ICU危重癥患者病情評估指標體系的研究

江 琳，崔 屹，張雅萍，盧根娣

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 護理部，上海 200021）

【論 著】

ICU危重癥患者病情評估指標體系的研究

江 琳，崔 屹，張雅萍，盧根娣

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 護理部，上海 200021）

目的構建ICU危重癥患者病情評估指標體系，以提升危重癥患者救治成功率和生命質量。方法在文獻查閱、半結構式專家訪談的基礎上，初擬ICU危重癥患者病情評估指標體系，運用專家函詢法對12名專家進行問卷函詢確立指標體系，并確定各級指標權重。結果研制的ICU危重癥患者病情評估指標體系包括3個一級指標、17個二級指標。2輪專家咨詢的積極系數(shù)均是100%，2輪專家咨詢的協(xié)調系數(shù)檢驗差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；第2輪專家咨詢判斷系數(shù)為0.883，熟悉系數(shù)為0.900，權威系數(shù)為0.891。結論構建的ICU危重癥患者病情評估指標體系各級條目專家意見集中，研究結果可信度高，該指標體系的構建具有科學性及可信性，能有效提高護理工作的預見性，值得臨床推廣使用。

重癥監(jiān)護室；危重癥患者；病情評估指標；護理

ICU是集中救治各類危重患者及多器官功能衰竭患者的特殊診療體系?；颊叽蠖嗖∏槲＜?、生命體征變化快，監(jiān)測項目多，快速、簡便、準確地進行病情判定，及早識別病情變化的預警信號，不僅關系到患者的生命安全，也是衡量護士整體素質的指標之一[1]。病情評分的運用可提高對患者病情評估結果的客觀性及準確性，進一步減少或避免經驗性錯誤的發(fā)生[2]。目前潛在危重癥患者的識別能力并不理想,且研究大都集中在急診、院前急救方面，在?？撇》恐械膽醚芯枯^少[3]。因此，本研究旨在通過對ICU患者進行病情評估，準確識別潛在的危重癥患者，對提高護理工作滿意度，保障危重患者安全具有重要意義?，F(xiàn)介紹如下。

1 研究方法

1.1 設計專家咨詢問卷 研究小組由8名成員組成，其中醫(yī)學碩士3名，本科5名；主任護師2名，副主任護師1名，主管護師3名，護師2名；工作年限為（15.00±4.16）年。2名主任護師及1名護師主要負責課題設計和指導、聯(lián)系函詢專家等；1名副主任護師及2名主管護師負責聯(lián)絡、收集和整理資料；另外1名主管護師和1名護師負責分析資料、參與報告及論文的撰寫。在文獻回顧、小組討論基礎上，采用方便抽樣法，選擇上海市某三級甲等醫(yī)院的15名臨床護士進行30～45 min的半結構式訪談，研究樣本量以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析不再呈現(xiàn)新主題為標準[4]。訪談內容圍繞“為了降低ICU危重患者的死亡率，您認為護士應從哪些方面對患者病情進行評價，以提高護理工作的預見性？”為題展開訪談。訪談結果結合文獻回顧我國危重患者病情評估現(xiàn)狀，初步確定ICU危重患者病情評估的各級指標。將編制的ICU危重患者病情評估指標體系設計成專家函詢問卷，內容包括3部分。（1）卷首語：主要說明本課題研究的目的、意義及研究方法；（2）指導語：指導專家如何填寫問卷及反饋時間；（3）問卷主體：問卷中備選指標的重要性采用Likert 5級評分法，分為“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”5 個等級，分別賦予5～1分，要求專家對指標的重要程度做出選擇，并在問卷中留有的空白處填寫意見或其他內容；（4）專家一般情況：包括專家對指標的判斷依據、對問卷內容的熟悉程度和專家的基本信息，如性別、年齡、工作單位、工作年限、學歷、職務、職稱等。

1.2 遴選咨詢專家 共邀請12名專家。納入標準：（1）在三級甲等醫(yī)院從事護理質量管理或急危重癥臨床護理工作；（2）從事ICU護理工作10年及以上；（3）主管護師及以上職稱；（4）對本研究有一定積極性，愿意回答專家函詢問卷；（5）能保證在課題研究的時間內持續(xù)參加本研究的幾輪函詢。排除標準：（1）專家權威系數(shù)＜0.70；（2）未在規(guī)定時間內回復問卷者。其中高級職稱2名，副高級職稱3名，中級職稱7名；博士1名，碩士4名，本科7名；年齡30～40歲3名，41～50歲7名，51～60歲2名；護理管理領域5名，重癥監(jiān)護領域6名，護理教育領域1名。

