基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度研究

郝同祺

摘要：本文探討了醫(yī)院建立基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度，以體現(xiàn)不同崗位的工作差異及勞動(dòng)強(qiáng)度。由此得出結(jié)論，即基于RBRVS的醫(yī)生工作量考核制度符合國(guó)家的政策方針，體現(xiàn)了醫(yī)院的導(dǎo)向作用，有很好的實(shí)施效果。同時(shí)，還需要有一定的信息基礎(chǔ)和組織保障，在實(shí)踐中也要不斷完善，以適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：RBRVS 醫(yī)生工作量 績(jī)效考核制度

隨著分級(jí)診療政策體系的逐步完善，縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合能力將會(huì)得到顯著提升；行業(yè)行政壁壘的降低，使社會(huì)資本辦醫(yī)體制優(yōu)勢(shì)明顯突出。在這種情況下，各級(jí)公立醫(yī)院不得不找準(zhǔn)自己的發(fā)展目標(biāo)，來適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的變化。績(jī)效管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，績(jī)效考核制度又是績(jī)效管理的核心。目前，大多數(shù)醫(yī)院正在積極探索一種新的績(jī)效考核制度，以此推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生作為整個(gè)醫(yī)療體系的核心資源，更是成為研究熱點(diǎn)中的重中之重。通過對(duì)比各大績(jī)效管理工具，起源于美國(guó)支付體系的RBRVS已被廣泛接受，在國(guó)內(nèi)外都有實(shí)踐的成功案例。本文通過對(duì)基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度的深入分析，以期為醫(yī)院發(fā)展帶來正確的導(dǎo)向。

一、方案設(shè)計(jì)

（一）基本思想

基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度的建立，是以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)作為導(dǎo)向，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)效率、提高服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化病種和收入結(jié)構(gòu)，同時(shí)關(guān)注科室的成本控制。最后，加入醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)或控制指標(biāo)，以此發(fā)揮績(jī)效考核制度對(duì)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的導(dǎo)向作用。

RBRVS的英文全稱是Resource-Based Relative Value Scale，是指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值（以下簡(jiǎn)稱點(diǎn)數(shù)）為尺度，通過對(duì)完成不同診療項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)付出（包括工作時(shí)間、技能和體力付出、知識(shí)和復(fù)雜勞動(dòng)要求以及與病人醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心理壓力等）的評(píng)價(jià)，來支付醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)用。

（二）考核對(duì)象

基于RBRVS的工作量績(jī)效考核制度主要針對(duì)醫(yī)院的一線人員，主要包括醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技。其中醫(yī)生單元可分為非手術(shù)科室、手術(shù)科室、急診重癥、門診科室；護(hù)理單元可分為病房、急診重癥、平臺(tái)科室（例如手術(shù)室、導(dǎo)管室等）；醫(yī)技單元主要包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、心功能科等。由于醫(yī)生為醫(yī)院的主體，故本次研究只對(duì)醫(yī)生績(jī)效考核制度進(jìn)行深入分析。

（三）考核框架

科室工作量績(jī)效=[（科室執(zhí)行項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)+科室協(xié)作項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)+服務(wù)量總點(diǎn)數(shù)）×點(diǎn)單價(jià)-實(shí)際負(fù)擔(dān)成本]×關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)得分

