體重指數(shù)及年齡對人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的影響

索南昂秀+周京元+祁騰民+祝海年++劉立民+王增順++林旭晨

[摘要] 目的 探討體重指數(shù)及年齡對人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的影響。 方法 回顧性分析2015年5月～2016年8月青海省人民醫(yī)院收治的96例行關節(jié)置換患者的臨床資料，按照有無發(fā)生DVT，將其分為DVT組（45例）和無DVT組（51例）。比較兩組患者體重指數(shù)（BMI）和年齡的構成比。 結果 96例人工關節(jié)置換中，45例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為46.88%。其中單髖關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率較低（12.5%），單側、雙側膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)病率均較高（65.00%、80.66%）。DVT組非肥胖患者構成比顯著低于無DVT組，DVT組病理性肥胖、肥胖及超重患者構成比明顯高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。DVT組≤40歲患者構成比明顯低于無DVT組，DVT組中>40～60歲、>60～70歲及>70歲患者構成比均高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 體重指數(shù)和年齡是人工關節(jié)置換術后DVT的高危因素，故對于肥胖及高齡的人工關節(jié)置換術后患者，應加強DVT的預防，盡早預防肺栓塞的發(fā)生。

[關鍵詞] 人工關節(jié)置換術；下肢深靜脈血栓；體重指數(shù)；年齡

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0090-04

The effect of body mass index and age on the deep venous thrombosis of lower extremity after artificial joint replacement

Suo′nan′ang′xiu ZHOU Jingyuan QI Tengmin ZHU Hainian LIU Limin WANG Zengshun LIN Xuchen

The Fourth Department of Orthopedics， Qinghai Province People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To explore the effect of body mass index （BMI） and age on the deep venous thrombosis （DVT） of lower extremity after artificial joint replacement. Methods From May 2015 to August 2016， 96 clinical data of patients underwent artificial joint replacement in Qinghai Province People′s Hospital were reviewed retrospectively and divided into DVT group （45 cases） and non-DVT group （51 cases）. The proportion of BMI and age were compared between the two groups. Results A total of 45 cases of patients in artificial joint replacement occurred DVT， the incidence was 46.88%. The incidence of DVT in single hip arthroplasty was low （12.5%） and that in unilateral and bilateral knee arthroplasty were higher （65.00%， 80.66%）. The proportion of non-obese patients in DVT group was lower than that of non-DVT group， and the proportion of pathological obesity， obesity and overweight were higher than those of non- DVT group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The age proportion of ≤40 patients in DVT group was less than that of non-DVT group， and the proportion of >40-60， >60-70 and >70 were higher in DVT group than those of non-DVT group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion BMI and age are the two risk factors of DVT to patients underwent artificial joint replacement. The prevention of DVT should be enhanced to prevent the occurrence of pulmonary embolism in the treatment of artificial joint replacement， especially for the obese and elderly patients.

[Key words] Artificial joint replacement； Deep venous thrombosis of lower limb； Body mass index； Ageendprint

隨著人們對生活水平及對生活質量要求的不斷提高，越來越多的骨折患者選擇行人工關節(jié)置換術進行治療，與傳統(tǒng)術式相比，關節(jié)置換術雖可在短時間內改善患者病情、提高生活質量[1-2]，但術后下肢深靜脈血栓（DVT）的形成會嚴重影響患者的康復，不僅會降低其生活質量，還會造成醫(yī)療資源的浪費[3]。DVT在臨床上不僅能影響患者下肢深靜脈的功能，而且還可繼發(fā)肺血栓栓塞癥（PTE）危及患者生命，故探討DVT的影響因素至關重要[4]。在明確影響因素的前提下進行預防，才能取得最佳臨床治療效果，為此本研究對收治的96例行人工關節(jié)置換術患者的臨床資料進行分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月～2016年8月青海省人民醫(yī)院收治的96例行關節(jié)置換患者的臨床資料，男29例，女67例；年齡21～79歲，平均（58.52±3.71）歲；體重指數(shù)（BMI）（13.59～41.18）kg/m2，平均（26.01±4.72）kg/m2；人工髖關節(jié)手術45例，50髖，人工膝關節(jié)置換51例，82膝；術前診斷：骨關節(jié)炎45例，股骨頭壞死18例，類風濕性關節(jié)炎12例，強直性脊柱炎10例，股骨頸骨折6例，髖關節(jié)先天性發(fā)育不良5例。根據(jù)術后第10天是否出現(xiàn)DVT將患者分為兩組，DVT組和無DVT組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：①X線等影像檢查結合病史、臨床癥狀及體征，符合人工關節(jié)置換術的手術適應證；②影像學檢查顯示關節(jié)面、骨和軟骨嚴重破壞者；③至少經過半年的保守治療，且功能和疼痛無法改善；④有中度到重度持續(xù)性疼痛。排除標準：①骨骼發(fā)育未成熟者；②各種疾病導致凝血功能障礙者；③局部皮膚、軟組織和血供條件較差者；④關節(jié)周圍肌肉麻痹，難以完成關節(jié)主動活動者；⑤嚴重過敏體質者或對藥物不能耐受者；⑥神經源性關節(jié)??；⑦嚴重精神疾病及認知功能障礙者。

