肝腫瘤消融術(shù)后肝包膜下出血的診斷與治療

鹿寧寧， 孫 斌， 崔雄偉， 龍 江， 高文峰， 鄭加生

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 腫瘤介入治療中心, 北京 100069)

論著/肝臟腫瘤

肝腫瘤消融術(shù)后肝包膜下出血的診斷與治療

鹿寧寧， 孫 斌， 崔雄偉， 龍 江， 高文峰， 鄭加生

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 腫瘤介入治療中心, 北京 100069)

目的研究肝腫瘤消融術(shù)所致肝包膜下出血的診斷與治療。方法回顧性分析2016年1月-2017年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院行CT引導(dǎo)下肝腫瘤微波/射頻消融術(shù)患者1596例，消融術(shù)后肝包膜下出血患者20例。收集20例患者的臨床資料，分析其診斷方法、治療方案及預(yù)后。計(jì)量資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果行微波消融術(shù)638例患者中術(shù)后發(fā)生肝包膜下出血患者10例(1.57%)，射頻消融術(shù)958例患者中術(shù)后發(fā)生肝包膜下出血患者10例(1.04%)，兩組之間該并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.848,P=0.357)。20例患者中17例術(shù)后即刻增強(qiáng)CT見造影劑外溢，3例患者術(shù)后即刻增強(qiáng)CT為陰性，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血，急診CT明確診斷后行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療(TAE)。20例出血患者中2例同時(shí)合并膽囊內(nèi)出血；19例行TAE治療，其中6例患者血管造影可見明顯造影劑滲漏。治療后隨訪1～3個(gè)月20例患者均恢復(fù)良好，無死亡病例。結(jié)論肝包膜下出血為消融術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)后即刻增強(qiáng)CT能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)出血，少量出血可先行對癥保守治療，活動(dòng)性動(dòng)脈出血及保守治療無效的大量出血應(yīng)盡早行TAE。

肝腫瘤； 導(dǎo)管消融術(shù)； 出血； 診斷； 治療

局部消融是治療肝臟腫瘤的重要手段之一，包括物理消融及化學(xué)消融。射頻消融及微波消融是目前常用的物理消融治療方法，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。盡管如此，消融手術(shù)也存在潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)，甚至有可能產(chǎn)生危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。肝包膜下出血是肝腫瘤消融術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及快速有效的止血是治療成功的關(guān)鍵。本研究回顧性分析了20例肝腫瘤消融術(shù)后肝包膜下出血患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月-2017年7月本院行CT引導(dǎo)下肝腫瘤微波/射頻消融術(shù)患者1596例，其中微波消融術(shù)638例，射頻消融術(shù)958例。消融術(shù)后肝包膜下出血患者20例。所有治療均經(jīng)患者和家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下射頻/微波消融治療 患者入院后常規(guī)檢測：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、尿便常規(guī)，以及胸片、心電圖及腹部增強(qiáng)CT和(或)磁共振成像檢查。明確病灶大小、位置，擬定消融方案。根據(jù)病灶情況，選取適當(dāng)體位后，先行CT掃描。確認(rèn)病灶位置，并確定穿刺方向、角度及進(jìn)針深度。常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因局麻。用22 G的Chiba針作為導(dǎo)引針穿刺入消融靶點(diǎn)部位。重復(fù)CT掃描證實(shí)導(dǎo)引針尖位于消融靶點(diǎn)部位，在穿刺點(diǎn)局部切開約0.3 cm的切口，沿導(dǎo)引針將消融針逐步穿刺至病灶靶點(diǎn)位置，CT掃描確定電極針位于消融靶點(diǎn)區(qū)后進(jìn)行消融治療。手術(shù)過程中，實(shí)時(shí)CT掃描監(jiān)視肝內(nèi)病灶變化，消融范圍滿意后，行即刻增強(qiáng)CT 掃描，進(jìn)一步明確消融范圍是否完全覆蓋靶病灶，并確定有無并發(fā)癥。后撤針消融針道，防止針道出血。如腫瘤較大可行單次或多次多位點(diǎn)消融治療。