其中，執(zhí)行項(xiàng)目是指醫(yī)院HIS收費(fèi)項(xiàng)目中歸屬于醫(yī)生執(zhí)行的診療項(xiàng)目；協(xié)作項(xiàng)目包括HIS收費(fèi)項(xiàng)目中由臨床醫(yī)生開立醫(yī)囑或申請(qǐng)，執(zhí)行歸屬于其他核算單元的診療項(xiàng)目，主要是給醫(yī)生對(duì)檢查、檢驗(yàn)的結(jié)果研判的腦力勞動(dòng)的補(bǔ)償；服務(wù)量包括占床日數(shù)、手術(shù)人次、出科人次等，其中，手術(shù)科室可主要考核占床日數(shù)、手術(shù)人次，非手術(shù)科室可主要考核占床日數(shù)、出科人次；點(diǎn)數(shù)可由醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部對(duì)全院診療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理項(xiàng)目的劃分，隸屬于醫(yī)生的診療項(xiàng)目，則根據(jù)診療項(xiàng)目的內(nèi)涵，參照RBRVS中的醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)相對(duì)價(jià)值（即WORKRVU）給予點(diǎn)數(shù)；點(diǎn)單價(jià)是參照歷史績(jī)效水平及醫(yī)院的實(shí)際情況，通過數(shù)學(xué)建模、回歸分析等得出點(diǎn)單價(jià)，單位為“元/點(diǎn)”；實(shí)際負(fù)擔(dān)成本主要為科室直接可控成本，例如人力成本、耗材成本；關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)用于評(píng)價(jià)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等，彌補(bǔ)單純的RBRVS的醫(yī)生工作量考核對(duì)質(zhì)量考核的缺失。如檢驗(yàn)科對(duì)臨床科室開具的化驗(yàn)單、所采集的標(biāo)本的規(guī)范性的滿意度、患者投訴率等。

二、基于RBRVS的工作量績(jī)效考核方案分析

RBRVS來源于美國(guó)，是用于支付醫(yī)師費(fèi)的定價(jià)體系，其主要的客觀評(píng)價(jià)根據(jù)是醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所耗費(fèi)的資源成本水平?；诖?，借鑒RBRVS的支付醫(yī)師費(fèi)的理論進(jìn)行本土化后，對(duì)我國(guó)的醫(yī)院來說具有一定的適用性。通過對(duì)RBRVS的理論研究和實(shí)踐學(xué)習(xí)，分別從它的適用范圍、數(shù)據(jù)來源、是否體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、合規(guī)性、優(yōu)缺點(diǎn)幾個(gè)方面對(duì)基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核方案進(jìn)行分析。具體如上表所示。

三、討論與建議

（一）具有一定的導(dǎo)向作用和適用性

基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度的建立，是以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為具體依據(jù)的。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)則是以堅(jiān)持社會(huì)效益為首要準(zhǔn)則，以“高效低耗”的可持續(xù)發(fā)展為導(dǎo)向。基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度是以科室為單位進(jìn)行的考核，在一定程度上促使被考核科室將重心從科室利潤(rùn)轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量上，換句話說，也就是為醫(yī)院發(fā)展承擔(dān)了部分責(zé)任，這對(duì)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了極大的促進(jìn)和推動(dòng)作用。此外，基于RBRVS的醫(yī)生工作量的績(jī)效考核制度可以體現(xiàn)績(jī)效方案的技術(shù)導(dǎo)向。作為承擔(dān)救死扶傷這一神圣使命，不以盈利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該更加關(guān)注公益性質(zhì)，而基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度，旨在建立一套體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的考核體系，尊重每一位醫(yī)務(wù)人員的不同價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員能夠在自己的崗位上履職盡責(zé)，把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務(wù)上來，而不是提供藥品和過度的輔助檢查，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

20世紀(jì)90年代，RBRVS進(jìn)入我國(guó)臺(tái)灣，長(zhǎng)庚醫(yī)院在學(xué)習(xí)RBRVS理論的基礎(chǔ)上，將其應(yīng)用到醫(yī)師費(fèi)的支付上。近幾年，一些省市的大型公立醫(yī)院借助第三方咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)，成功將RBRVS運(yùn)用到工作量績(jī)效考核中，并取得了顯著的實(shí)施效果。不管RBRVS的理論還是實(shí)踐，都可以看出基于RBRVS的工作量考核對(duì)公立醫(yī)院的適用性很強(qiáng)。