1.3 問卷發(fā)放 電子郵件和見面發(fā)放的方式發(fā)放和回收專家咨詢表，綜合、整理、歸納第1輪專家的反饋意見，形成第2輪專家函詢問卷，再次發(fā)送給各位專家，并詳細說明相關條目修改原因。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用專家積極系數(shù)[5]、專家權威系數(shù)[6]、專家意見的協(xié)調程度[7]進行專家咨詢結果的可靠性檢驗。

2 結果

2.1 專家積極性 一般認為，應答率在70%以上就是一次很好的調查[8]。因此，問卷開始前，電話或當面與相關的咨詢專家進行會談，選取的均是對本研究領域感興趣并且能保證問卷及時、有效返回的專家。本研究第1、第2輪分別發(fā)出問卷12份，各回收有效問卷12份，積極系數(shù)均為100%。

2.2 專家權威程度 專家的權威程度（Cr）取決于專家的判斷系數(shù)（Ca）及對指標的熟悉程度，2輪咨詢專家的權威程度見表1，均在可接受的范圍內[9]。

表1 專家權威程度

2.3 專家意見協(xié)調程度 本研究中2輪指標的變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)Kendall’s及χ2檢驗情況見表2。經過 χ2檢驗后，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01，說明專家的協(xié)調性較好，意見比較一致，結果較可靠。

表2 專家意見協(xié)調程度

2.4 指標體系及其權重的確定

2.4.1 第1輪專家咨詢結果及咨詢問卷修訂 （1）一級指標：有3名專家認為應增加對患者全身情況進行描述，建議增加“其他”這一維度。（2）二級指標：專家建議在“其他”維度下增加“留置管道”、“血糖值”2個條目；依據專家的建議和語言表達習慣，對部分條目的文字進行了修改。

2.4.2 第2輪專家咨詢結果及咨詢問卷修訂 對專家組成員進行2輪專家咨詢，廣泛征求意見，從不同角度對指標體系進行評議和修改。最終確定了涵蓋3個一級指標、17個二級指標的“ICU危重患者病情評估指標體系”。見表3。

表3 ICU危重癥患者病情評估指標體系專家咨詢結果

續(xù)表3

3 討論

3.1 指標體系的科學性和可靠性 Delphi專家咨詢法是構建?？谱o理質量評價指標最常用的研究方法[10]。本研究嚴格按照Delphi專家咨詢法的標準和步驟，經過2輪專家咨詢，最終確定了指標體系的內容。選擇的專家中有5名為高級職稱，從事專業(yè)領域均在10年以上，涉及醫(yī)療、護理和管理領域，說明專家知識結構較高，臨床工作經驗豐富，能從不同角度對指標體系進行咨詢，提高對研究對象預測精準性。專家權威系數(shù)為0.870，顯示了專家具有較高的權威性，并對本研究非常關注。2輪專家意見的協(xié)調系數(shù)經 χ2檢驗均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明專家意見比較一致，對結果基本形成共識。此外，本研究查詢文獻資料，結合對ICU護士半結構式質性訪談，擬定了ICU危重癥患者病情評估指標體系，因此，具有較好的科學性和可靠性。

3.2 ICU危重癥患者病情評估指標體系構建的實用性 隨著危重病醫(yī)學的快速發(fā)展，如何對危重病患者的病情做出客觀、真實、有效的評價，為臨床制定準確、合理的診療方案，降低患者死亡率，已成為危重病醫(yī)學領域的研究熱點[3]。2015年衛(wèi)計委下發(fā)的《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》和《ICU質量控制指標》等相關文件，要求在循證醫(yī)學支持的基礎上，根據可改善患者預后的證據，建立總結臨床可行的監(jiān)測治療方法。本研究在半結構式質性訪談基礎上確立的ICU危重癥患者病情評估指標體系，涵蓋危重癥患者監(jiān)護關鍵指標，簡便易行，可以在數(shù)分鐘內完成對患者的病情評估，為護士觀察患者提供了理性的、客觀的、有明確度量衡的評估工具。一級指標基礎指標和健康狀況指標具有相同的權重值為0.367，說明二者在危重癥患者病情評估中占據同等重要的地位，在為患者進行病情評估和危險分層中，二者結合才能有效判斷患者病情。二級指標中權重值比較高的為收縮壓、意識狀態(tài)及血鉀水平，說明此3項指標在患者病情變化觀察中起關鍵作用，護理人員尤其要慎重把握[11]。其次，脈搏、代謝狀態(tài)、留置管道及pH值4項指標的重要性賦值及權重值均位列前茅，這可能與ICU患者自身情況有關，而且這些指標在重癥監(jiān)護室作為常用監(jiān)測指標，操作簡單，費用低廉，可實現(xiàn)對患者病情快速動態(tài)評估，適用于ICU危重癥患者。通過病情評估，可以為ICU危重癥患者進行專人監(jiān)控質管，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的和潛在的安全隱患，為護理管理者對重點環(huán)節(jié)、重點部位實施管控和流程再造，并提供相應的業(yè)務指導，查漏補缺，預防風險發(fā)生提供參考[12]。

