腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石治療中的臨床探討

江文華++++++胡潔++++++曹烽

[摘要]目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石中的臨床療效。方法 選取我院2014年1月～2015年12月收治的80例膽結(jié)石伴隨急性膽囊炎患者，按照病例編號分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)，觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、失血量、住院時間、恢復(fù)進食時間等各項指標，同時對比兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)進食時間均短于對照組，失血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)極大地縮短了膽結(jié)石伴隨急性膽囊炎患者的手術(shù)治療時間，同時減少了術(shù)后切口感染和并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎；膽結(jié)石

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（c）-0042-03

Clinical discussion of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis complicated with gallstones

JIANG Wen-hua HU Jie CAO Feng

Department of General Surgery，the Third People′s Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province，Jingdezhen 333000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis complicated with gallstones.Methods 80 cases of cholecystitis with gallstones from January 2014 to December 2015 in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group according to case number，40 cases in each group.The patients in the control group were treated with conventional surgery.The patients in the observation group were treated with laparoscopic cholecystectomy.The operative time，blood loss，hospitalization time and recovery time were compared between the two groups，and the incidence of complication was compared between the two groups.Results The operation time，hospitalization time and recovery time of the observation group were shorter than those of the control group，the blood loss of the observation group was less than that of the control group，the incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The use of laparoscopic cholecystectomy can shorten the timing of surgery for patients with gallstones associated with acute cholecystitis，while reduce postoperative incisional infection and complications.

[Key words]Laparoscopic cholecystectomy；Acute cholecystitis；Gallstones

膽結(jié)石和膽囊炎均為腹腔疾病，其中膽囊炎是由于細菌感染誘發(fā)膽道梗阻，從而致使病原菌通過血液進入膽組織引發(fā)炎性癥狀[1]；而膽結(jié)石則是由于多種原因造成膽組織生成結(jié)石堵塞膽囊管的情況。膽囊炎是誘發(fā)膽結(jié)石的因素，同時膽結(jié)石長期堵塞膽囊管又會引起膽囊炎的出現(xiàn)，因此兩種疾病聯(lián)系緊密，經(jīng)常同時出現(xiàn)，這給患者的治療帶來了難度。以腹腔鏡為主的微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，極大地降低了患者術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的風險[2-4]。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽石癥伴隨急性膽囊炎患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2015年12月收治的80例膽結(jié)石伴隨急性膽囊炎患者，按照病例編號的先后順序分為對照組和觀察組，各40例。對照組中，男性15例，女性25例；年齡為27～70歲，平均（48.5±21.5）歲。觀察組中，男性12例，女性28例；年齡為28～74歲，平均（51±23）歲。經(jīng)檢查，上述患者均不存在其他器質(zhì)性疾病及精神類疾病，且在B超視野下膽囊存在結(jié)石現(xiàn)象，臨床出現(xiàn)右上腹劇痛并伴有嘔吐、發(fā)熱等癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，參與研究患者均自愿簽訂知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2方法

對照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進行治療，患者進入手術(shù)室后取仰臥位全身麻醉，在右上腹腹直肌或上腹部正中切口，依次切開皮膚及皮下組織、腹直肌或腹白線和腹膜，進入腹腔探查膽囊情況。膽囊張力大者先對膽囊底部進行縫合，膽囊壁切口進行減壓操作，之后剪開膽囊三角區(qū)部位的腹膜，暴露整個膽囊和膽總管，選取距膽總管5 mm處離斷膽囊管[5]。摘除膽囊后，膽囊管殘端先分別結(jié)扎，再貫穿縫扎，保證膽囊床部位止血徹底后，使用絲線關(guān)閉，最后在腹腔放置引流管，進行關(guān)腹縫合操作。

觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，患者體位為仰臥且頭高腳低，采用B超對患者膽囊進行探查，選取穿刺部位進行穿刺操作。注入二氧化碳使腹內(nèi)壓力達到標準后，使用腹腔鏡和套管鞘伸入腹部，使用三孔法或四孔法在腹腔鏡視野下對膽囊實施切除操作。若經(jīng)腹腔鏡觀察膽囊體積較大，先對膽囊進行減壓操作，抽去膽汁后即可離斷膽囊管取出膽囊。若膽囊出現(xiàn)嚴重粘連現(xiàn)象，應(yīng)使用電凝鉤由膽囊頸伸向后外側(cè)輔助漿膜分離膽囊，在伸向前方漿膜分離膽囊管[6-7]。電凝鉤操作時要緩慢耐心、少量多次地進行細致的分離膽囊管操作，home-lock夾夾閉膽囊管并切斷，之后取出膽囊，膽囊床部位電凝止血即可，手術(shù)常規(guī)放置引流管。

