強化母乳喂養(yǎng)對住院期間極低出生體重兒的影響

王娟　張敏婕　王敏　周勤

【摘要】 目的：回顧性研究強化母乳喂養(yǎng)對住院期間極低出生體重兒生長發(fā)育及合并癥的影響。方法：收集2011年1月-2014年6月筆者所在醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的符合入選條件的極低出生體重兒，根據(jù)喂養(yǎng)方式不同分為強化母乳喂養(yǎng)組（49例）和早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組（37例），比較兩組極低出生體重兒住院期間生長發(fā)育指標和合并癥發(fā)生情況。結果：強化母乳喂養(yǎng)組患兒住院期間使用靜脈營養(yǎng)時間短，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.164），強化母乳喂養(yǎng)組達到全腸內(nèi)喂養(yǎng)所需時間短，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒喂養(yǎng)不耐受、支氣管肺發(fā)育不良、動脈導管未閉、壞死性小腸結腸炎、院內(nèi)感染、視網(wǎng)膜病等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：早產(chǎn)兒強化母乳喂養(yǎng)可達到與早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)相似的生長速率，縮短腸外營養(yǎng)時間。

【關鍵詞】 母乳喂養(yǎng)； 早產(chǎn)； 母乳強化劑； 回顧性研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.081 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0157-03

Effects of Intensive Breastfeeding on Very Low Birth Weight Children During Hospitalization/WANG Juan，ZHANG Min-jie，WANG Min，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：157-159

【Abstract】 Objective：To explore the effects of intensive breastfeeding on growth，development and complications of very low birth weight premature infants during hospitalization.Method：Premature infants with weight<1500 g who were admitted to NICU between January 2011 and June 2014，were retrospectively enrolled and divided into two groups.Infants who were fed with fortified human breast milk were named HMF feeding group（n=49），and those who were fed with premature formula were called PF feeding group（n=37）.Data of infants on growth，development and incidence of various complications were compared between the two groups.Result：The duration of parenteral nutrition of the HMF feeding group was shorter than PF feeding group，but there was no statistically significant difference（P=0.164）.The time required for whole bowel feeding of HMF feeding group was shorter than PF feeding group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between the morbidity of feeding intolerance，bronchopulmonary dysplasia，patent ductus arteriosus，retinopathy，bronchopulmonary dysplasia，necrotizing enterocolitis of newborns（P>0.05）.Conclusion：HMF for premature infants may ensure the same growth pattern as those fed by premature formula，and it also can accelerate the enteral feeding process during hospitalization.

【Key words】 Breastfeeding； Premature； Human milk fortifier； Retrospective studies

First-authors address：Wuxi Maternal and Child Health Hospital，Wuxi 214000，China

我國每年早產(chǎn)兒出生人數(shù)占全球早產(chǎn)兒出生總數(shù)的1/10以上，早產(chǎn)兒的健康問題已成為當今世界醫(yī)學和社會發(fā)展問題[1]。而極低出生體重兒由于其全身臟器發(fā)育極不成熟，呼吸、消化、排泄及免疫功能等均發(fā)育不成熟，住院期間容易發(fā)生各系統(tǒng)的并發(fā)癥。研究顯示極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受及壞死性小腸結腸炎發(fā)病率高[2]。母乳能提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、減少感染及壞死性小腸結腸炎的發(fā)生[3]。母乳具有營養(yǎng)、免疫和代謝等方面的優(yōu)勢，隨著泌乳時間的延長，母乳中的一些營養(yǎng)素不能滿足早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的生長發(fā)育需求，在母乳喂養(yǎng)時強化母乳，既能使患兒獲得母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，又能滿足患兒生長發(fā)育的營養(yǎng)需求[4]。本研究旨在探討強化母乳喂養(yǎng)對住院極低出生體重兒生長發(fā)育和合并癥的影響，為臨床更好地開展母乳喂養(yǎng)提供參考。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月-2014年6月筆者所在醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室收治的極低出生體重兒167例，納入研究的極低出生體重兒共86例，根據(jù)喂養(yǎng)方式不同分為強化母乳喂養(yǎng)組和早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組。早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組37例，其中女17例，男20例；強化母乳喂養(yǎng)組49例，其中女20例，男29例。早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組平均胎齡（31.23±2.79）周，平均體重（1293.00±145.85）g，宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩19例。強化母乳喂養(yǎng)組平均胎齡（31.20±1.79）周，平均體重（1294.00±116.65）g，宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩25例。兩組極低出生體重兒入院時胎齡、出生體重、出生身長、出生頭圍及呼吸窘迫綜合征（NRDS）、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩（IUGR）、窒息、腦室內(nèi)出血等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

