新生兒溶血性高膽紅素血癥的臨床評(píng)價(jià)

劉琛　毛曉丹　林鴻星

【摘要】 目的：探討新生兒同種免疫引起的溶血性高膽紅素血癥與不明原因高膽紅素血癥各項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)之間的差異，為新生兒溶血性高膽紅素血癥提供快速、便捷的輔助診斷。方法：本研究納入了167例新生兒高膽紅素血癥患者，通過(guò)血型和溶血三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，將其分為溶血性高膽紅素血癥（同種免疫組，61例）和不明原因高膽紅素血癥（非特異組，106例）；并進(jìn)行紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血細(xì)胞比容（HCT）、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（RET）、血清膽紅素（TBIL）和轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)；記錄高膽紅素血癥出現(xiàn)日齡和黃疸持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：本研究發(fā)現(xiàn)同種免疫組的RBC、HGB和HCT顯著低于非特異組（P=0.000），而RET卻明顯高于該組（P=0.000），同時(shí)高膽紅素血癥出現(xiàn)日齡較非特異組更早（P=0.000），且黃疸持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（P=0.000）。結(jié)論：同種免疫組案例的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果描繪出了高膽紅素血癥的溶血機(jī)制。這些案例具有早期發(fā)生高膽紅素血癥且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特征。血液學(xué)參數(shù)和血型是簡(jiǎn)單快速的診斷方法，并且可輔助診斷新生兒高膽紅素血癥的病因。

【關(guān)鍵詞】 新生兒溶血癥； 高膽紅素血癥； 血紅蛋白； 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)； 轉(zhuǎn)氨酶

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0045-03

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期的常見(jiàn)疾病，是新生兒出生后第一周入院治療的主要原因[1]，其病因復(fù)雜多樣，常見(jiàn)的有：感染、新生兒溶血癥、G-6-PD缺乏癥等，其中新生兒溶血癥（haemolytic disease of newborn，HDN）是由于母嬰血型不相容，母體的IgG抗體經(jīng)過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞破壞所引發(fā)的同種免疫性溶血性疾病[2]，如未及時(shí)得到有效的治療，可進(jìn)展為新生兒膽紅素腦病，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康，并且HDN和重度高膽紅素血癥的協(xié)同作用可加強(qiáng)膽紅素誘發(fā)的神經(jīng)毒性[3-4]。因此，及早鑒別診斷HDN，并進(jìn)行積極有效的治療，對(duì)于提高患兒的生命健康質(zhì)量顯得尤為重要。

本研究旨在調(diào)查由于同種免疫引起的溶血性高膽紅素血癥與臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)之間的關(guān)系，以放散試驗(yàn)陽(yáng)性者判定為同種免疫性溶血陽(yáng)性患者，并將結(jié)果與不明病因引發(fā)的高膽紅素血癥進(jìn)行比較，以明確高膽紅素血癥的溶血機(jī)制，避免高膽紅素血癥所引發(fā)的神經(jīng)毒性，為HDN的早期快速診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1-6月在筆者所在醫(yī)院就診的新生兒高膽紅素血癥患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡37～42周，日齡0～14 d，符合高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除了乙肝表面抗原陽(yáng)性及診斷為其他肝病的患者、被確診為G-6-PD缺陷癥的患者及感染、腦損傷等可引起高膽紅素血癥的病患。將母嬰血型不相容且放散試驗(yàn)陽(yáng)性患者判定為同種免疫組，放散試驗(yàn)陰性且無(wú)導(dǎo)致高膽紅素血癥的明確病因的患者歸為非特異組。

1.2 方法

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)運(yùn)用SysmexXE-5000自動(dòng)化血液分析儀；血清總膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶利用全自動(dòng)生化分析儀CI16200獲得；血型鑒定和溶血三項(xiàng)試驗(yàn)檢測(cè)則通過(guò)西班牙WADiana DG-57全自動(dòng)血型分析儀進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血細(xì)胞比容（HCT）、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（RET）、血清膽紅素（TBIL）和轉(zhuǎn)氨酶水平，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）；并記錄發(fā)生高膽紅素血癥時(shí)的日齡（高膽血紅素癥出現(xiàn)日齡）和黃疸持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量用絕對(duì)值和率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；而定量變量用（x±s）、中位數(shù)（M）和百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間關(guān)于各參數(shù)的均數(shù)差異性分析采用t檢驗(yàn)和曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒溶血癥患者所占比例

本研究由167例新生兒高膽紅素血癥患者組成，見(jiàn)表1。其中同種免疫組男27例，女34例，胎齡（39.38±1.03）周，出生體重（3370±347）g，非特異組男54例，女52例，胎齡（39.34±1.08）周，

出生體重（3300±346）g，兩組患者性別、胎齡、出生體重等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性。

2.2 兩組血液學(xué)參數(shù)對(duì)比

同種免疫組RBC、HGB、HCT顯著低于非特異組，而RET顯著高于非特異組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見(jiàn)表2。

2.3 兩組間轉(zhuǎn)氨酶對(duì)比

同種免疫組與非特異組肝轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST、GGT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組血清膽紅素水平、高膽出現(xiàn)日齡及黃疸持續(xù)時(shí)間對(duì)比

