控制性減壓術與標準大骨瓣減壓術治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的效果比較

許歆++陳小萍

[摘要]目的 探討控制性減壓術與標準大骨瓣減壓術治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的效果比較情況。方法 分析我院2010年1月～2016年10月收治的72例患者臨床資料，依據(jù)手術方式不同分為控制性減壓術組36例和標準大骨瓣減壓術組36例。觀察兩組患者術前、術中、術畢及術后6個月的顱內(nèi)壓情況，觀察兩組患者術后6個月神經(jīng)行為狀況測試（NCSE）評分、Barthel指數(shù)和格拉斯哥預后評分（GOS）評分情況，觀察兩組患者預后良好率情況。結果 兩組患者術前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），控制性減壓術組術中、術畢及術后6個月的顱內(nèi)壓均低于標準大骨瓣減壓術組，控制性減壓術組術后6個月NCSE評分、Barthel指數(shù)和GOS評分均高于標準大骨瓣減壓術組，控制性減壓術組患者預后良好率高于標準大骨瓣減壓術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 控制性減壓術治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者，術后顱內(nèi)壓改善效果明顯，預后良好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]控制性減壓術；標準大骨瓣減壓術；老年重型顱腦損傷；腦梗死；比較

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（a）-0061-04

Effect comparison of controlled decompression and standard large decompressive craniectomy in the treatment of senile severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction

XU Xin CHEN Xiao-ping

Department of Neurosurgery，the Second People′s Hospital of Pingxiang City，Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[Abstract]Objective To explore the effect comparison of controlled decompression and standard large decompressive craniectomy in the treatment of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly.Methods The clinical data of 72 patients treated in our hospital from January 2010 to October 2016 were analyzed.According to the different surgical methods，they were evenly divided into controlled decompression group and standard large decompressive craniectomy group，36 cases in each group.The conditions of intracranial pressure before，during，just after，and 6-month after surgeries were observed in the two groups.The NCSE score，Barthel index and GOS score of the two groups were observed 6 months after operation.The favorable rate for prognosis in the two groups was also observed.Results Before surgery，there was no significant difference in the intracranial pressure between the two groups.During，just after，and 6-month after operation，the intracranial pressure of the two groups was lower than that in the standard large decompressive craniectomy.In the controlled decompression，the NCSE score，Barthel index，and GOS score were all higher than those in the standard large decompressive craniectomy group 6 months after operation.The favorable rate for prognosis in the controlled decompression group was better than in the that of standard large decompressive craniectomy group，with a statistical difference（P<0.05）.Conclusion Controlled decompression is effective in the treatment of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly with remarkable improvement of intracranial pressure and favorable rate for prognosis，which is worthy of clinical application and promotion.endprint

[Key words]Controlled decompression；Standard large decompressive craniectomy；Elderly severe craniocerebral injury；Cerebral infarction；Comparison

重型顱腦損傷屬于腦外科常見的損傷，主要是由于高能量創(chuàng)傷引起的，顱內(nèi)血腫形成后，對周圍腦組織造成積壓，顱腦損傷后腦水腫進一步加重，顱內(nèi)壓力不斷升高，進而造成繼發(fā)性的腦損傷，血腫還會造成腦室受壓變形，中線發(fā)生偏移，嚴重者形成腦疝，甚至可能造成死亡[1-2]。手術治療是臨床常用的方法，通過減壓性手術降低患者顱內(nèi)壓，但是一些重型顱腦損傷患者仍然可能并發(fā)腦梗死，因而在減壓治療過程中要注意防止繼發(fā)性腦梗死[3-4]。常用的減壓術主要包括標準外傷大骨瓣減壓術和控制性減壓術，但是目前關于兩種手術方式治療腦梗死效果報道較少[5-6]。本研究探討控制性減壓術與標準大骨瓣減壓術治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的比較效果情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2016年10月我院收治的72例老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者臨床資料進行分析，依據(jù)手術方式不同分為控制性減壓術組36例，男21例，女15例；年齡61～77歲，平均（68.3±4.7）歲；格拉斯哥預后評分（GOS）評分（5.1±2.4）分；受傷原因：高空墜落傷15例，車禍傷12例，重物打擊傷9例；受傷情況：廣泛性腦挫裂傷16例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫6例，急性硬膜下血腫并發(fā)腦挫裂傷10例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷4例；受傷到就診時間0.5～5.2 h，平均（2.1±0.7）h。標準大骨瓣減壓術組36例，男18例，女18例；年齡62～79歲，平均（69.1±4.1）歲；GOS評分（5.3±2.0）分；受傷原因：高空墜落傷14例，車禍傷11例，重物打擊傷11例；受傷情況：廣泛性腦挫裂傷15例，顱內(nèi)多發(fā)性血腫7例，急性硬膜下血腫并發(fā)腦挫裂傷11例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷3例；受傷后到就診時間0.6～5.3 h，平均（2.6±0.5）h，本研究在我院醫(yī)學倫理委員會批準下進行，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

