不同麻醉方法對高齡骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

熊凱　吳志瑛

[摘要]目的 探討高齡骨科患者應(yīng)用不同麻醉方法對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法 選擇2014年1月～2017年1月在我院進(jìn)行骨科手術(shù)的58例高齡患者，按照不同的麻醉方法分為腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）組（n=30）與全身麻醉（GA）組（n=28）。記錄兩組患者麻醉后6、12、24、72 h的認(rèn)知能力，觀察麻醉前后的血壓（BP）、心率（HR）的變化，并比較術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生情況。結(jié)果 CSEA組麻醉后6、12 h的MMSE評分與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GA組麻醉后6、12、24 h的MMSE評分與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSEA組麻醉后24 h的MMSE評分與GA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者麻醉前后的BP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CSEA組麻醉后的POCD發(fā)生率均低于GA組，兩組麻醉后6、12 h的POCD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉方式對高齡骨科手術(shù)患者的短期認(rèn)知功能明顯小于全身麻醉，副作用相對較小。

[關(guān)鍵詞]高齡骨科；腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；認(rèn)知功能

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0115-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of different anesthesia methods on short-term cognitive function in elderly patients with department of orthopedics.Methods 58 elderly patients undergoing department of orthopedics surgery from January 2014 to January 2017 were divided into the combined spinal anesthesia （CSEA） group （n=30） and the general anesthesia （GA） group （n=28） according to different anesthesia methods.The cognitive ability of the two groups of patients after anesthesia 6，12，24，72 h were recorded.The changes of blood pressure （BP） and heart rate （HR） before and after anesthesia were observed，and the occurrence of post operative cognitive dysfunction （POCD） was compared.Results The MMSE scores of 6，12 h after anesthesia were compared with those before anesthesia in group CSEA，the difference was statistically significant （P<0.05）.The MMSE scores of 6，12，24 h after anesthesia were compared with those before anesthesia in group GA，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The MMSE score of the 24 h in group CSEA and the GA group after anesthesia were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the level of BP and HR between the two groups before and after anesthesia （P>0.05）.The incidence of POCD after anesthesia in group CSEA was lower than that in group GA，and the difference of POCD between two groups of 6，12 h after anesthesia was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The short-term cognitive function of combined spinal anesthesia in elderly department of orthopedics patients is significantly less than general anesthesia，and the side effects are relatively small.

[Key words]Alderly department of orthopedics；Combined spinal anesthesia；General anesthesia；Cognitive function

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥，一般是臨床手術(shù)完成后患者在恢復(fù)期發(fā)生認(rèn)知功能變化，主要有精神焦慮、思維錯(cuò)亂、記憶受損及人格改變等表現(xiàn)[1-2]。POCD易發(fā)生于高齡人群，特別是高齡骨科患者術(shù)后即使未出現(xiàn)智力障礙、記憶力減弱，也較難集中注意力[3-4]。本研究選取我院開展骨科大手術(shù)治療的58例高齡患者（年齡≥65）作為研究對象，采用不同的麻醉方法進(jìn)行治療，旨在探討不同麻醉方法對高齡骨科患者的認(rèn)知功能影響，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2017年1月在我院進(jìn)行股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)及髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的58例老年高齡患者（年齡>65歲）作為研究對象，參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的患者病情與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級[5]，均分為Ⅰ、Ⅱ級和Ⅲ級。按照不同的麻醉方法，將所有入選對象分為腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal anesthesia，CSEA）組（30例）與全身麻醉（general anesthesia，GA）組（28例）。CSEA組中，男12例，女18例；年齡65～92歲，平均（78.5±13.5）歲；體重（51.3±11.4）kg；身高（172.8±6.5）cm；股骨骨折切開復(fù)內(nèi)固定術(shù)8例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，股骨頭置換術(shù)17例。GA組中，男12例，女16例；年齡65～86歲，年齡（75.5±10.5）歲；體重（50.7±10.5）kg；身高（173.3±6.8）cm；股骨骨折切開復(fù)內(nèi)固定術(shù)8例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，股骨頭置換術(shù)15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前精神意識正常、符合骨科手術(shù)適應(yīng)證、簽署知情同意書并自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病、多種急慢性疾病、嚴(yán)重精神疾病、語言聽力障礙等不符合納入條件者[6]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

