醫(yī)療中的法律與倫理*

Vivienne Harpwood著，王繼超編譯

醫(yī)療中的法律與倫理*

Vivienne Harpwood著，王繼超1編譯

法律與倫理關(guān)系密切，目前的醫(yī)療活動中也存在許多需要法律和道德指引、規(guī)范和解決的問題，超出了醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，因此醫(yī)生們需要了解更多法律與倫理方面的知識和思維方式。法律規(guī)范著醫(yī)療領(lǐng)域中的諸多方面，所以醫(yī)生們應(yīng)該理解他們必須在其中有道德地工作的法律框架。英國國會在對如器官捐獻(xiàn)或流產(chǎn)等問題立法時會考慮倫理原則，法官經(jīng)常需要考慮醫(yī)療領(lǐng)域中的道德困境。在英國，新的倫理觀點滲透進(jìn)了醫(yī)療法，英國國會和法庭中態(tài)度的轉(zhuǎn)變說明了人們越來越認(rèn)識到了患者自主性的重要性。在現(xiàn)代法律中，醫(yī)學(xué)家長主義已經(jīng)不再是規(guī)則，現(xiàn)行法律要求醫(yī)生們在征求患者的知情同意時，要提供充足的信息來確?；颊咴趯︼L(fēng)險、不良反應(yīng)和其他可能的選擇有適當(dāng)?shù)恼J(rèn)識的情況下同意提供給他們的治療。這種文化轉(zhuǎn)變的核心在于有效溝通。這篇綜述致力于描述英國醫(yī)療實踐背景下的法律程序和推理，介紹關(guān)于基本倫理價值如何指導(dǎo)法律決策者們的案例，并在拓展閱讀中提供了更深入的指導(dǎo)。

1 法律淵源

英國的法律淵源源頭眾多，這反映了醫(yī)療法律發(fā)展背景的復(fù)雜性。英國法律的主要淵源大體可以分為一般法律、案例法和人權(quán)法。

醫(yī)療法議會立法的例子有：公共健康法案(1983)、精神健康法案(2007)、精神能力法案(2005)和人體器官移植法案(威爾士)(2013)。法律中的特定領(lǐng)域包含了大量的法律規(guī)范，其中有些是歐盟指令的結(jié)果，例如，健康安全法和人類組織法案(2004)創(chuàng)造的框架。

如果沒有議會立法或次級立法覆蓋某一具體事項，可以在法庭判決中找到相關(guān)的法律規(guī)定。通過司法先例的原則地運用，這些法官制定的規(guī)則與法律具有平等的權(quán)力，具有同等的約束力和權(quán)威性，除非有與之沖突的法律更占優(yōu)勢。對各種有司法解釋的法律進(jìn)行裁定是法官的職責(zé)所在，同時，他們還要遵守相關(guān)指南。

法官制定了大部分過失法和稀缺資源管理法以及通俗來講的醫(yī)療法，大部分被寬泛的稱為醫(yī)療法的法律，主要源于主流法律慣例，如刑法、侵權(quán)法和家庭法。

鑒于人權(quán)法已經(jīng)成為英國法律的一部分，自2000年起就有人權(quán)體系適用于醫(yī)療法律。1998年人權(quán)法案的第三章寫明基本法和次級法必須盡可能和1950年《人權(quán)和基本自由歐洲公約》描述的權(quán)利相兼容。

當(dāng)局政府、法庭和NHS(英國國民健康保險制度)都必須與該公約行為一致，公約權(quán)利具有明顯而強有力的倫理基礎(chǔ)。一些與醫(yī)療法律相關(guān)的歐洲人權(quán)公約的文章，也被法律論證納入了考慮范圍，其中許多權(quán)利并不是絕對的，比如在國家安全、公共安全、國家經(jīng)濟、防治動亂和犯罪、健康和道德保障及其他方面的權(quán)利和自由保障中的隱私權(quán)(包括保密)的例外。