[1]莊曉艷,許 勤,劉 林,等.過程管理模式在護士危重急救在職培訓中的實踐[J].護理管理雜志,2013,13(10):742－744.DOI:10.3969/j.issn.1671－315X.2013.10.025.

[2]張婷婷,傅麗娟.危重程度評分工具在先天性心臟病患兒中的應用現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2014,49(3):325－329.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2014.03.018.

[3]袁桂莉.危重病病情預測指標研究進展[J].中國老年學雜志,2014,34(6):1715－1718.

[4]何 悅,陳京立.對先天性心臟病患兒母親照顧體驗的質性研究[J].中華護理雜志,2013,48(5):396－399.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2013.05.002.

[5]洪海蘭,王 薇.基于崗位勝任力的新護士崗前培訓大綱的構建[J].中華護理雜志,2012,47(3):253－255.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2012.03.023.

[6]曾 光,李 輝.現(xiàn)代流行病學方法與應用[M].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1994:250－270.

[7]章芳芳.基于WBPA的護理崗位培訓評價模式的構建[D].杭州:浙江大學,2013.

[9]Yang Y N,Xiao L D,Cheng H Y,et al.Chinese Nurses’Experience in the Wenchuan Earthquake Relief[J].Int Nurs Rev,2010,57(2):217－223.DOI:10.1111/j.1466－7657.2009.00795.x.

[10]陳琚儀,席淑新,石美琴.構建?？谱o理質量評價指標方法的研究進展[J].護理學雜志,2015,30(23):86－91.DOI:10.3870/j.issn.1001－4152.2015.23.086.

[11]田凌云,李映蘭,張 瑩,等.危重病病情評價系統(tǒng)在急診分診中的應用現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2012,47(10):956－959.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2012.10.036.

[12]陳曉翠,曾登芬,何海燕,等.ICU危重癥患者的護理風險及其管理對策[J].護理管理雜志,2014,14(4):254－255.?

Construction of Condition Assessment Index System for Patients in ICU

JIANG Lin,CUI Yi,ZHANG Ya-ping,LU Gen-di
(Dept.of Nursing Administration,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200021,China)

Objective To develop a condition assessment index system for patients in intensive care unit(ICU)and to improve the success rate of treatment and patients’quality of life.MethodsBased on literature review and semi-structure expert interview,the framework of disease assessment system for critical patients in ICU was developed. Indexes were determined by adopting Delphi method and inquiring 12 experts with questionnaire. The weight of every index had been determined.Results3 first-level indicators and 17 second-level indicators were identified in the condition assessment index system for patients in ICU.The experts’positive coefficients in two rounds of consultations were all 100%respectively, and both of the coordination coefficients were statistically significant（P＜0.01）.In the second round of consultation,the experts’ coefficient of determination was 0.883,familiar coefficient 0.900,and authority coefficient 0.891.ConclusionThe condition assessment index system for critical patients in ICU is reliable and valid,which can effectively improve the predictability of nursing and be promoted clinically.

ICU;critically ill patient;condition assessment index;nursing

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.001

2017-07-02

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設項目（2015Z B0306）；上海市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室項目（ZYKC201601015）；上海中醫(yī)藥大學護理學科十三五發(fā)展規(guī)劃科研項目（2016HLXK39）

江 琳（1987-），女，安徽亳州人，碩士研究生，主管護師，E-mail：jianglin0711@163.com。

盧根娣（1964-），女，上海人，碩士研究生，主任護師。

10.3969/j.issn.1671－3141.2016.14.139.

[本文編輯：江 霞]