強化母乳喂養(yǎng)組是指住院期間母乳喂養(yǎng)量大于總喂養(yǎng)量50%并且應用母乳強化劑，母乳不足部分則以早產(chǎn)兒配方奶補充。早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組指住院期間以早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，無母乳喂養(yǎng)，未強化母乳。納入標準：筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科出生，胎齡28～35周，出生體重<1500 g的患兒。排除標準：（1）先天性遺傳代謝病、青紫型先天性心臟病或伴有心功能不全、消化道畸形及內(nèi)分泌異?；純?；（2）出生12 h后入院的患兒；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)能量未達100 kcal/（kg·d）之前出院的患兒；（4）住院期間死亡的患兒。

1.2 方法

早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組患兒采用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。強化母乳喂養(yǎng)組患兒于出生后給予母乳喂養(yǎng)，記錄患兒每日進食母乳量，參照王晨等關于母乳強化劑在早產(chǎn)兒中的應用進展添加母乳強化劑[5]，當母乳量達100 ml/（kg·d）時給予強化母乳（雀巢FM85母乳強化劑），首次配比遵循母乳強化劑0.5 g加20 ml母乳，期間觀察患兒有無不適，如嘔吐、潴留、腹脹或腸鳴音減弱等消化道癥狀，若未發(fā)生明顯不適，3～5 d內(nèi)盡快調(diào)整配比至母乳強化劑1.0 g加20 ml母乳。母乳不充足的情況下以早產(chǎn)兒配方奶替代。

1.3 觀察指標

（1）體格生長指標：極低出生體重兒均于出生后1 h內(nèi)及每日晨間護理后稱取空腹裸重（精確到10 g）。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)：記錄每次喂養(yǎng)量（母乳量、早產(chǎn)兒配方奶量和HMF量）。（3）喂養(yǎng)不耐受：①患兒有嘔吐或胃殘余量多于前次喂養(yǎng)量的1/3，每天大于3次；②持續(xù)奶量不增或減少≥3 d；③腹脹、腸鳴音減弱。以上具備任意一項即認為喂養(yǎng)不耐受[6]。（4）合并癥：記錄有無腦室內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、動脈導管未閉（PDA）、壞死性小腸結腸炎（NEC）、視網(wǎng)膜病（ROP）、院內(nèi)感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，非正態(tài)分布的計量資料采用四分位法表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組極低出生體重兒住院時情況比較

與早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組相比，強化母乳喂養(yǎng)組達到全腸道喂養(yǎng)所需天數(shù)短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；強化母乳喂養(yǎng)組患兒靜脈營養(yǎng)使用時間短，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患兒喂養(yǎng)不耐受、支氣管肺發(fā)育不良、動脈導管未閉、壞死性小腸結腸炎、院內(nèi)感染、視網(wǎng)膜病等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組極低出生體重兒出院時情況比較

與早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)組相比，強化母乳喂養(yǎng)組患兒出院時矯正胎齡大、住院時間長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），分析考慮與強化母乳喂養(yǎng)組入院時胎齡相對小，患兒病情相對重有關。兩組極低出生體重兒出院體重及宮外生長發(fā)育遲緩（EUGR）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

3.1 強化母乳喂養(yǎng)及EUGR

目前國內(nèi)外學者對于EUGR的定義：患兒出院時身長、體重、頭圍低于同胎齡平均生長參數(shù)的第十百分位。目前有大量證據(jù)顯示，生長發(fā)育過程中營養(yǎng)攝入不足，尤其是蛋白質(zhì)的攝入不足可引起身材矮小、器官發(fā)育落后和行為認知發(fā)育不良等不良預后[7]。雖然在早產(chǎn)兒出生后給予積極的營養(yǎng)支持，但是早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩仍是全球性醫(yī)學難題[8]。本課題顯示，在患兒生長早期給予積極的營養(yǎng)支持，可使患兒EUGR的發(fā)生率降低。但早產(chǎn)兒生后的追趕性生長可持續(xù)至出生后一年甚至更長時間，國內(nèi)外學者建議，強化母乳喂養(yǎng)至校正胎齡的3～6個月[9]。而本研究的截止平均胎齡為37+周，強化母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢尚未完全顯現(xiàn)，應追蹤患兒的生長發(fā)育情況以更好評估強化母乳喂養(yǎng)對患兒的優(yōu)勢。

