改良前列腺等離子電切術(shù)的臨床研究

賈其磊　鄭澤貴　杜龍　劉文兵　鄧家富　汪海波

【摘要】 目的：探討改良前列腺等離子電切術(shù)治療老年前列腺增生的效果和安全性。方法：2014年5月-2016年2月對(duì)122例前列腺增生癥患者實(shí)施經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組47例行常規(guī)前列腺等離子電切術(shù)，治療組75例行改良前列腺等離子電切術(shù)。分別對(duì)手術(shù)前、手術(shù)后1周及1個(gè)月IPSS評(píng)分、QOS評(píng)分、Qmax、并發(fā)癥發(fā)生等進(jìn)行分析。結(jié)果：對(duì)照組及治療組術(shù)前及術(shù)后IPSS評(píng)分、QOS評(píng)分、Qmax等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周和1個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者拔管后均能順利排尿，術(shù)后1周對(duì)照組35例（74.47%）、治療組53例（70.67%）訴尿急；術(shù)后1個(gè)月隨訪，對(duì)照組19例（40.43%）、治療組25例（33.33%）患者訴尿急癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)可提高手術(shù)的安全性，改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，更使患者獲益。

【關(guān)鍵詞】 前列腺增生； 改良前列腺等離子電切術(shù)； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）30-0020-03

The Clinical Study of Modified Transurethral Plasmakinetic Resection of Prostate/JIA Qi-lei，ZHENG Ze-gui，DU Long，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（30）：20-22

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and safety of transurethral resection of prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia.Method：From May 2014 to February 2016，122 cases of benign prostatic hyperplasia were randomly divided into 2 groups，all the patients implemented transurethral resection of prostate（TURP）.In the control group，47 cases were implementation of the conventional TURP.In the treatment group，75 patients were treated with modified TURP.IPSS，QOS，Qmax，and other complications before surgery and 1 week and 1 month after surgery were compared respectively.Result：The differences of preoperative and postoperative IPSS score，QOS score，Qmax of the control group and the treatment group were statistically significant（P<0.05）.The IPSS score，QOS score and Qmax score were not statistically significant between the two groups after 1 week and 1 month（P>0.05）.All patients were able to urinate after extubation.35 cases（74.47%） in the control group and 53 cases（70.67%） in the treatment group in postoperative 1 week had the symptoms of urgency.19 cases（40.43%） in the control group and the 33 cases（33.33%） in the treatment group at 1 month after surgery had urgency symptoms，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The improved surgical method can improve the safety of operation，improve the quality of life of patients，reduce complications and benefit patients.

【Key words】 Benign prostatic hyperplasia； Modified transurethral plasmakinetic resection of prostate； Effect

First-authors address：The Peoples Hospital of Qingbaijiang District of Chengdu，Chengdu 610300，China

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of the prostate，TURP）是臨床上治療老年男性良性前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasis，BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。為了提高前列腺等離子電切術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2014年5月-2016年endprint

2月122例實(shí)施TURP術(shù)的患者進(jìn)行了對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共122例，年齡54～96歲，平均75歲，病程16個(gè)月～15年，平均2.5年。主訴癥狀：進(jìn)行性排尿困難45例，急性尿潴留67例，反復(fù)血尿8例，反復(fù)尿路感染2例。所有病例均行B超檢查測(cè)其前列腺平均體積（47.0±15.5）ml和膀胱殘余尿（50.0±42.5）ml。術(shù)前前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為（25.5±1.5）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOS）為（5.2±0.3）分，直腸指診和血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查排除前列腺癌，合并高血壓82例，合并糖尿病35例，有腦梗塞病史8例，腎積水、腎功能不全5例，合并膀胱結(jié)石者12例。所有患者分為兩組，對(duì)照組47例，觀察組75例，采用前瞻性研究結(jié)合回顧性病例對(duì)照分析的方法。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