在手術(shù)開始前，常規(guī)監(jiān)測兩組患者的生命體征情況，并使患者的靜脈通路開放，使用1.5 mg/kg異丙酚（英國阿斯利康公司，批號：FD068）、0.05 mg/kg咪唑安定（恩華藥業(yè)公司，批號：051105）、3 mg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20080601）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。GA組患者誘導(dǎo)完成后進(jìn)行氣管插管，再與麻醉呼吸機(jī)連接開始機(jī)械通氣，術(shù)中采用復(fù)合麻醉法，靜脈連續(xù)泵注2 mg/kg異丙酚，同時(shí)氣管導(dǎo)管吸入2%異氟醚（華瑞制藥有限公司，批號：050917），術(shù)畢時(shí)使用含0.1～0.2 μg/（kg·min）芬太尼的鎮(zhèn)痛泵持續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛2 d。CSEA組于腰椎第3～4間隙穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，蛛網(wǎng)膜下腔給予5～7.5 mg鹽酸布比卡因 （0.5%，湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H43021411），監(jiān)測15 min后，若麻醉平面未滿足手術(shù)要求，則硬膜外腔追加3～5 ml鹽酸羅哌卡因（0.596%，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20163208），同樣術(shù)畢時(shí)使用含0.1～0.2 μg/（kg·min）芬太尼的鎮(zhèn)痛泵持續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛2 d，切記麻醉平面保持在第10胸椎以下。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用簡易精神狀況檢測（MMSE）量表[7]，通過直接詢問方式，對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評分，每次評測時(shí)間控制在5～10 min，其中MMSE標(biāo)準(zhǔn)量表包括19個(gè)項(xiàng)目，總共有30個(gè)問題，答對每個(gè)問題得1分，答錯(cuò)問題0分，總分30分，得分<27分為認(rèn)知功能障礙，27～30分為正常水平。記錄兩組患者麻醉后6、12、24、72 h的認(rèn)知能力，觀察麻醉前后的血壓（BP）、心率（HR）變化，并比較POCD的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者認(rèn)知功能MMSE評分的比較

CSEA組患者麻醉后6、12 h與麻醉誘導(dǎo)前的MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GA組患者麻醉后6、12、24 h與麻醉誘導(dǎo)前的MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSEA組患者麻醉后24 h與GA組的MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者麻醉前后BP、HR的比較

兩組患者麻醉前后的BP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組麻醉后POCD發(fā)生情況的比較

CSEA組麻醉后POCD的發(fā)生例數(shù)均少于GA組，其中兩組麻醉后6 h、12 h的POCD發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著人口老齡化的增加，我國正面臨嚴(yán)峻的人口健康問題，尤其是高齡人群的各項(xiàng)系統(tǒng)逐漸衰弱，容易受到心血管疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的傷害[8-9]。由于高齡患者的身體功能衰退，造成心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能變?nèi)?。?dāng)高齡患者接受骨科手術(shù)時(shí)，身體麻醉后血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)很大波動(dòng)，引發(fā)多種心腦血管病，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡，影響老年患者的晚期生活質(zhì)量[10-11]，特別是在手術(shù)過程中，患者的中樞神經(jīng)對使用的麻醉藥物特別敏感，受外界刺激的適應(yīng)功能減弱，極易出現(xiàn)術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙等，干擾手術(shù)的順利開展，威脅患者的生命安全[12]。