3.2 母乳喂養(yǎng)及感染性疾病

極低出生體重兒免疫功能不成熟，抗感染功能低下，住院期間容易發(fā)生各種感染性疾病，如院內(nèi)感染性敗血癥、壞死性小腸結腸炎等。目前的研究已證實，微量腸內(nèi)喂養(yǎng)能促進患兒腸道絨毛成熟、消化酶分泌，增加胃腸動力，促進胃腸動力的成熟[10]。而初乳中含有多種細胞因子和免疫活性物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)免疫、抗感染、保護消化道黏膜的作用，對極低出生體重兒消化道的發(fā)育成熟具有積極的促進作用。奶液滲透壓過高可使新生兒腸道黏膜受損，成為壞死小腸結腸炎發(fā)生的重要因素。但本試驗結果證實母乳強化劑不增加極低出生體重兒住院期間喂養(yǎng)不耐受及壞死性小腸結腸炎的發(fā)生，Pearson等[11]研究也證實HMF與NEC無關。極低出生體重兒由于其胎齡小、體重低、疾病危重、住院時間長，院內(nèi)感染性疾病如敗血癥的發(fā)生率高。曹云[12]關于超低出生體重兒晚發(fā)型感染與預后結局的研究顯示，超低出生體重兒的晚發(fā)型感染可增加早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育不良結局的風險，而在發(fā)達國家NICU醫(yī)院感染中導管相關性感染則為最常見的原因。強化母乳喂養(yǎng)能從一定程度上降低極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，從而推進患兒腸道內(nèi)營養(yǎng)的進程，盡早達到全腸道喂養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)的使用時間，減少導管相關性感染性疾病的發(fā)生，從而降低敗血癥等感染性疾病的發(fā)生。endprint

3.3 宣傳母乳喂養(yǎng)

我國每年早產(chǎn)兒出生人數(shù)占全球早產(chǎn)兒出生總數(shù)的1/10以上，早產(chǎn)兒的健康問題已成為當今醫(yī)學和社會發(fā)展問題。發(fā)達國家新生兒重癥監(jiān)護病房中早產(chǎn)兒尤其是小胎齡兒、極低或超低出生體重早產(chǎn)兒普遍接受母乳喂養(yǎng)，而我國新生兒監(jiān)護病房早產(chǎn)兒住院期間母乳與配方奶混合喂養(yǎng)者不足20%[13]。在新生兒重癥監(jiān)護病房進行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學界的共識[14]。雖然醫(yī)護人員已認識到母乳喂養(yǎng)的重要性，但是在臨床實際工作中，住院期間患兒全母乳喂養(yǎng)率低，在今后的工作中應探尋積極有效的方式提高母乳喂養(yǎng)率，有條件的地區(qū)可建立母乳庫。

本研究是回顧性研究，樣本數(shù)量有限，觀察截點在患兒住院期間，強化母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢尚未完全充分顯現(xiàn)。在今后的工作中，可進行大樣本的長期隨訪研究，探討強化母乳的最佳時機、如何進行個體化強化母乳喂養(yǎng)等。

參考文獻

[1]王丹華.關注早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與健康-國際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識解讀[J].中華當代兒科雜志，2014，16（7）：664-669.

[2] Ziegler E E.Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight infant[J].Ann Nutr Metab，2011，58（Suppl.1）：8-18.

[3] Senterre T，Rigo J.Optimizing early nutritional support based on recentrecommendations in VLBW infants and postnatal growth restriction[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，53（5）：536-542.

[4] Arslanoglu S，Moro G E，Ziegler E E.Optimization of humanmilk fortification for preterm infants：new concepts and recommendations[J].J Perinat Med，2010，38（3）：233-238.

[5]王晨，王丹華.母乳強化劑在早產(chǎn)兒中的應用進展[J].中華新生兒科雜志，2009，24（3）：184-186.

[6]全國早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)助組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關狀況多中心調(diào)查[J].中華兒科雜志，2009，47（1）：12-17.

[7] Hay W W.Strategies for feeding the preterm infant[J].Neonatology，2008，94（4）：245-254.

[8]曹瑋，張永紅，趙冬瑩，等.34周以下早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生的影響因素[J].中國當代兒科雜志，2015，17（5）：453-458.

[9]母乳強化劑應用研究協(xié)作組.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強化方法的探討[J].中國新生兒科雜志，2014，29（1）：8-13.

[10]中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會兒科協(xié)作組，中華醫(yī)學會兒科學會新生兒學組，中華醫(yī)學會小兒外科學會新生兒學組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南[J].中國兒科雜志，2006，44（9）：711-714.

[11] Pearson F，Johnson M J，Leaf A A.Milk osmolality：does it matter？[J].Dis Child Fetal Neonatal Ed，2013，98（2）： 166-169.

[12]曹云.超低出生體重兒晚發(fā)型感染與預后結局[J].中國實用兒科雜志，2012，1（27）：29-33.

[13]早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關狀況多中心調(diào)查974例報告[J].中華兒科雜志，2009，47（1）：12-17.

[14] Meier P P，Engstrom J L，Patel A L，et al.Improving the Use of Human Milk During and After the NICU Stay[J].Clin Perinatol，2010，37（1）：217-245.

（收稿日期：2017-06-27）endprint