DVT的診斷標準[5-6]：①B超示靜脈管腔不能被壓閉，且管腔內的信號回聲為低回聲甚至無回聲；②血栓位置處的靜脈內僅能探及少量血流信號或未探及血流信號；③脈沖多普勒超聲檢查顯示頻譜不會隨著呼吸發(fā)生相應變化且局部無血流，以腘靜脈為界限定DVT發(fā)生的遠近，若血栓僅僅發(fā)生在小腿的遠端則判定為遠端血栓，血栓僅出現(xiàn)在腘靜脈或以上的深靜脈則判定為近端血栓，若遠、近端均出現(xiàn)血栓則為全靜脈血栓。

1.2 方法

1.2.1 人工關節(jié)置換術 所有患者均行人工關節(jié)置換術，均由同一手術組醫(yī)師進行手術。手術開始前患者采取側臥位，骨折肢體朝上，全身麻醉后常規(guī)鋪手術單，入路選擇髖關節(jié)后外側，直到髖關節(jié)骨折處，注意避開坐骨神經和大動、靜脈，創(chuàng)口開放后依據(jù)患者實際骨折位置處粉碎的程度而行適當?shù)氖中g方法。若患者大粗隆位置處的大部分骨質相對較為完整，則鋸斷位置選擇在股骨頸的中部，鋸斷后將股骨頭取出，而后復位小粗隆及股骨矩位置處的骨折塊，鉆孔后將其用鋼絲進行固定捆扎，盡可能使粗隆位置處保持正常的生理解剖結構，最后擴髓后對假體進行固定。若大粗隆位置處骨折也為粉碎性，可將股骨頭頸直接取出，并將無其他軟組織相接的碎骨塊取出，將有其他軟組織相接的碎骨塊推到周邊位置，而后直接擴髓。最后依據(jù)患者實際骨折情況選擇全髖關節(jié)置換或人工股骨頭置換，同時根據(jù)實際臨床情況選擇髓腔大小合適的股骨柄[7-8]。手術完成后對術口進行沖洗，并嚴格止血，而后放置引流條，縫合切口。

1.2.2 膝關節(jié)置換術 操作前患者處于仰臥位，行硬膜外麻醉，在股部位置處給予氣囊止血帶，手術切口選擇在膝關節(jié)前方正中，從股四頭肌肌腱的內1/3位置處繞過髕骨的內緣后到達脛骨結節(jié)的內緣位置，由此進入關節(jié)，而后將骨贅、半月板及髕下位置的脂肪墊一同切除，依據(jù)實際器械的大小進行截骨處理，對周圍軟組織進行適當松解后將假體安放到相應位置，術中放置膠皮引流管，并用彈性繃帶對下肢進行包扎[9-10]。

所有關節(jié)置換術患者均提前預防DVT的形成，分別于麻醉前12 h及術后12、24 h給予低分子肝素，給予方式為腹壁皮下注射，劑量為100 U/kg，術后維持每天給藥1次直至第10天，若發(fā)現(xiàn)血栓，則12 h給藥1次，但硬膜外麻醉患者術前不給予低分子肝素，術后用藥同上[11-12]。