2 法律論證和法官的角色

法規(guī)通過“司法先例”系統(tǒng)發(fā)展，法庭被它們早先的判決或更高級的法庭在相同或相近的相關(guān)點的判決所約束。這一原則在法庭的等級制中運行，正如司法部在下圖中所列出的那樣(見圖1)。

圖1 英國法院等級結(jié)構(gòu)圖

在這個等級體系中法院的地位越高，其判決越具有權(quán)威性，越能約束次級法庭。一個具有約束力的先例表示后來的法院有義務(wù)去遵循它。因此，最高法院的判決約束所有在事實上與它的早先判決有相似之處的次級法院的案件。

判決理由是一個案件最重要的部分。它包括一個案件的實質(zhì)事實和基于此作出的判決。正是判決理由約束著次級法院。

判決中的“附帶意見”并不是至關(guān)重要的，并且通常對后來的案件也沒多少意義，盡管它們可能有一些說服力。但有法院還是會選擇遵循有說服力的附帶意見先例。例如1981年法院決定批準(zhǔn)給一個患有唐氏綜合征的嬰兒進(jìn)行救命的手術(shù)，坦普爾曼法官說：“可能有很多被證明有嚴(yán)重傷害的案例，我不了解，在這樣的案例中，未來毫無懸念，兒童的生命一定會充滿痛苦和折磨，以至于法院可能會得出不同的結(jié)論?！边@種情況在1990年真的出現(xiàn)了。上訴法院參考了坦普爾曼法官的這個聲明，并且在很大程度上是因為被這樣的理由說服了才決定禁止治療。

盡管確定性在法律中，尤其是在醫(yī)療語境中是重要的，但是最高法院在特定情況下可以背離一項它自身的早先作出的判決，這種情況可能會在一個早先的上議院決策已經(jīng)不再符合社會態(tài)度，或早先決策制定后環(huán)境已經(jīng)改變了的時候發(fā)生(2009年以前上議院執(zhí)行最高法院的功能)。

醫(yī)療法律為這個過程提供了例證。1957年，高等法院在Bolamv Friern醫(yī)院管理委員會頒布了博勒姆抗辯，通過博勒姆抗辯，醫(yī)生可以通過證明他的行為與被同行責(zé)任主體認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)牟僮飨嘁恢?，來為疏忽免?zé)。法官不能在兩個相互沖突的專家意見中進(jìn)行選擇。

博勒姆抗辯是一個高等法院法官的判決，所以一開始它沒有被看作是非常具有權(quán)威的，在1980年上議院確認(rèn)了這項判決前，它不能約束更高級的法院。1997年，這個規(guī)則被上議院進(jìn)行了修改以適應(yīng)社會態(tài)度的變化，現(xiàn)在法官們可以在互相沖突的專家意見之間進(jìn)行選擇，并且可以拒絕接受某一看起來缺乏邏輯的專家意見。

這個曲折的過程展示了先例原則意味著法律很少發(fā)展地很快，但是它能適應(yīng)變化著的時代和態(tài)度。

3 司法決策和法律論證

在考慮是否應(yīng)用某一司法先例的時候，法官們必須決定先前案件中的事實與當(dāng)前案例中的事實是否充分相似。如果有顯著的區(qū)別，法院可以依據(jù)事實決定區(qū)分這兩個案件，并作出一個與先例不同的判決。這允許了一些靈活性，但是這些區(qū)別有時候是偽造的和令人困惑的。

在這樣的情況中，法官會考慮現(xiàn)行的法律法規(guī)和背景，制定一個政策來找到一個公正的解決方案。例如，近幾年，英國政府成功地致力于以患者為中心的衛(wèi)生醫(yī)療。這影響了最近許多法院的判決，為患者的自主權(quán)作出了很大的貢獻(xiàn)。

2017-09-05〕

〔修回日期2017-10-01〕

〔編 輯 李丹霞〕

*文獻(xiàn)來源：Vivienne Harpwood.law and ethics in medicine[J].Medicine,2016，44(10):619-622.

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會科學(xué)學(xué)院，E-mail:okmar＿qiaoqiao@126.com

R-052

A

1001-8565(2017)11-1443-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.32