近年來，高齡患者接受全身麻醉骨科手術(shù)后的POCD發(fā)生率較高，引起患者語言功能、記憶效果、判斷能力大幅減退，是手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[13]。目前，POCD的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，可能與年齡、麻醉方法、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激種類等因素有關(guān)[14-17]。其中，麻醉方式可作為一個(gè)獨(dú)立因素進(jìn)行預(yù)測，觀察兩者之間是否存在相關(guān)性[18]。在本次研究中，對高齡骨科手術(shù)患者采取不同的麻醉方式，并觀察兩組患者麻醉后6、12、24、72 h的認(rèn)知能力，比較POCD的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組麻醉后一段時(shí)間與麻醉前的MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CSEA組麻醉后24 h的MMSE評分與GA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腰硬聯(lián)合麻醉對短期認(rèn)知功能的影響作用較小，而全身麻醉的影響作用較大，長時(shí)間后兩種麻醉方式的影響相差不大。兩組患者麻醉前后的血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種麻醉方式對患者的血壓、心率影響無區(qū)別，同時(shí)說明兩項(xiàng)指標(biāo)的變化與認(rèn)知功能無關(guān)。此外，腰硬聯(lián)合麻醉后POCD的發(fā)生率均低于全身麻醉患者，提示腰硬聯(lián)合麻醉方式對高齡患者出現(xiàn)POCD的影響相對較小。endprint

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉方式對高齡骨科手術(shù)患者短期認(rèn)知功能的影響明顯小于全身麻醉，副作用相對較小，同時(shí)，根據(jù)高齡患者的身體特點(diǎn)，采用針對性的預(yù)防方式，可減少高齡骨科手術(shù)患者POCD的發(fā)生率，保障患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馬臻杰，李釗偉.右美托咪定復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)期的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（7）：1831-1832.

[2]王建珍，王安硈，張姍，等.不同麻醉方法對骨科老年患者血管性血友病因子、纖維蛋白原、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物和 C-二聚體的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，37（8）：673-677.

[3]Silbert B，Evered L，Scott D A，et al.Preexisting cognitive impairment is associated with postoperative cognitive dysfunction after hip joint replacement surgery[J].Anesthesiology，2015，122（6）：1224-1234.

[4]周紅梅，鄧龍蛟，李水英，等.MoCA和MMSE在老年患者不同麻醉方式下肢骨科手術(shù)后認(rèn)知功能評估中的應(yīng)用比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（16）：57-59.

[5]韓建鋒，張樹泉.不同麻醉方式對老年骨科手術(shù)后患者短期認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（19）：5597-5598.

[6]閆彩云，徐惠青，徐璟琦，等.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對下肢骨科手術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能及白細(xì)胞水平的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：952-954.

[7]Sprung J，Roberts RO，Weingarten TN，et al.Postoperative delirium in elderly patients is associated with subsequent cognitive impairment[J].Brit J Anaesth，2017，119（2）：316-323.

[8]劉喆，周勇，張軍，等.不同麻醉方式對老年手術(shù)患者術(shù)后感染率及疼痛狀態(tài)的影響比較[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（1）：172-174.

[9]陳琛，徐光紅，李元海.麻醉與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49（1）：133-136.

[10]李友安，吳勇.老年下肢關(guān)節(jié)置換及植入物內(nèi)固定治療中應(yīng)用羅哌卡因腰椎及硬膜外聯(lián)合麻醉的優(yōu)勢[J].中國組織工程研究，2016，20（9）：1227-1233.

[11]Dokkedal U，Hansen TG，Rasmussen LS，et al.Cognitive functioning after surgery in middle-aged and elderly Danish twins[J].Anesthesiology，2016，124（2）：312-321.

[12]車潤平，田輝，艾登斌.依達(dá)拉奉預(yù)處理對全身麻醉骨科手術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].山東醫(yī)藥，2015，55（30）：80-81.

[13]郭紅利，張先杰，周裕凱，等.不同麻醉藥物對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響及其機(jī)制[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（7）：643-646.

[14]田阿勇，王以亮，馬虹.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年男性患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43（3）：252-254.

[15]康雅琴.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的因素分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（21）：199-202.

[16]余鋒.七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對麻醉后認(rèn)知功能影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（23）：149-151.

[17]沈陽.咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（15）：152-155.

[18]胡海燕，鄭羨河，王林.右美托咪定對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，37（6）：525-527.

（收稿日期：2017-10-09 本文編輯：祁海文）endprint