zhǔn)確率、病人疼痛評(píng)估完整率、病人疼痛主動(dòng)告知率、疼痛評(píng)分4分及以上病人及時(shí)處理率。無(wú)形成果包括QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任感、個(gè)人綜合能力等方面，最高10分，最低1分。

3. 統(tǒng)計(jì)方法

資料輸入SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.有形成果

護(hù)士評(píng)估病人疼痛準(zhǔn)確率、病人疼痛評(píng)估完整率、病人疼痛主動(dòng)告知率、疼痛評(píng)分4分及以上病人及時(shí)處理率提到顯著提高（見(jiàn)表1）。

表1 品管圈活動(dòng)后的有形成果（%）

2.無(wú)形成果

QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任感、個(gè)人綜合能力等方面得分提高（見(jiàn)表2）。

表2 無(wú)形成果評(píng)價(jià)表

討 論

1.品管圈活動(dòng)能有效提高住院病人疼痛評(píng)估規(guī)范性

通過(guò)品管圈活動(dòng)的開展，能有效提高科室護(hù)理人員參與意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)疼痛評(píng)估規(guī)范性對(duì)于病人疼痛管理的重要性。改善前，對(duì)新入院病人下發(fā)的疼痛評(píng)分尺只有針對(duì)語(yǔ)言數(shù)字無(wú)障礙病人使用的五指評(píng)估法、數(shù)字評(píng)估法、語(yǔ)言描述評(píng)估法，而對(duì)言語(yǔ)認(rèn)知障礙的病人無(wú)評(píng)估方法；改善后，對(duì)新入院病人下發(fā)的疼痛評(píng)分尺包含7種疼痛評(píng)估方法，適合醫(yī)院各類病人使用，如語(yǔ)言認(rèn)知障礙的病人使用的行為學(xué)評(píng)估量表(FLACC)、重癥監(jiān)護(hù)室使用鎮(zhèn)靜、氣管插管、呼吸機(jī)病人使用的危重癥疼痛觀察工具(CPOT)、4歲以下的嬰幼兒使用的面部表情評(píng)估法，特別是增設(shè)了國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)估法(VAS)，活動(dòng)后護(hù)士評(píng)估病人疼痛準(zhǔn)確率顯著提高；對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次疼痛評(píng)估培訓(xùn)，增加護(hù)士與病人及主管醫(yī)生交流，更加了解病人病情并能準(zhǔn)確評(píng)估及時(shí)采取措施，將之前每天評(píng)估三個(gè)時(shí)間段，增加到目前四個(gè)時(shí)間段，病人疼痛評(píng)估完整率為96.9%，與管理人員強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)估完整的重要性，評(píng)估不完整的疼痛評(píng)估單不能納入研究以減少偏倚有關(guān)；改善前病人疼痛主動(dòng)告知率低，與病人告知護(hù)理人員后不重視、未采取措施而對(duì)護(hù)理人員失去信心有關(guān)；疼痛評(píng)分≥4分病人及時(shí)處理率得到顯著提高，與疼痛評(píng)分量化、疼痛管理原則及個(gè)性化疼痛評(píng)估有關(guān)。

2.品管圈活動(dòng)能促進(jìn)疼痛管理護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

通過(guò)本期品管圈活動(dòng)改善了疼痛評(píng)估流程，實(shí)現(xiàn)了疼痛評(píng)估的真實(shí)性、可靠性、動(dòng)態(tài)性，病人主動(dòng)參與疼痛評(píng)估依從性提高，節(jié)省護(hù)士疼痛評(píng)估時(shí)間。生命體征觀測(cè)單上疼痛評(píng)估內(nèi)容增加疼痛部位的記錄，將疼痛評(píng)估內(nèi)容全面、直觀、簡(jiǎn)明、精確地與體溫脈搏呼吸血壓五大生命體征記錄在“生命體征觀測(cè)單”中，更好地為臨床疼痛管理和治療提供依據(jù)，規(guī)范疼痛護(hù)理記錄的臨床管理。而且在疼痛評(píng)估工具方面，通過(guò)圈員頭腦風(fēng)暴法，疼痛評(píng)分尺涵蓋七種疼痛評(píng)估方法，使用的病人更加全面，適于醫(yī)院各個(gè)科室使用，對(duì)于后期疼痛評(píng)估活動(dòng)的推廣有促進(jìn)意義。

3.疼痛管理模式改變，醫(yī)護(hù)一體化尤為重要

國(guó)外的疼痛研究發(fā)生了二次轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?；二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式[7]。隨著人們對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變和護(hù)理觀念的更新，護(hù)士在疼痛管理中的重要作用正日益凸顯出來(lái)。護(hù)理人員應(yīng)提高自身知識(shí)儲(chǔ)備，掌握科學(xué)合理的疼痛評(píng)估方法，能規(guī)范、完整地評(píng)估病人疼痛，在此過(guò)程中，應(yīng)重視醫(yī)護(hù)一體化，在護(hù)理人員將疼痛量化的過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)予支持、相信量化結(jié)果，并實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕病人疼痛，提高病人生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.014

2013-2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2013）544號(hào)

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