手術(shù)前該停用的九類藥物

石浩強(qiáng)

有研究表明，至少50%的手術(shù)患者是長(zhǎng)期用藥的“老病號(hào)”，尤其是老年患者，手術(shù)前可能伴有糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病等多種慢性疾病，需要長(zhǎng)期服用多種藥物。事實(shí)上，這些患者在進(jìn)行手術(shù)的特殊階段，對(duì)于是否繼續(xù)服用藥物還是比較糾結(jié)的：如果停用藥物，是否會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的撤藥反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)？如果繼續(xù)服用藥物，是否會(huì)增加麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)？

圍手術(shù)期患者體內(nèi)藥物的代謝可能會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，手術(shù)前長(zhǎng)期使用的一些藥物，如心血管類藥物、胃腸道藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、精神系統(tǒng)藥物、抗菌藥物等等，改變也各不相同。因此，是否繼續(xù)服藥，還是停藥，確實(shí)應(yīng)當(dāng)十分慎重，那么究竟哪些藥物需要在術(shù)前停用？且何時(shí)停藥才最為恰當(dāng)呢？

術(shù)前無需停用的3類藥物

β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑（如倍他樂克）可以降低心肌耗氧量，減少心肌缺血的可能，預(yù)防與控制心率失常，長(zhǎng)期用藥后突然停藥，可能會(huì)引發(fā)撤藥反應(yīng)。長(zhǎng)期服用此類藥物來治療心絞痛的患者如果驟然停藥，會(huì)增加心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，因而術(shù)前一般不需要停藥。

強(qiáng)心苷類藥物 服用強(qiáng)心苷類藥物的患者，如地高辛，一般也不需要停藥，對(duì)于已經(jīng)洋地黃化的患者，術(shù)前48小時(shí)則應(yīng)酌情減量。

治療甲亢的藥物 治療甲亢的藥物，如丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑，也不宜突然停藥，以免出現(xiàn)撤藥反跳，可持續(xù)使用至術(shù)晨。

術(shù)前應(yīng)停用的藥物

降壓藥物 ACEI類（“普利類”藥物）與ARB類（“沙坦類”藥物）降壓藥物有可能導(dǎo)致患者在手術(shù)中出現(xiàn)低血壓，尤其是ACEI類藥物可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）對(duì)手術(shù)的應(yīng)激性降低。事實(shí)上術(shù)前是否服用降壓藥物應(yīng)視具體情況而定。若患者對(duì)于短暫性的低血壓耐受良好、左心功能亦良好，可酌情用藥至術(shù)日晨。對(duì)于心臟直視手術(shù)及大血管手術(shù)的患者，為了避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，應(yīng)在術(shù)前停藥，尤其是長(zhǎng)效的ACEI類降壓藥物。而去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑藥物，如利血平，可以間接使收縮血管的藥物失效，術(shù)中如出現(xiàn)大出血或血壓驟降，會(huì)產(chǎn)生對(duì)抗升壓藥物的作用，因而術(shù)前必須停藥2周，或改換其他藥物。目前此類藥物已經(jīng)不作為降壓的一線用藥。

抗心律失常的藥物 一般術(shù)前不推薦停藥，但胺碘酮除外，此藥可誘發(fā)進(jìn)行性的心動(dòng)過緩，其導(dǎo)致的低血壓對(duì)于常規(guī)的升壓藥物是無效的，體外循環(huán)后所引起的心動(dòng)過緩甚至需要用到起搏器來搶救，且該藥脂溶性較高，會(huì)導(dǎo)致消除半衰期延長(zhǎng)至數(shù)周乃至數(shù)月，所以應(yīng)當(dāng)在術(shù)前盡早地停藥。

排鉀性利尿劑 長(zhǎng)期服用排鉀性利尿劑，如速尿或氫氯噻氫等，可以引起低血鉀與血容量的不足，從而增加心率失常的風(fēng)險(xiǎn)，且低血鉀還會(huì)增加手術(shù)中所用的肌松藥物的藥效，故應(yīng)該在術(shù)前停藥。但何時(shí)停藥，臨床上尚無一致的說法，有推薦術(shù)日晨停藥的，也有推薦術(shù)前2～3日就停藥的。

抗血小板藥物 如阿司匹林和氯吡格雷等，會(huì)抑制血小板的激活，且這種抑制作用是不可逆的。一般在停藥1周左右后，新生的血小板才足夠多，才能發(fā)揮正常的凝血功能，因而需要在術(shù)前1～2周停藥。

抗凝血藥物 這類藥物可能會(huì)加大術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，使用需慎重。如華法林，其持續(xù)作用維持時(shí)間為2～5天，因而應(yīng)在術(shù)前4～5天左右給予停藥，并監(jiān)測(cè)患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）與血液凝固速率（PT值）。肝素的半衰期較短，一般手術(shù)前4～5小時(shí)停藥即可，如有必要，還可以給予魚精蛋白拮抗。

降糖藥物 糖尿病患者若注射胰島素，需要監(jiān)測(cè)血糖，并在手術(shù)之日晨給予胰島素，且使用長(zhǎng)效胰島素的患者應(yīng)改用短效制劑，以便于血糖的控制。由于術(shù)前的禁食，糖尿病患者一般應(yīng)停用口服降糖藥物，事實(shí)上參考藥物的半衰期，于術(shù)前1天或術(shù)晨停藥是比較安全的，尤其是磺酰脲類降糖藥物。最為常用的降糖藥物二甲雙胍是腎臟代謝藥物，在做增強(qiáng)CT之前的3天應(yīng)該停藥，因?yàn)榈庠煊皠┮彩峭ㄟ^腎臟代謝的，如不停藥會(huì)大大增加腎臟的負(fù)擔(dān)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 如單胺氧化酶抑制劑（MAO抑制劑）可引起生物胺在中樞神經(jīng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)的蓄積，麻醉期間會(huì)誘發(fā)血壓升高，哌替啶等藥物與其合用，更會(huì)導(dǎo)致5-羥色胺綜合征，其對(duì)肝微粒體酶的抑制作用也可增加麻醉藥與鎮(zhèn)靜藥的蓄積，從而引起呼吸抑制等嚴(yán)重后果，一般建議手術(shù)前2～3周停藥。

抗癲癇藥物 抗癲癇藥物多為肝藥酶誘導(dǎo)劑，麻醉前，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，但可以用至術(shù)晨。

降血脂藥物 煙酸、膽汁螯合劑、依澤麥布等降血脂藥物可以干擾術(shù)前必須使用的藥物在腸道內(nèi)的吸收，一般建議術(shù)前1天停藥。

中草藥藥物 對(duì)于中草藥而言，成分較為復(fù)雜多變，可能會(huì)與麻醉藥物之間產(chǎn)生作用，引起血液凝固等異常情況，一般建議術(shù)前2周左右停藥。

對(duì)于長(zhǎng)期服藥的手術(shù)患者而言，是否停用藥物，應(yīng)該權(quán)衡利弊。如前所述，部分藥物是不需要停藥的，但仍舊應(yīng)當(dāng)充分考慮患者手術(shù)期時(shí)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及體液總量的變化，酌情調(diào)整劑量。

對(duì)于需要停用的藥物，應(yīng)當(dāng)根據(jù)半衰期來確定術(shù)前多久停用，一般控制在3～5個(gè)半衰期左右停藥是比較安全的。另外，同樣出于安全的考慮，有些藥物的停用需要逐步地減少劑量，歷經(jīng)較長(zhǎng)的時(shí)間才能完成。