單中心老年初次血液透析患者臨床情況分析

曾宇然++譚鳳嬌++嚴(yán)麗君+林婉敏

[摘要]目的 分析老年初次血液透析患者的臨床情況，探討老年初次血液透析患者的特點(diǎn)。方法 對(duì)2013年1月～2015年12月我院新增的185例老年初次血液透析患者的原發(fā)病因、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 185例老年初次血液透析患者的原發(fā)病因以糖尿病腎?。?4.6%）、慢性腎小球腎炎（21.1%）、高血壓腎病（14.6%）排前三位，嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性左心功能衰竭、嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥、重度貧血，其發(fā)生率分別為34.6%、35.7%、19.5%、20.0%，超過(guò)30%的老年初次血液透析患者發(fā)生2種及以上的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 老年初次血液透析患者的病因以糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病為主，患者進(jìn)入血液透析時(shí)常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，且發(fā)生率高。

[關(guān)鍵詞]老年；血液透析；原發(fā)病因；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0071-03

Analysis of Clinical conditions of elderly patients of the first receiving hemodialysis in single center

ZENG Yu-ran TAN Feng-jiao YAN Li-jun LIN Wan-min

Department of Hematology，the First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University，Guangdong Province，Shantou 515041，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical conditions of elderly patients who first underwent hemodialysis so as to reflect their characteristics.Methods The primary causes，complications and laboratory findings of 185 newly-diagnosed patients who first underwent hemodialysis in our hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed.Results Among 185 cases of elderly patients who first underwent hemodialysis，the diabetic nephropathy （54.6%），chronic glomerulonephritis （21.1%） and hypertensive nephropathy （14.6%） ranked the top three primary causes.Severe complications included acute left heart failure，severe acidosis，hyperkalemia，severe anemia，and the incidence rate was 34.6%，35.7%，19.5% and 20.0%，respectively.Two or more serious complications occurred in more than 30% of the elderly patients with initial hemodialysis.Conclusion The primary etiology of elderly patients who accepted initial hemodialysis includes diabetic nephropathy，chronic glomerulonephritis and renal hypertension.And the patients with hemodialysis often are associated with high incidence of serious complications.

[Key words]Elderly；Hemodialysis；Primary causes；Complication

隨著生活環(huán)境的改善以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人均壽命日益延長(zhǎng)，而慢性腎臟病的患病率也隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，以至接受血液透析的老年終末期腎臟病患者增加明顯。2009年美國(guó)老年透析患者已占總透析患者的65%，2013年的腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示終末期腎臟病患者起始血液透析的平均年齡已達(dá)62.1歲，較20年前的起始透析年齡明顯增加[1-2]。老年人的腎臟由于結(jié)構(gòu)改變、功能減退，對(duì)各種應(yīng)激因素的抵抗能力下降，同時(shí)老年終末期腎臟病患者的另一特征是?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，這導(dǎo)致其進(jìn)入血液透析時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。本研究對(duì)我院近年來(lái)新增的老年初次血液透析患者的情況進(jìn)行分析，反映老年初次血液透析患者的特點(diǎn)，為針對(duì)性干預(yù)治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院血液凈化科新增的185例老年（年齡≥60歲）血液透析患者，其中男105例，女80例；年齡（68.24±6.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②初次血液透析患者；③有明確病史及檢查資料；④排除急性腎衰竭、透析后3個(gè)月內(nèi)死亡或脫離透析；近3個(gè)月內(nèi)曾行血液透析或腹膜透析。

1.2方法

回顧性分析所收集患者的一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、并發(fā)癥，同時(shí)查閱患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血紅蛋白、肌酐、尿素氮、二氧化碳、血清鉀離子、血清白蛋白等，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均為血液透析前所檢測(cè)。endprint

2結(jié)果

2.1老年初次血液透析患者原發(fā)病因構(gòu)成分析

調(diào)查結(jié)果顯示，老年初次血液透析患者的原發(fā)病因包括糖尿病腎病101例（54.6%）、慢性腎小球腎炎39例（21.1%）、高血壓性腎病27例（14.6%）、梗阻性腎病11例（5.9%）、其他原因?qū)е?例（3.8%）（表1）。

2.2老年初次血液透析患者并發(fā)癥分析

所調(diào)查的患者中，有53例未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，占所有患者的28.6%；發(fā)生急性左心功能衰竭的患者64例，發(fā)生率為34.6%；嚴(yán)重酸中毒的患者66例，發(fā)生率為35.7%；高鉀血癥的患者36例，發(fā)生率為19.5%；重度貧血的患者37例，發(fā)生率為20%；有56例患者同時(shí)合并兩種及以上的嚴(yán)重并發(fā)癥，占所有患者的30.2%。

2.3老年初次血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

在所有患者的檢查結(jié)果中，血肌酐、尿素氮平均值明顯升高，血紅蛋白、血清白蛋白平均值明顯低于正常值，代表酸中毒指標(biāo)的二氧化碳平均值低于正常值（表2）。