1.2.2 肝包膜下出血診斷及治療 根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥(消融術(shù)后<24 h)、圍手術(shù)期并發(fā)癥(術(shù)后24 h～30 d)及遲發(fā)并發(fā)癥(術(shù)后>30 d)[3]。消融術(shù)后行即刻增強(qiáng)CT，如發(fā)現(xiàn)肝包膜下造影劑溢出，則認(rèn)為發(fā)生消融相關(guān)的肝包膜下出血，10 min后再次行CT掃描，如出血量較前明顯增多，考慮動(dòng)脈性活動(dòng)性出血的可能性較大，則立即聯(lián)系介入手術(shù)室行動(dòng)脈栓塞治療，同時(shí)急查血常規(guī)了解血色素變化，同時(shí)給予止血、補(bǔ)液藥物對癥治療。如再次掃描出血量較前無明顯變化，患者生命體征平穩(wěn)，血化驗(yàn)檢查血紅蛋白值較前無明顯降低(<10 g/L)，考慮為少量出血，則返回病房，給予常規(guī)止血補(bǔ)液藥物治療，行心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征變化。術(shù)后即刻增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)出血患者，返回病房后亦常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)大量失血征象：漸進(jìn)性腹痛、心率加快、 血壓下降、躁動(dòng)甚至休克等，應(yīng)首先考慮出血可能，立即行血常規(guī)檢查并行急診腹部CT平掃，一旦CT肝包膜下見高密度影確診為肝包膜下出血，聯(lián)系介入手術(shù)室立即行動(dòng)脈栓塞治療。

1.2.3 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療(transarterial embolization，TAE) 患者取仰臥位，局部麻醉下采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈置入鞘管，在數(shù)字減影血管造影機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)鞘管插入5 F肝管或Cobra管，首先行肝動(dòng)脈造影，確定破裂出血?jiǎng)用}位置，如肝動(dòng)脈造影不能明確出血?jiǎng)用}來源，則需要進(jìn)一步對腸系膜上動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等可能存在的異位破裂出血的血管行造影檢查。對于能明確觀察到直接或間接出血征象血管，采用明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，350～560 μm)對其進(jìn)行超選擇栓塞。對于出血部位不明確的病灶，采用明膠海綿顆粒經(jīng)驗(yàn)性栓塞病灶所在肝段及穿刺路徑的供血血管。栓塞完成后行動(dòng)脈造影顯示出血征象消失，5 min后再次造影證實(shí)供血血管閉塞，無再出血征象。心電監(jiān)護(hù)患者心率下降、血壓回升，復(fù)查血化驗(yàn)血色素穩(wěn)定，表示患者出血停止。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1596例消融術(shù)后出血20例，出血率為1.25%。其中行微波消融術(shù)638例，術(shù)后發(fā)生肝包膜下出血患者10例，發(fā)生率為1.57%；射頻消融術(shù)958例，術(shù)后發(fā)生肝包膜下出血患者10例，發(fā)生率為1.04%，兩組之間該并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.848,P=0.357)。

消融術(shù)后肝包膜下出血的20例患者中男17例、女3例，年齡40～79歲，平均(58.7±10.3)歲。診斷為原發(fā)性肝癌15例，肺癌肝轉(zhuǎn)移2例，胃癌肝轉(zhuǎn)移1例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2例；消融病灶位于尾葉1例，肝左葉者6例，肝右葉者10例，尾葉及右葉1例，肝左右葉者2例；微波消融術(shù)后出血患者10例，射頻消融術(shù)后出血患者10例。患者血紅蛋白較術(shù)前下降4～82 g/L，平均下降值(24.4±17.1) g/L(表1)。

