急診PCI治療中應(yīng)用替格瑞洛對(duì)STEMI患者微血管損傷及心功能的影響

夏金發(fā)，章萍，王岳松，邵旭武，馬禮坤

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫(yī)院)

急診PCI治療中應(yīng)用替格瑞洛對(duì)STEMI患者微血管損傷及心功能的影響

夏金發(fā)1,2，章萍2，王岳松2，邵旭武2，馬禮坤1

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫(yī)院)

目的探討替格瑞洛在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診PCI治療中對(duì)微血管損傷及心功能的影響。方法選擇擬行急診PCI治療的STEMI患者85例，隨機(jī)分為替格瑞洛組44例和氯吡格雷組41例。兩組均行急診PCI治療，替格瑞洛組術(shù)前口服替格瑞洛180 mg，術(shù)后維持劑量90 mg/次，2次/d；氯吡格雷組術(shù)前口服氯吡格雷600 mg，術(shù)后維持劑量75 mg/次，1次/d。兩組治療時(shí)間均為12個(gè)月。兩組術(shù)后即刻進(jìn)行微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)監(jiān)測(cè)，記錄主動(dòng)脈平均壓(Pa)、遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈平均壓(Pd)以及最大充血狀態(tài)下生理鹽水流動(dòng)的平均傳導(dǎo)時(shí)間(Hyper Tmn)、靜息狀態(tài)下生理鹽水流動(dòng)的平均傳導(dǎo)時(shí)間(Rest Tmn)，計(jì)算血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(CFR)及IMR。兩組術(shù)后24 h及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI)。結(jié)果替格瑞洛組Hyper Tmn、IMR均低于氯吡格雷組(P均<0.05)，兩組Pa、Pd、Rest Tmn、FFR、CFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月WMSI均低于同組術(shù)后24 h(P均<0.05)，兩組術(shù)后3個(gè)月WMSI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后24 h及術(shù)后3個(gè)月EDV、ESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論STEMI患者急診PCI治療中應(yīng)用替格瑞洛較氯吡格雷更有助于減輕微血管損傷，從而改善心功能。

心肌梗死；ST段抬高型；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；替格瑞洛；微血管損傷；氯吡格雷