3討論

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年終末期腎臟病患者已成為新入透析的主要人群，據(jù)上海市的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，行血液透析治療的60歲以上人群的終末期腎臟病患者所占比例已達(dá)49.1%[3]。目前我國(guó)終末期腎臟病患者的首要病因仍是慢性腎小球腎炎，但隨著年齡的增長(zhǎng)，生活條件及環(huán)境因素的改變，糖尿病、高血壓等慢性疾病患病率逐年增加，這導(dǎo)致繼發(fā)性腎臟病不斷增加，原發(fā)性腎病相對(duì)減少。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)總?cè)丝诘?.7%，而糖尿病腎病也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[4]。安娜等[5]的研究顯示，60歲以上血液透析患者中糖尿病腎病已成為首要原因，所占比率最高達(dá)到30.4%，而高血壓腎病所占的比率呈增加趨勢(shì)，其中≥70歲組比率最高。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病在60歲以上的老年血液透析患者中的原發(fā)病因已排到首位，所占比例甚至超過(guò)了50%；慢性腎小球腎炎在原發(fā)病因中退居第二位，這與國(guó)內(nèi)調(diào)查研究中慢性腎小球腎炎占成人血液透析原發(fā)病因首位是有區(qū)別的；而高血壓腎病排在原發(fā)病因的第三位，所占比例隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其他原發(fā)病因則占比較少，提示按發(fā)展趨勢(shì)，糖尿病腎病有可能超越慢性腎小球腎炎，成為終末期腎臟病原發(fā)疾病的首要病因。

老年終末期腎臟病患者血液透析時(shí)機(jī)的選擇一直以來(lái)存在爭(zhēng)議，由于老年終末期腎臟病患者食入蛋白質(zhì)少、肌肉萎縮、機(jī)體代謝率較低，因此可能進(jìn)入血液透析時(shí)的血肌酐值、尿素氮值的水平并不太高，因此規(guī)定開(kāi)始腎臟替代治療的肌酐水平是不明智的，特別是對(duì)老年的慢性腎臟病患者[6]。目前的共識(shí)是對(duì)于老年終末期腎臟病患者，過(guò)早和過(guò)晚開(kāi)始血液透析對(duì)患者均沒(méi)有明顯的益處，如存在明顯的臨床癥狀，尤其是嚴(yán)重的水鈉潴留、水腫、嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、血鉀>6.5 mmol/L，應(yīng)盡早開(kāi)始透析治療[7-8]。高齡患者，特別是有多種合并癥的患者，接受透析治療的臨床預(yù)后不佳[9]。Tamurad等[10]的研究顯示，開(kāi)始透析時(shí)，年齡為65～69歲的患者其平均預(yù)期壽命為2.5年，而≥85歲的患者則縮短為1.5年。結(jié)合本研究結(jié)果，提示老年終末期腎臟病患者進(jìn)入血液透析時(shí)的肌酐值、尿素氮值跨度大，大部分患者在進(jìn)入血液透析時(shí)均存在嚴(yán)重并發(fā)癥，其中超過(guò)30%合并2種及以上的嚴(yán)重并發(fā)癥，如高鉀血癥、急性左心功能衰竭等，隨時(shí)可以導(dǎo)致死亡，即使搶救后也影響患者的預(yù)后和恢復(fù)，這可能是導(dǎo)致老年血液透析患者生存時(shí)間短的原因之一。

本研究結(jié)果顯示，老年人初次血液透析患者的平均血紅蛋白數(shù)值偏低，而美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)>67歲及以上的老年血液透析患者的調(diào)查研究顯示，其透析前平均血紅蛋白值達(dá)到103 g/L[11]，這提示我國(guó)老年終末期腎臟病患者透析前平均血紅蛋白水平與國(guó)外有著巨大差距。臨床上引起貧血的因素很多，對(duì)于慢性腎臟病患者，腎功能的惡化、高齡、代謝性酸中毒均與貧血相關(guān)[12]。研究顯示，貧血是血液透析患者預(yù)后不佳的重要影響因素，與血液透析患者住院率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用的增加存在明顯相關(guān)性，也是慢性腎臟病患者預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。終末期腎臟病患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如心臟擴(kuò)大、心室肥厚、心絞痛、心力衰竭、認(rèn)知及思維能力下降等，將這些簡(jiǎn)單地歸因于腎功能衰竭是不對(duì)的，事實(shí)上糾正貧血可以減輕很多所謂的尿毒癥癥狀，老年慢性腎臟病患者早期即進(jìn)行貧血干預(yù)非常重要。

血清白蛋白是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，同時(shí)也是慢性炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一。本研究中的患者平均血清白蛋白水平嚴(yán)重偏低，提示初入血液透析的老年終末期腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)狀況已較差。造成老年終末期慢性腎臟病患者血清白蛋白下降的因素是多方面的，包括老年患者消化道黏膜萎縮、腸蠕動(dòng)功能下降、胰腺分泌減少及消化不良等功能異常，再加上尿毒癥毒素對(duì)胃腸刺激導(dǎo)致納差、嘔吐等癥狀，更加重了老年患者營(yíng)養(yǎng)、熱量攝入的不足。已有研究顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況是影響慢性腎臟病患者預(yù)后的重要因素，并且與血液透析患者的全因死亡率密切相關(guān)[15-16]。營(yíng)養(yǎng)不良可影響血管內(nèi)皮功能，增加氧化應(yīng)激，促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生，而炎癥因子反過(guò)來(lái)又加劇了患者營(yíng)養(yǎng)狀況的下降，造成惡性循環(huán)[17-18]。

綜上所述，在60歲以上的初次進(jìn)入血液透析的患者中，糖尿病腎病已是首要的原發(fā)病因，而老年終末期腎臟病患者進(jìn)入血透時(shí)常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且發(fā)生率高，提示應(yīng)提高對(duì)老年終末期腎臟病危害的認(rèn)識(shí)，盡早糾正危險(xiǎn)因素，延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：祁海文）endprint