兩組血清膽紅素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.775），但同種免疫組比非特異組的高膽紅素血癥出現(xiàn)日齡早，且黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見(jiàn)表4。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是高發(fā)于新生兒時(shí)期的臨床疾病，低水平的膽紅素表現(xiàn)為抗氧化劑，而高水平的膽紅素則常扮演神經(jīng)毒素的角色。如未得到及時(shí)有效的治療常會(huì)進(jìn)展為重度高膽紅素血癥，引發(fā)一系列臨床損害，極高水平的未結(jié)合膽紅素濃度，可越過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致核黃疸，后者可造成死亡，徐動(dòng)性腦癱，感覺(jué)神經(jīng)性耳聾及發(fā)育遲緩[6]。通常由進(jìn)行性加重的高膽紅素血癥進(jìn)展為膽紅素腦病的進(jìn)程是極為迅速且毫無(wú)預(yù)兆的。因此，高膽紅素血癥嚴(yán)重威脅了患兒的生命健康，應(yīng)引起臨床重視，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，提高患兒的健康質(zhì)量。HDN是公認(rèn)的引發(fā)高膽紅素血癥的重要病因，雖然不是位列首位，但是被認(rèn)定為是35周或者以上新生兒發(fā)生重度高膽紅素血癥和膽紅素神經(jīng)毒性的重要危險(xiǎn)因子，即更傾向于發(fā)生核黃疸。因此，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）推薦HDN患者比非溶血癥陽(yáng)性的高膽紅素血癥患者更早進(jìn)行光療介入，并使用更低的血清膽紅素閾值，以避免膽紅素毒性的急性臨床表現(xiàn)。endprint

本研究旨在調(diào)查由于同種免疫引起的溶血性高膽紅素血癥與各項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)之間的關(guān)系。筆者證實(shí)了兩組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。本研究未收錄任何G-6-PD缺陷癥的溶血性病例。雖然G-6-PD缺陷癥相關(guān)的新生兒高膽紅素血癥在傳統(tǒng)上也認(rèn)為是由于溶血引起的，但是關(guān)鍵要素是由于基因突變，而導(dǎo)致膽紅素未在肝臟進(jìn)行充分結(jié)合，故將其排除在外[7]。筆者研究發(fā)現(xiàn)同種免疫組的RBC、HGB和HCT均數(shù)明顯低于非特異組（P<0.05），RET則明顯更高（P<0.05），與此前其他學(xué)者關(guān)于這方面的研究結(jié)果一致[8]。這證實(shí)了本組患者高膽的主要原因就是溶血反應(yīng)，由于母嬰ABO/Rh血型不相容引發(fā)同種免疫性溶血時(shí)，母體所產(chǎn)生的免疫性抗體會(huì)越過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞被破壞，使得血清膽紅素水平升高，此為新生兒重度高紅素血癥的最常見(jiàn)原因之一[9]。生化指標(biāo)方面，兩組血清膽紅素、ALT、AST和GGT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。即兩組血清膽紅素升高程度無(wú)顯著差異，雖然升高水平未見(jiàn)顯著差異，但同種免疫組高膽紅素血癥出現(xiàn)日齡明顯更早（P<0.05），而且黃疸持續(xù)的時(shí)間也明顯更長(zhǎng)（P<0.05），這也在文獻(xiàn)[10]研究中得到了印證。HDN發(fā)生于胎兒期和新生兒期，胎兒期發(fā)生溶血所生成的膽紅素能迅速在母體的肝臟進(jìn)行代謝，故在患兒剛出生時(shí)常不表現(xiàn)為皮膚黃疸，但由于溶血在出生后仍存在，而新生兒代謝膽紅素的能力相對(duì)不足，故高水平的血清膽紅素常出現(xiàn)于24～48 h以內(nèi)。同時(shí)免疫性抗體未被清除之前，會(huì)持續(xù)致敏胎兒紅細(xì)胞，并被巨噬細(xì)胞識(shí)別、清除而導(dǎo)致溶血，因此臨床治療中黃疸常表現(xiàn)為消退復(fù)又出現(xiàn)的現(xiàn)象，導(dǎo)致黃疸治療療程延長(zhǎng)。故臨床應(yīng)密切關(guān)注和控制HDN的發(fā)生，爭(zhēng)取及早發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行積極有效的治療。ALT、AST和GGT是臨床常用于聯(lián)合監(jiān)測(cè)肝功能損害的指標(biāo)，是反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的靈敏指標(biāo)，主要是用于急慢性肝炎時(shí)反應(yīng)肝細(xì)胞損傷和活動(dòng)性監(jiān)測(cè)，而本文中兩組患者為不同病因造成了高膽紅素血癥這一相同結(jié)果，系血清膽紅素生成增加和（或）清除障礙膽汁淤積造成肝臟功能損傷，因此在區(qū)別高膽病因方面未見(jiàn)有指導(dǎo)意義。鑒于重度高膽紅素血癥在臨床的高發(fā)，以及合并HDN所引發(fā)的嚴(yán)重危害，學(xué)者們一直致力于研究能早期鑒別HDN的方法，有文獻(xiàn)研究表明，用臍血進(jìn)行溶血三項(xiàng)檢測(cè)檢出率高于外周血，可以預(yù)測(cè)HDN的發(fā)生[11]；同時(shí)在分子水平的探索也有先例，有學(xué)者推薦可將CD144+內(nèi)皮微粒標(biāo)志物作為HDN的篩查標(biāo)記物[12]。早期篩查母親血型并對(duì)有可能發(fā)生母嬰血型不相容的新生兒及早進(jìn)行血型檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行HDN知識(shí)的普及均對(duì)HDN的早期監(jiān)控有重要意義。

綜上所述，同種免疫組的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果印證了高膽紅素血癥的溶血機(jī)制。本組患者有早期發(fā)生高膽紅素血癥的重大風(fēng)險(xiǎn)，并適合進(jìn)行長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育隨訪。血液學(xué)參數(shù)與血型是幫助新生兒高膽紅素血癥病因診斷簡(jiǎn)單易行的方式。

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（收稿日期：2017-07-17）endprint