1.3觀察指標

觀察、記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、失血量、住院時間，并在術(shù)后對兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的病例數(shù)進行統(tǒng)計，對比并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)進食時間均短于對照組，失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥主要有切口感染、膽管損傷、膽瘺、腸瘺等，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3討論

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)需要在右腹部位進行切口，且切口均在10 cm左右，切口較大。此外，在開腹后要先對腹部進行逐層分離，將膽囊及膽總管暴露于醫(yī)生視野下，醫(yī)生以肉眼觀察并不能準確判斷膽囊情況[8]。在進行切除操作時需要分離膽囊三角區(qū)的腹膜，對腹腔內(nèi)部的膜結(jié)構(gòu)造成一定損害。在手術(shù)后，由于傷口較大，且需要置管引流，因此創(chuàng)面發(fā)生感染的概率較高。同時，對于手術(shù)中膽管破損或者膽管口結(jié)扎不嚴，造成膽汁外溢形成膽瘺的情況也時有發(fā)生。膽瘺會引發(fā)膽管口出現(xiàn)炎癥，從而出現(xiàn)病理變化引發(fā)肝部病變。在手術(shù)中，若操作不準確還有可能對腸部造成損傷，從而引起腸瘺的發(fā)生[9-11]。

進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，創(chuàng)口雖有3～4個，但是僅為鑰匙孔大小，傷口容易愈合，同時通過腹腔鏡觀察視野較為清晰，操作精準。由于無大的創(chuàng)口，出血量顯著下降，且手術(shù)對腹腔內(nèi)腹膜結(jié)構(gòu)及其他的臟器損傷較小，故極大地縮短了住院時間。對于膽結(jié)石伴隨急性膽囊炎的患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)在發(fā)病3 d內(nèi)進行，且越盡早實施，手術(shù)效果越好。對于該病癥中出現(xiàn)的膽囊粘連或者水腫現(xiàn)象，在膽囊三角區(qū)操作時要從膽囊向膽管方向解剖[12]，且需要先用電凝鉤對粘連部位進行分離，若粘連嚴重，在切除大部分膽囊組織后，應(yīng)直接采用電凝灼燒殘余黏膜，不再進行分離。若膽囊管也出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，在靠近膽囊管部分切除膽囊，并對殘余的結(jié)石進行清理。對于膽囊腫大情況，還能通過減壓操作縮小膽囊體積后再行切除[13-14]。由此可見，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊粘連、炎性腫大等嚴重病癥也能取得較好的治療效果。相比于以往的腹腔鏡技術(shù)，其更加成熟先進，同時在腹腔鏡的觀察視野下，發(fā)生膽瘺或者膽管損傷概率明顯降低。經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理膽囊病變復(fù)雜的成功病例數(shù)正在不斷增多，且腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅用于該病癥，對于無癥狀的膽囊息肉伴隨糖尿病、陶瓷膽囊、膽結(jié)石伴有鐮形細胞病等癥狀均可進行治療[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者由于采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間、住院時間、進食恢復(fù)時間均短于對照組，且失血量也低于對照組，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，同時術(shù)后并發(fā)癥顯著降低，切口感染及腸瘺等不良癥狀的出現(xiàn)概率明顯下降。對于使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，因在手術(shù)中注入二氧化碳，術(shù)后可能出現(xiàn)皮下氣腫癥狀[16]，但是該癥狀不會影響患者的術(shù)后恢復(fù)，會在術(shù)后1 d之內(nèi)自行被機體吸收，一般不會誘發(fā)其他不良癥狀。術(shù)后，醫(yī)生需對膽管切口進行重點關(guān)注，若患者術(shù)后出現(xiàn)腹部隱痛、腹膜刺激、腹脹及發(fā)燒等不良現(xiàn)象，極有可能發(fā)生膽瘺，這可能是在手術(shù)過程中對膽管的處理不夠完善，導(dǎo)致副肝管或者迷走膽管出現(xiàn)損傷造成[17]，故為了避免此類嚴重情況的發(fā)生，在手術(shù)中膽囊應(yīng)在肝面近端的home-lock夾后面進行離斷，同時對于膽囊的粘連在分離時要盡可能地保留住膽床完整的纖維膜，且不要裸露膽囊床后的肝臟。

綜上所述，對膽結(jié)石伴急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)有助于減少術(shù)后傷口感染及并發(fā)癥的發(fā)生概率，縮短住院時間，值得在臨床治療中推廣使用。

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（收稿日期：2017-09-20 本文編輯：祁海文）endprint