表1 20例肝包膜下出血患者一般資料

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及癥狀 20例患者消融術(shù)后均常規(guī)行即刻增強(qiáng)CT檢查，17例顯示肝包膜下出血(2例術(shù)中自覺腹痛劇烈，1例術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)，余14例除輕度腹痛外無明顯臨床癥狀)，CT表現(xiàn)為肝包膜下高密度造影劑溢出(圖1a)(16例患者10 min后復(fù)查CT顯示出血量較前增多，考慮為動(dòng)脈活動(dòng)性出血;1例患者復(fù)查CT出血量較前無明顯變化);3例術(shù)后即刻CT陰性患者出現(xiàn)臨床癥狀后行平掃CT確診(1例患者術(shù)后4 h于病房出現(xiàn)腹痛伴心率上升血壓下降癥狀，行急診CT示肝包膜下出血，后行急診TAE治療；1例術(shù)后20 h腹痛進(jìn)行性加重，行腹部CT示肝包膜下及膽囊內(nèi)出血，后行急診TAE治療；1例術(shù)后22 h如廁后出現(xiàn)一過性休克，行急診平掃CT診斷肝包膜下出血，后行急診TAE治療)，表現(xiàn)為肝包膜下高密度影。20例出血患者中2例(13號及17號患者)同時(shí)合并膽囊內(nèi)出血的患者(消融術(shù)后第2～3天出現(xiàn)黑便，便潛血陽性，術(shù)后第5～6天轉(zhuǎn)陰)CT顯示膽囊內(nèi)可見高密度影。20例出血患者中19例行TAE治療，6例患者血管造影可見明顯造影劑滲漏，精準(zhǔn)超選擇栓塞出血?jiǎng)用}后出血停止(圖1b～d)。

圖1 3號患者術(shù)后影像a:消融術(shù)后即刻增強(qiáng)CT顯示肝包膜下明顯造影劑外溢；b～c:肝動(dòng)脈造影顯示肝右動(dòng)脈分支出血，

造影劑明顯滲漏； d:肝右動(dòng)脈栓塞后，肝右動(dòng)脈出血血管閉塞

2.3 治療及預(yù)后 20例患者無造影劑相關(guān)腎病發(fā)生，發(fā)現(xiàn)出血后均常規(guī)給予止血、補(bǔ)液、抑酸等對癥治療，2例患者給予輸血。17例消融術(shù)后即刻增強(qiáng)CT出血患者中16例活動(dòng)性出血患者均于術(shù)后1 h內(nèi)行急診TAE治療后出血停止，余1例無活動(dòng)性出血患者血色素下降值僅為4 g/L，考慮為少量出血經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止。3例即刻增強(qiáng)CT陰性出血患者均在確診肝包膜下出血后1 h內(nèi)行急診TAE治療，后未再出血。20例患者術(shù)后12例患者出現(xiàn)短暫性肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶上升、膽紅素一過性升高，積極給予保肝、降酶、減黃藥物保守治療后2周左右肝功能恢復(fù)較好，無肝衰竭出現(xiàn)。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，20例患者肝功能較好，無死亡患者。

3 討論

文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道射頻消融術(shù)后出血率為0～3.85%之間。本研究出血率為1.25%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，微波消融及射頻消融兩者之間肝包膜下出血并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。導(dǎo)致肝癌消融術(shù)后出血的直接原因可能為肝包膜、肝實(shí)質(zhì)撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等[6-7]。患者合并肝硬化、凝血功能障礙(PLT數(shù)較低及PT延長)、腫瘤位置表淺、操作者技術(shù)不熟練及患者配合度欠佳等均為導(dǎo)致消融術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。消融術(shù)后肝包膜下出血的預(yù)防應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對于存在肝硬化凝血功能異?；颊?，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行保肝、注射維生素K1，必要時(shí)輸注PLT糾正凝血功能障礙。(2)穿刺前對患者進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，術(shù)中在患者屏氣時(shí)迅速將消融針穿刺入腫瘤。配合度較差及對疼痛耐受性較差患者可用全麻手術(shù)，減少了術(shù)中患者因疼痛致身體移位或呼吸動(dòng)度改變而造成的肝組織損傷。(3)術(shù)前常規(guī)行CT掃描，明確靶病灶解剖位置，制訂合適進(jìn)針路徑，盡可能避開周圍大血管，并減少穿刺次數(shù)。(4)穿刺路徑應(yīng)經(jīng)過部分正常肝組織，盡可能避免直接穿刺腫瘤。(5)消融術(shù)中調(diào)針及術(shù)后撤針時(shí)應(yīng)充分消融針道。(6)對于出血風(fēng)險(xiǎn)大者，術(shù)前行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)[8]。