（二）需要一定的信息基礎(chǔ)和組織保障

RBRVS是以醫(yī)院的診療項(xiàng)目為基礎(chǔ)的，是對(duì)原始數(shù)據(jù)的充分應(yīng)用，這就要求原始數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，也在一定程度上促使醫(yī)院需對(duì)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行完善。從方案設(shè)計(jì)來看，要建立基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度，必須整合醫(yī)院信息系統(tǒng)的門診、住院、統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)等提供的信息。針對(duì)這些不同系統(tǒng)的信息，需要相關(guān)部門的人員全力配合，以確保相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取、運(yùn)算的及時(shí)性和準(zhǔn)確度。endprint

對(duì)于醫(yī)院來說，任何一項(xiàng)改革都需要良好的頂層設(shè)計(jì)。毫無疑問，基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度的建立，屬于“一把手工程”，頂層設(shè)計(jì)十分重要，要對(duì)績(jī)效總量、結(jié)構(gòu)調(diào)整進(jìn)行把控，并協(xié)調(diào)好臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技和行政人員之間的績(jī)效考核權(quán)重。另外，需要在強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)組織協(xié)調(diào)下，建立院內(nèi)績(jī)效改革工作小組。只有醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)從心理上認(rèn)可該方案，并給予行動(dòng)和組織上的大力支持，建立多部門聯(lián)動(dòng)工作小組，基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度才能得以順利開展。

（三）需要不斷完善

基于RBRVS的醫(yī)生工作量績(jī)效考核制度符合國(guó)家醫(yī)改政策的大方向。但RBRVS是以醫(yī)院HIS系統(tǒng)中收費(fèi)診療項(xiàng)目為基礎(chǔ)的，醫(yī)院中還存在部分無法體現(xiàn)工作量的工作內(nèi)容，在醫(yī)療質(zhì)量把控方面也缺乏關(guān)鍵指標(biāo)，本方案通過使用門診人次和出院人次、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)得分等考核辦法對(duì)這類問題進(jìn)行補(bǔ)充?？傊?，世界上不存在任何完美的事物，也不存在一種毫無瑕疵的單一績(jī)效管理工具，每一種績(jī)效管理工具都有其特定的適用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)。但我們可以根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展階段和當(dāng)期的戰(zhàn)略目標(biāo)選擇最主要的一種績(jī)效管理工具，以此為基礎(chǔ)，運(yùn)用其他績(jī)效管理工具進(jìn)行補(bǔ)充。只有這樣，才能借助績(jī)效管理工具完成醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

另外，績(jī)效考核制度的建立也是不斷完善的過程，是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的指揮棒。隨著國(guó)家醫(yī)保支付方式的改革，越來越多的醫(yī)院認(rèn)識(shí)到DRGs在醫(yī)院績(jī)效管理中的重要意義。當(dāng)然，DRGS在績(jī)效管理中也存在一定的局限性，那么，如何將RBRVS與DRGs相結(jié)合，建立適合醫(yī)療大環(huán)境的醫(yī)生績(jī)效考核制度，將是醫(yī)院下一步的研究方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]王敏，余郭莉等.分級(jí)診療制度實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017，（4）：15-18.

[2]趙海霞，陳瑛瑛.淺談社會(huì)資本辦醫(yī)現(xiàn)狀及對(duì)策[J].財(cái)會(huì)研究，2017，（6）：75-77.

[3]羅永發(fā).實(shí)施以工作量導(dǎo)向?yàn)橹鞯墓⑨t(yī)院績(jī)效體系過渡方式探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016，（3）：51-55.

[4]辜偉鑫，滕東海.關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革的相關(guān)建議[J].企業(yè)改革與管理，2016（18）.

[5]歐陽(yáng)明，王冬.RBRVS在醫(yī)師薪酬設(shè)計(jì)中的應(yīng)用狀況[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016，（10）：53-54.

[6]李磊，夏景林，羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，（2）：43.

[7]秦永方.工作量績(jī)效在公立醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，（11）：79-80.

[8]王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016，（1）：14-22.

[9]李舒丹等.DRGs應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的述評(píng)與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，（5）：69-71.

（作者單位：西安市兒童醫(yī)院）endprint