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療較藥物溶栓治療更能有效提高患者梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通率及生存率，降低心力衰竭發(fā)生率[1]。P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療是STEMI患者行急診PCI治療的重要策略[2]。替格瑞洛是非噻吩并吡啶型P2Y12受體拮抗劑，其藥效無氯吡格雷的個(gè)體化差異特征[3]，已被ESC、ACCF/AHA以及國(guó)內(nèi)指南推薦作為STEMI治療的ⅠB類藥物[4～6]。替格瑞洛較氯吡格雷具有更強(qiáng)的血小板抑制作用，亦可誘導(dǎo)血漿產(chǎn)生更多的腺苷[7,8]。在心肌梗死急性期，STEMI患者心肌內(nèi)微血管炎性細(xì)胞堵塞及血液高凝狀態(tài)易導(dǎo)致微血栓形成，從而加重心肌損傷，但臨床上關(guān)于替格瑞洛與氯吡格雷在STMEI患者急診PCI治療中對(duì)微血管損傷及心功能的影響鮮有報(bào)道。為此我們于2014年3月～2016年8月進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治、擬行急診PCI治療的STEMI患者85例，均為原發(fā)STEMI，入院時(shí)間為發(fā)病12 h內(nèi)，均符合STEMI診斷和治療指南[6]。其中男64例、女21例，年齡(57.2±11.3)歲，BMI 23.5±1.6；合并高血壓50例、糖尿病39例、高血脂18例；吸煙64例；Killp分級(jí)Ⅰ級(jí)75例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)2例；TIMI血流0～1級(jí)54例、2級(jí)23例、3級(jí)8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或≥75歲；②既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，有腦卒中病史或短暫性腦缺血發(fā)作病史；③充血性心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%；④嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑤出血性疾病或先天性凝血功能障礙；⑥有阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷及腺苷用藥禁忌證或過敏者；⑦心源性休克；⑧無保護(hù)左主干病變。將85例患者隨機(jī)分為替格瑞洛組44例和氯吡格雷組41例，兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者家屬均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均參照STEMI診斷和治療指南[6]的方法進(jìn)行急診PCI治療，術(shù)中均未發(fā)生心源性休克、遠(yuǎn)端病變、左主干病變、變異性心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯，均未發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死。兩組術(shù)前口服阿司匹林300 mg，術(shù)后維持劑量100 mg/次，1次/d，術(shù)后同時(shí)給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑等常規(guī)治療。替格瑞洛組術(shù)前口服替格瑞洛180 mg，術(shù)后維持劑量90 mg/次，2次/d。氯吡格雷組術(shù)前口服氯吡格雷600 mg，術(shù)后維持劑量75 mg/次，1次/d。兩組治療時(shí)間均為12個(gè)月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)相關(guān)參數(shù) 兩組術(shù)后即刻參照Yong等[9]的方法進(jìn)行IMR監(jiān)測(cè)。操作方法：患者取平臥位，0.2%利多卡因液局部浸潤(rùn)麻醉后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射200 μg硝酸甘油，將壓力導(dǎo)絲測(cè)量系統(tǒng)的壓力導(dǎo)絲頭端放置在梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端至少2/3處，同時(shí)通過股靜脈或肘前靜脈注射腺苷140 μg/(kg·min)，以誘導(dǎo)達(dá)到最大充血狀態(tài)(在模塊狀態(tài)下標(biāo)記位于HYP位置)。按照屏幕提示用注射器從指引導(dǎo)管內(nèi)注射3 mL室溫生理鹽水，測(cè)量系統(tǒng)探測(cè)并紀(jì)錄第一條溫度曲線；鹽水到達(dá)距離導(dǎo)絲頭端3 cm的溫度感受器時(shí)，紀(jì)錄第二條溫度曲線。兩條溫度曲線觸發(fā)的時(shí)間差即為鹽水從指引導(dǎo)管到達(dá)導(dǎo)絲頭端溫度感受器運(yùn)行的時(shí)間，即平均傳導(dǎo)時(shí)間(Tmn)，Tmn與血流速度呈反比。利用該壓力導(dǎo)絲測(cè)量系統(tǒng)的壓力溫度傳感器測(cè)量充血狀態(tài)下的主動(dòng)脈平均壓(Pa)、遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈平均壓(Pd)以及最大充血狀態(tài)下生理鹽水流動(dòng)的平均傳導(dǎo)時(shí)間(Hyper Tmn)、靜息狀態(tài)下生理鹽水流動(dòng)的平均傳導(dǎo)時(shí)間(Rest Tmn)。計(jì)算血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(CFR)及IMR，F(xiàn)FR=Pd/Pa，CFR=Rest Tmn/Hyper Tmn，IMR=Pd×Hyper Tmn。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)后24 h及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，記錄舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、LVEF和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI)。WMSI記分標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)正?；蚨鄤?dòng)為1分，運(yùn)動(dòng)減弱為2分，運(yùn)動(dòng)消失為3分，運(yùn)動(dòng)障礙或動(dòng)脈瘤為4分。

2 結(jié)果

2.1 兩組IMR相關(guān)參數(shù)比較 替格瑞洛組Hyper Tmn、IMR均低于氯吡格雷組(P均<0.05)，兩組Pa、Pd、Rest Tmn、FFR、CFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組IMR相關(guān)參數(shù)比較

注：與氯吡格雷組比較，*P<0.05。

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3個(gè)月WMSI均低于同組術(shù)后24 h(P均<0.05)，兩組術(shù)后3個(gè)月WMSI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>均0.05)。兩組術(shù)后24 h及術(shù)后3個(gè)月EDV、ESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)后24 h比較，*P<0.05。