1.3 觀察指標

術后10 d統(tǒng)一行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，檢測深靜脈的血流情況，同時觀察是否發(fā)生DVT，超聲檢查均由院內B超科同一醫(yī)師操作。術前記錄每組患者的體重及身高，依據(jù)BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身高（m）]2。按照WHO四分類法將BMI分為：非肥胖（BMI≤25.00 kg/m2）、超重（25.00 kg/m230.00 kg/m2）[13]。依據(jù)年齡分為≤40歲、>40～60歲、>60～70歲及>70歲。比較兩組患者術后不良反應發(fā)生情況，包括造影劑過敏、出血反應、肺栓塞及低分子肝素過敏等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較

96例人工關節(jié)置換中，45例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為46.88%。其中單髖關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率較低（12.5%），單側、雙側膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)病率均較高（分別為65.00%、80.66%）。見表1。

2.2 兩組患者BMI分層比較

DVT組非肥胖患者構成比顯著低于無DVT組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。DVT組超重、肥胖及病理性肥胖構成比明顯高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 不同DVT分組年齡分布情況比較

DVT組≤40歲患者構成比明顯低于無DVT組，>40～60歲、>60～70歲、>70歲患者構成比明顯高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

術后所有患者均未出現(xiàn)造影劑過敏、出血反應、肺栓塞及低分子肝素過敏等嚴重不良反應，恢復良好。

3 討論

對于現(xiàn)今選擇行人工關節(jié)置換術治療的患者而言，手術成功不僅能有效緩解患者的臨床癥狀，而且還能有效改善患者的生活質量。但手術成功與否往往受到諸多因素的影響，其中DVT的發(fā)生是目前導致術式完成后失敗的最主要影響因素，故如何有效預防術后DVT的發(fā)生顯得尤為重要[14-15]。目前認為導致DVT發(fā)生的可能因素有年齡、體重指數(shù)、不良生活習慣等[16-17]，其中年齡>40歲現(xiàn)已被視為DVT的繼發(fā)高危因素。早期的相關臨床研究已經證實，年齡因素對DVT的形成具有重要的影響作用[18-19]。本研究將收治的患者按照年齡分為4組，探究不同年齡組別之間DVT發(fā)生的差異。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，DVT發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢，>60～70歲組DVT的發(fā)生率顯著高于其他年齡組，可見隨年齡增長發(fā)生DVT的風險并不是單純線性增高，年齡>70歲DVT的發(fā)生率會有所下降，筆者認為這可能與年齡過大，機體各項生理機能均會顯著下降，凝血系統(tǒng)反應遲鈍，進而導致DVT發(fā)生率有所下降有關[20-21]，具體原因及發(fā)生機制還有待于進一步探討。在其他下肢骨折術后患者DVT發(fā)病率的類似研究中發(fā)現(xiàn)，高齡患者以及高體重患者的深靜脈血栓發(fā)生率也明顯高于其他類型的患者，可見DVT形成在其發(fā)病過程中與病種之間無明顯的關聯(lián)性[22-23]。同時筆者對BMI與DVT的發(fā)生進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，DVT組中病理性肥胖、肥胖及超重患者比例明顯高于無DVT組，說明DVT的發(fā)生率隨著BMI的增長有上升趨勢，但并不是呈現(xiàn)線性上升趨勢，DVT發(fā)生率最高的BMI組為肥胖組，其發(fā)生機制還需進一步探討。

綜上所述，對于選擇行人工關節(jié)置換術的患者而言，肥胖和年齡是人工關節(jié)置換術后DVT發(fā)病的主要因素，且對于年齡在>60～70歲和肥胖的老年人而言術后DVT發(fā)生率更高。故在臨床治療過程中對于肥胖及高齡者應格外預防DVT的發(fā)生，可于術后給予抗凝治療的同時密切關注患者雙下肢變化情況，必要時可通過行靜脈造影或超聲檢查以提前發(fā)現(xiàn)DVT，盡早預防肺栓塞的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-08-02 本文編輯：王 娟）endprint