肝包膜下出血早期患者多無典型臨床表現(xiàn)，出血量較大時(shí)可出現(xiàn)漸進(jìn)性腹痛、血壓下降、心率加快、煩躁甚至休克等失血癥狀，術(shù)后即刻增強(qiáng)CT能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)出血，表現(xiàn)為造影劑外溢且逐漸增多為動(dòng)脈活動(dòng)性出血，一旦發(fā)生動(dòng)脈活動(dòng)性出血，患者自行止血的幾率較小，應(yīng)盡早行TAE治療。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白值下降程度對出血量的判定有一定的指導(dǎo)意義。對于術(shù)后即刻CT為陰性患者返回病房后應(yīng)常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征變化，一旦出現(xiàn)失血癥狀應(yīng)警惕肝包膜下出血的發(fā)生，行急診CT檢查，CT顯示肝周高密度影為肝包膜下出血的影像學(xué)標(biāo)志，一旦明確為大量出血后應(yīng)即刻行TAE治療。

傳統(tǒng)治療肝包膜下出血的方法有保守治療、動(dòng)脈栓塞治療及外科手術(shù)治療。原則上少量出血可先行藥物止血、補(bǔ)液等對癥保守治療，動(dòng)脈性活動(dòng)性出血及內(nèi)科治療無效的大量出血應(yīng)盡早行動(dòng)脈栓塞或消融止血；對伴有失血性休克的患者備手術(shù)同時(shí)應(yīng)積極抗休克治療，必要時(shí)手術(shù)探查止血[8]。動(dòng)脈造影是診斷肝內(nèi)出血的最準(zhǔn)確方法。動(dòng)脈栓塞兼具診斷及治療兩種功能，造影劑滲漏能進(jìn)一步證實(shí)活動(dòng)性出血，本研究中19例行肝動(dòng)脈造影患者中6例可見造影劑滲漏，精準(zhǔn)超選擇栓塞出血?jiǎng)用}后出血停止。由于內(nèi)臟血管造影能夠鑒別活動(dòng)性出血的最低出血速度為0.5 ml/min，本研究中部分患者血管造影未能發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性栓塞病灶所在肝段及穿刺路徑的供血血管后出血停止。栓塞成功的關(guān)鍵在于栓塞所有可能出血的供血血管。肝動(dòng)脈造影栓塞后，應(yīng)常規(guī)行腸系膜上動(dòng)脈造影，必要時(shí)行膈動(dòng)脈造影。本研究中1例患者為肝右葉靠近膈頂部位病灶消融術(shù)后出血，造影可見膈頂部肝包膜下造影劑滲漏，常規(guī)栓塞肝右動(dòng)脈后，仍可見造影劑外溢，再次栓塞右膈下動(dòng)脈，仍可見少量造影劑外溢，進(jìn)一步栓塞胃十二指腸動(dòng)脈分支后造影滲漏消失，出血停止。