3 討論

STEMI的最優(yōu)治療策略是同時(shí)進(jìn)行大血管和微血管栓塞治療[10]。近年來，隨著冠狀動(dòng)脈支架工藝趨于完善以及新型生物組織相容性聚合物藥物洗脫支架的出現(xiàn)，STEMI患者支架內(nèi)急性血栓形成和再狹窄發(fā)生率明顯降低，因此臨床上針對(duì)大血管栓塞的治療效果較好。但是部分STEMI患者急診PCI治療后心外膜血流恢復(fù)過程中存在嚴(yán)重心肌灌注不足，約1/2的STEMI患者最終發(fā)生心肌梗死是由于心肌再灌注損傷而引起的[11]。因此，降低心肌梗死面積能夠最大限度提高再灌注的生物學(xué)效應(yīng)。

抗血小板聚集藥物具有防止微血栓形成和減少圍手術(shù)期心肌缺血的作用[12]，并可增加PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流量。Patti等[13]研究顯示，STEMI患者口服600 mg氯吡格雷較300 mg氯吡格雷具有更強(qiáng)的血小板抑制作用，并可以減少患者的心肌梗死面積、改善TIMI血流分級(jí)。Stone等[14]研究表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予抗血小板藥物阿昔單抗能夠減少STEMI患者的心肌梗死面積。STEMI患者急診PCI治療48 h后心臟超聲造影提示，患者靜脈內(nèi)給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑有助于保護(hù)微血管的完整性[15]。腺苷水平升高能夠減輕心肌梗死組織血液供應(yīng)恢復(fù)后的炎癥反應(yīng)，其主要機(jī)理是干擾炎性介質(zhì)、活性氧等的產(chǎn)生[8]。心肌組織缺血缺氧后能夠促進(jìn)腺苷分泌，替格瑞洛能夠作用于平衡型核酸轉(zhuǎn)運(yùn)體1(ENT1)，抑制細(xì)胞內(nèi)腺苷攝取，從而升高血漿內(nèi)源性腺苷水平，而氯吡格雷則不具有調(diào)節(jié)血漿腺苷水平的作用[16]。本課題組前期研究對(duì)急性前壁心肌梗死患者急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量、術(shù)后給予維持劑量替格瑞洛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者服藥后2、24 h及術(shù)后7 d血小板最大聚集率均明顯低于服用氯吡格雷者[17]。既往研究采用多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)評(píng)價(jià)腺苷誘導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈血流速度，結(jié)果顯示健康志愿者服用替格瑞洛后的冠狀動(dòng)脈血流速度明顯優(yōu)于氯吡格雷[18]。但是臨床上關(guān)于上述兩種藥物在STMEI患者急診PCI治療中對(duì)微血管損傷的影響報(bào)道較少。

IMR是急診PCI后心肌損傷的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，測(cè)量梗死相關(guān)動(dòng)脈IMR相關(guān)參數(shù)有助于定量評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征患者的微血管損傷。本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組Hyper Tmn、IMR均明顯低于氯吡格雷組，兩組Pa、Pd、Rest Tmn、FFR、CFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示急診PCI治療中應(yīng)用替格瑞洛對(duì)STEMI患者微血管損傷的保護(hù)作用優(yōu)于氯吡格雷。但本研究顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月WMSI均明顯低于同組術(shù)后24 h，但兩組術(shù)后3個(gè)月WMSI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后24 h及術(shù)后3個(gè)月EDV、ESV、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明STEMI患者急診PCI術(shù)前口服180 mg負(fù)荷劑量的替格瑞洛并不足以顯著改善超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。

綜上所述，STEMI患者急診PCI治療中應(yīng)用替格瑞洛較氯吡格雷對(duì)微血管損傷更小，從而改善心功能，但是其最佳作用劑量仍需進(jìn)一步對(duì)比研究。

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安徽省國(guó)際科技合作計(jì)劃項(xiàng)目(0908703042)。

馬禮坤(E-mail: lkma119@163.com)

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B

1002-266X(2017)44-0072-03

2017-05-11)