所有患者在手術(shù)前行血尿分析，有尿路感染者行尿培養(yǎng)+藥敏，同時(shí)行抗感染治療，術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，均行肝、腎功、血糖、電解質(zhì)、血分析、凝血象、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，排除禁忌后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后拔管后行尿流率（Qmax）測(cè)定。術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月分別再次隨訪，行IPSS評(píng)分和QOS評(píng)分。

1.2 手術(shù)方法

均采用硬膜外麻醉，生理鹽水低壓沖洗，應(yīng)用英國(guó)產(chǎn)Gyrus等離子體雙極切割系統(tǒng)和影像監(jiān)視系統(tǒng)，F(xiàn)26外鞘或F24內(nèi)鞘，切割切率為160 W，電凝功率為80 W。有尿道狹窄者，先行尿道外口切開(kāi)。直視下置入切割鏡，常規(guī)先觀察膀胱三角區(qū)與增大的前列腺之間的關(guān)系，了解膀胱頸、后尿道、鞘阜位置及前列腺增生形態(tài)與程度。

治療組采用改良Nesbit三分區(qū)法切割，以精阜為標(biāo)志，先切6點(diǎn)標(biāo)志溝，從膀胱頸到精阜近端深達(dá)被膜，切除5、7點(diǎn)的前列腺組織，并阻斷出血點(diǎn)。調(diào)轉(zhuǎn)鏡體至11點(diǎn)，分別切除11和1點(diǎn)處的前列腺組織，形成另一條標(biāo)志溝，阻斷出血點(diǎn)。再分別切割左右葉腺體，最后修整尖部腺體，越過(guò)精阜的前列腺適當(dāng)切除。適當(dāng)保留12點(diǎn)處的前列腺組織及黏膜，尤其是12點(diǎn)處靠近尖部的腺體。徹底止血后用沖洗器沖出膀胱內(nèi)前列腺碎組織，切除組織送病檢。對(duì)照組先切6點(diǎn)標(biāo)志溝，從膀胱頸到精阜近端深達(dá)被膜，以精阜為標(biāo)志，逐一分別切割左右葉腺體，最后修整尖部腺體。中大腺體采用腔內(nèi)分隔方法，即先切6點(diǎn)標(biāo)志溝，方法同上，切除前列腺。退出膀胱鏡后，置入F20～22號(hào)三腔Foley尿管，氣囊內(nèi)注入30～40 ml生理鹽水，適當(dāng)牽引，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗1～2 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組手術(shù)平均切割時(shí)間為（38±21）min，治療組手術(shù)平均切割時(shí)間為（37±18）min，治療組輸血1例。所有患者拔管后均能順利排尿，無(wú)尿失禁。術(shù)前對(duì)照組有6例（12.80%）患者有尿急癥狀，治療組有9例（12.00%）患者有尿急癥狀；術(shù)后1周對(duì)照組有35例（74.47%）患者有尿急癥狀，治療組有53例（70.67%）患者訴尿急；術(shù)后1個(gè)月隨訪，對(duì)照組有19例（40.43%）患者有尿急癥狀，治療組有25例（33.33%）患者訴尿急，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組和對(duì)照組各1例術(shù)后合并尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張治療后痊愈，隨訪所有患者中無(wú)膀胱頸攣縮者出現(xiàn)。對(duì)照組和治療組，在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月分別與術(shù)前比較，IPSS評(píng)分、QOS評(píng)分、Qmax明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1周和1個(gè)月IPSS評(píng)分、QOS評(píng)分、Qmax比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