控制性減壓術組：患者通過控制性減壓術，首先將骨瓣除去掉，通過頭顱CT觀察血腫特點，在血腫最厚硬膜外做一個小的橫切口，將血性腦脊液和一部分血液腫塊釋放，逐步的減壓。提高患者吸氧濃度，通過過度換氣，促使顱內(nèi)壓降低，過度換氣時間<30 min。顱內(nèi)放置監(jiān)測探頭，注意深度<2 cm，如果顱內(nèi)壓力降低到20 mmHg以下，將硬腦膜放射狀切開，通過吸引器將血腫壞死組織或挫傷組織逐步緩慢的吸除，如果腦組織沒有膨出的跡象，可以將硬腦膜完全敞開，將血腫和失活的腦組織清除干凈。等到清除完畢后，對出血的部位進行止血。如果手術過程中有腦組織膨出，通過咬骨鉗將蝶骨嵴咬除，將骨窗擴大，降低顱內(nèi)壓，或者通過過度性通氣、靜脈滴注甘露醇來降低顱內(nèi)壓。標準大骨瓣減壓術組：患者采取標準大骨瓣減壓術將骨瓣去除掉，將探頭放置在骨窗邊緣，硬膜切口的位置，將硬腦膜放射狀切開，然后將血腫塊和失活的腦組織清除干凈。如果顱內(nèi)壓控制效果不好，可以進一步將非功能區(qū)腦組織切除，擴大容積，有效的減壓。再通過減張修補對硬膜進行縫合，在側裂放置引流。

1.3觀察指標

1.3.1觀察兩組患者術前、術中、術畢及術后6個月的顱內(nèi)壓情況 采用美國強生公司生產(chǎn)的數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測儀對患者不同時間點的顱內(nèi)壓進行測定，在手術對側額頂顱骨鉆孔，探頭放置在硬膜下方5～7 cm的位置，在潛行一段后在另外一側戳孔引出來，保證不影響手術治療。探頭與監(jiān)護儀連接，進行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。

1.3.2觀察兩組患者術后6個月NCSE評分、日常生活活動能力指數(shù)（Barthel指數(shù)）和GOS評分情況[7-8] NCSE評分主要針對患者的意識程度、定向能力、專注能力、語言能力、理解能力、復述能力、命名能力、結構組織能力、記憶能力、計算能力進行評價，總分100分，分數(shù)越高提示神經(jīng)行為認知狀況越好。Barthel指數(shù)主要針對患者的進食、轉移、修飾、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大小便控制等情況進行評價，總分100分，分數(shù)越高提示日常生活活動能力越好。GOS評分主要針對患者運動能力、語言能力、睜眼等情況進行評分，評分3～15分，分數(shù)越高提示神經(jīng)功能恢復的越好。

1.3.3觀察兩組患者預后良好率情況 預后評價標準[9-10]，良好：患者可以進行正常的生活和工作的活動，即便是有缺陷也不是十分明顯，輕殘：患者基本可以進行正常的生活和工作的活動，但是有一定的限制，中殘：患者有一定殘疾，但是可以獨立進行日常生活活動，并且在其他人輔助下可以進行相關性的工作，重殘：患者意識清醒，有一定殘疾，日常生活無法自理，植物生存：患者只是在清醒時可以睜開眼睛，不能活動，患者死亡。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術前、術中、術畢及術后6個月的顱內(nèi)壓的比較

兩組患者術前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），控制性減壓術組術中、術畢及術后6個月的顱內(nèi)壓均低于標準大骨瓣減壓術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后6個月NCSE評分、Barthel指數(shù)和GOS評分的比較

控制性減壓術組術后6個月NCSE評分、Barthel指數(shù)和GOS評分均高于標準大骨瓣減壓術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。endprint

2.3兩組患者預后良好率的比較

控制性減壓術組患者預后良好率情高于標準大骨瓣減壓術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

重型顱腦損傷發(fā)生原因比較復雜，多是由于高能量的爆炸、自然災害、燒傷、交通事故等造成的，患者受傷原因和直接暴力密切相關[11-12]。生命體征變化明顯，血壓進行性升高，心率減慢，并且有體溫升高，一些患者有瞳孔改變，大多數(shù)有意識障礙，在受傷后2 d內(nèi)出現(xiàn)腦疝，危及生命安全[13-14]。

如果神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)腦血管功能有異常改變，很容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)失常，顱內(nèi)壓升高造成遲發(fā)型血腫、腦膨出和腦梗死等并發(fā)癥，危及患者生命安全，影響患者預后功能恢復。腦梗死發(fā)生和壓力填塞效應消除有密切關系[15-16]。壓力填塞效應是由于顱內(nèi)出血或者腦水腫造成顱內(nèi)高壓，進行去除骨瓣或者清除血腫等減壓術后，顱內(nèi)壓力快速降低，血腫等引起的填塞效應迅速減弱或者消失，導致顱內(nèi)血管突然出血，進而形成遲發(fā)型顱內(nèi)血腫。臨床上標準大骨瓣減壓術是常用治療方法，得到了廣泛的應用。控制性減壓術是近年來引進的治療重型顱腦損傷患者的術式，其通過監(jiān)測探頭觀察顱內(nèi)壓水平，對術中顱內(nèi)壓降低幅度進行有效的控制，保持在1.3 mmHg/min，從而保護受壓迫腦血管，降低缺血再灌注引起的損傷，最大限度的保護血管運動中樞，降低血管通透性，將腦腫脹的程度降到最低點。

本研究結果提示，兩組老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者術前顱內(nèi)壓無明顯差異，提示兩組患者治療后顱內(nèi)壓差異具有可比性，控制性減壓術組術中、術畢及術后6個月的顱內(nèi)壓均低于標準大骨瓣減壓術組，控制性減壓術組術后6個月NCSE評分、Barthel指數(shù)和GOS評分均高于標準大骨瓣減壓術組，控制性減壓術組患者預后良好率高于標準大骨瓣減壓術組，提示控制性減壓術可以將顱內(nèi)壓控制在穩(wěn)定的水平之內(nèi)，避免由于填塞效應引起的血管損傷，提高了患者神經(jīng)功能恢復水平和日常生活質量。

綜上所述，控制性減壓術治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死患者，術后顱內(nèi)壓改善效果明顯，預后良好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]蘇斌，張治華.控制性減壓術治療老年重型顱腦損傷患者并發(fā)腦梗死的療效分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2016，1（3）：46-49.

[2]郭驊，柳隆華，方旭生，等.制性減壓術在治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死中的應用效果分析[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（18）：47-48.

[3]孫文棟，劉振杰.標準大骨瓣減壓術和控制性減壓術治療老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（19）：4731-4733.

[4]秦德廣，黃文勇，鄧略初，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測下控制性減壓在去骨瓣減壓術中的應用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（5）：499-500.

[5]李鑫，劉少波，張彭，等.控制性減壓術治療重型、特重型顱腦損傷[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（5）：219-221.

[6]潘文勇，孟慶海，李環(huán)亭，等.控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術中的應用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（1）：36-39.

[7]彭華.控制性減壓術對重度顱腦損傷后腦梗死的治療效果[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（7）：20-22.

[8]趙鵬，施正生，陳新生，等.中重度顱腦損傷后腦梗死分型的初步探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（10）：1037-1041.

[9]吳俊波，楊杰.度顱腦損傷患者創(chuàng)傷性腦梗死的影響因素探討[J].江西醫(yī)藥，2014，49（5）：393-394

[10]崔守章，王輝，張麗，等.開顱去骨瓣減壓術對重度顱腦損傷患者血流動力學與預后的影響[J].河北醫(yī)藥，2015，37（18）： 2789-2791.

[11]王忠，蘇寧，吳日樂，等.標準大骨瓣減壓術后早期顱骨修補材料的選擇及并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（5）：360-362.

[12]黃俊強，熊元元，李威，等.重度顱腦損傷繼發(fā)急性腦梗死的相關危險因素和預后分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志， 2015，12（4）：248-252.

[13]劉頂新，郭西良，徐旭東，等.急性閉合性重度顱腦損傷207例臨床治療分析[J].安徽醫(yī)學，2014，35（8）：1115-1116

[14]Tamaki T，Node Y，Yamamoto Y，et al.Cardiopulmonary emodynamic changes during acute subdural hematoma evaluation[J].Neural Med Chir（Tokyo），2006，46（5）：219-224.

[15]Wang K，Du HG，Yin LC，et al.Which side of lateral entricles to choose during external ventricular drainage in atients with intraventricular hemorrhage：ispilateral or ontralateral[J].J Surg Res，2013，6（12）：1-6.

[16]Su TM，Lee TH，Chen WF，et al.Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma：clinical features and outcome[J].J Trauma，2008， 65（6）：1298-1302.

（收稿日期：2017-07-28 本文編輯：崔建中）endprint