目前肝包膜下出血常用栓塞材料以明膠海綿顆粒為主，原因一方面在于明膠海綿顆粒價(jià)格低廉規(guī)格較多可根據(jù)出血血管直徑大小自由選擇，另一方面明膠海綿在2～3周后可被吸收，血管再通，對肝臟功能的損傷較小，為后期腫瘤的進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。一般不主張應(yīng)用碘化油，原因在于出血后破裂出血處血管壓力較低及肝動(dòng)脈血流的沖擊作用，碘化油不容易存留并常經(jīng)破裂血管外溢至腹腔內(nèi)，無明顯止血效果并可能引起不必要的并發(fā)癥。有研究[9]報(bào)道對于存在動(dòng)脈膽道瘺及假性動(dòng)脈瘤者，可選擇彈簧栓子栓塞瘺口及假性動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈栓塞治療肝包膜下出血最常見的并發(fā)癥為一過性肝損傷，大多于術(shù)后3～10 d內(nèi)恢復(fù)至栓塞前水平，少數(shù)患者存在肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[10]，為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)根據(jù)患者肝功能狀態(tài)進(jìn)行適度栓塞治療。本研究中12例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性肝功能異常，給予藥物對癥治療后肝功能恢復(fù)較好，隨訪無肝衰竭患者出現(xiàn)。文獻(xiàn)[11]報(bào)道其他少見并發(fā)癥包括異位栓塞、消化道出血、肝膿腫、膽道損傷等，本研究未出現(xiàn)。

總之，肝腫瘤消融術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及快速有效的止血是治療成功的關(guān)鍵。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為消融術(shù)后肝包膜下出血發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)后即刻增強(qiáng)CT能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)出血，少量出血可先行對癥保守治療，活動(dòng)性動(dòng)脈出血及保守治療無效的大量出血應(yīng)盡早行動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞術(shù)治療消融術(shù)后肝包膜下出血，止血迅速、療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可作為首選治療方法之一。

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Diagnosisandtreatmentofsubcapsularhemorrhageafterlivertumorablation

LUNingning,SUNBin,CUIXiongwei,etal.

(DepartmentofOncologyMinimallyInvasiveInterventionalRadiology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of subcapsular hemorrhage caused by liver tumor ablation.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 1596 patients who underwent CT-guided liver tumor microwave/radiofrequency ablation in Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, from January 2016 to July 2017, and among these patients, 20 experienced subcapsular hemorrhage after ablation. The clinical data of the 20 patients were collected, and their diagnostic method, treatment regimen, and prognosis were analyzed. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsAmong the 638 patients who underwent microwave ablation, 10 experienced subcapsular hemorrhage, resulting in an incidence rate of 1.57%; among the 958 patients who underwent radiofrequency ablation, 10 experienced subcapsular hemorrhage, resulting in an incidence rate of 1.04%; there was no significant difference in the incidence rate of this complication between the two groups (χ2=0.848,P=0.357). Among the 20 patients, 17 were found to have spillage of the contrast media on contrast-enhanced CT immediately after ablation; 3 had negative findings on contrast-enhanced CT immediately after ablation and were found to have hemorrhage within 24 hours after ablation, and transcatheter arterial embolization (TAE) was performed after a definite diagnosis was made by emergency CT. Of all 20 patients with hemorrhage, 2 were complicated by gallbladder hemorrhage; 19 underwent TAE, among whom 6 had the leakage of the contrast agent on angiography. The patients were followed up for 1-3 months, and all of them recovered well; there were no deaths.ConclusionSubcapsular hemorrhage is one of the serious complications after liver tumor ablation, and contrast-enhanced CT immediately after ablation can find most cases of bleeding. Patients with mild hemorrhage can be given symptomatic and conservative treatment first, and TAE should be performed as early as possible for patients with active arterial hemorrhage or who do not respond to conservative treatment.

liver neoplasms; catheter ablation; hemorrhage; diagnosis; therapy

R735.7

A

1001-5256(2017)12-2326-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.014

2017-08-10；修回日期：2017-09-11。 作者簡介：鹿寧寧(1983-)，女，博士，主要從事腫瘤微創(chuàng)治療。 通信作者：鄭加生，電子信箱：zhengjiasheng886@163.com。

引證本文：LU NN, SUN B, CUI XW, et al. Diagnosis and treatment of subcapsular hemorrhage after liver tumor ablation[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2326-2330. (in Chinese)

鹿寧寧， 孫斌， 崔雄偉， 等. 肝腫瘤消融術(shù)后肝包膜下出血的診斷與治療[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2326-2330.

(本文編輯：林 姣)