TURP術(shù)是治療BPH外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上已逐步成熟，但仍然存在一些問(wèn)題：（1）尿失禁。TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率大約為1%，尿失禁包括暫時(shí)性尿失禁和永久性尿失禁，一旦發(fā)生尿失禁，尤其是永久性尿失禁，將對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，而且可能引起醫(yī)療糾紛[1]。（2）膀胱頸口攣縮。多見(jiàn)于小體積前列腺術(shù)后，可能的原因是小體積前列腺由于慢性炎癥的刺激，形成頸口纖維化，導(dǎo)致尿道內(nèi)口攣縮[2]。（3）TURP術(shù)后下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS）改善不明顯。下尿路癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀，排尿期癥狀和排尿后癥狀。常規(guī)的前列腺電切術(shù)只能解決排尿期癥狀，而對(duì)儲(chǔ)尿期癥狀和排尿后癥狀并不能得到很好的解決[3]。這就要求泌尿外科醫(yī)生在臨床工作中，即要盡可能多地切除前列腺組織，建立通暢的排尿通道，改善患者生活質(zhì)量。另一方面，要避免可能出現(xiàn)的不良事件發(fā)生。怎樣才能在取得良好的改善排尿功能的基礎(chǔ)上，盡量減少尿失禁的發(fā)生率，改善患者的下尿路癥狀，使患者生活質(zhì)量得到更大的提高是目前關(guān)注的問(wèn)題。

前列腺的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，恥骨前列腺韌帶的血管神經(jīng)束包括陰莖背血管復(fù)合體（dorsa1vasculature complex，DVC），其包含來(lái)源于膀胱下動(dòng)脈和副陰部動(dòng)脈的分支，可能與尿控功能有關(guān)[4]。尿道膜部括約肌由平滑肌和橫紋肌兩種肌纖維組成，平滑肌在膜部圍繞尿道呈縱向排列，而橫紋肌起于陰莖根部會(huì)陰筋膜，呈馬蹄形包繞前列腺尖部和膜部尿道，稱之為“馬蹄型括約肌”的尿道外括約肌[5]。在前列腺癌根治性切除術(shù)中，若能不結(jié)扎DVC，可更好地保留患者的尿控功能[6-7]。12點(diǎn)處的前列腺組織，手術(shù)時(shí)沒(méi)有精阜的解剖學(xué)標(biāo)志，切除時(shí)容易損傷峽部的尿道括約肌，導(dǎo)致術(shù)后的尿失禁。峽部尿道黏膜是括約肌下的襯墊，可以增加尿道閉合面積，使功能尿道長(zhǎng)度延長(zhǎng)或/和尿道壓力增高，有助于控尿功能的保持。在RRP中保留部分前列腺部尿道及其支撐結(jié)構(gòu)，可最大限度地保留近端尿道括約肌和尿道功能長(zhǎng)度而減少尿失禁的發(fā)生率[8-9]。當(dāng)然，保留尿道部分黏膜亦不是機(jī)械的。研究中觀察到，有部分BPH患者12點(diǎn)處的前列腺組織增生明顯，當(dāng)切除前列腺的兩側(cè)葉及中葉后，可以看到12點(diǎn)處的前列腺組織明顯下垂，影響排尿的通暢。針對(duì)這種情況，主張要切除12點(diǎn)的前列腺及尿道黏膜[10]。據(jù)此推測(cè)，前列腺電切術(shù)中，保留尿道前壁的部分尿道黏膜，可能使患者在提高生活質(zhì)量及減少不良事件發(fā)生方面使患者更大獲益。張家華等[8]采用保留尿道前壁的前列腺剜除術(shù)，試驗(yàn)組術(shù)后Q-max高于對(duì)照組，可顯著減少出血量和手術(shù)時(shí)間。endprint

本研究中，治療組和對(duì)照組兩組術(shù)后排尿功能的改善無(wú)明顯差異，而術(shù)后尿頻、尿急等下尿路癥狀治療組較對(duì)照組稍好。分析原因，可能是常規(guī)的TURP術(shù)后，原來(lái)的前列腺部尿道被完全切除，前列腺創(chuàng)面刺激，而對(duì)照組保留了部分前列腺部尿道黏膜，尖部前列腺組織切除相對(duì)較為徹底有關(guān)。根據(jù)解剖學(xué)的研究，位于12點(diǎn)DVC可能和尿控功能有關(guān)，故側(cè)葉前列腺組織更為安全。

改良經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)更加提高手術(shù)的安全性，改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，更使患者獲益。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint