供腎組織Remuzzi評(píng)分對(duì)移植腎功能恢復(fù)延遲的預(yù)測(cè)作用

黃煥文，胡建敏，劉丁，劉永光，郭穎，趙明

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣州510282)

供腎組織Remuzzi評(píng)分對(duì)移植腎功能恢復(fù)延遲的預(yù)測(cè)作用

黃煥文，胡建敏，劉丁，劉永光，郭穎，趙明

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣州510282)

目的探討供腎組織Remuzzi評(píng)分對(duì)移植腎功能恢復(fù)延遲(DGF)的預(yù)測(cè)作用。方法選擇擬接受腎移植手術(shù)的62例患者，術(shù)前供腎組織Remuzzi評(píng)分0～3分44例(低分組)、4～5分18例(高分組)18例，比較兩組移植腎DGF發(fā)生情況和術(shù)后1、3、6個(gè)月腎小球過(guò)濾率(eGFR)。結(jié)果低分組、高分組分別有10例(22.7%)、 9例(50.0%)發(fā)生DGF，兩組移植腎DGF發(fā)生率比較P<0.05。兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月eGFR比較P均>0.05。結(jié)論供腎組織Remuzzi評(píng)分高者移植后易發(fā)生移植腎DGF，供腎組織Remuzzi評(píng)分對(duì)移植腎DGF有一定預(yù)測(cè)作用。

腎移植；供腎組織；Remuzzi評(píng)分；移植腎功能恢復(fù)延遲；腎小球?yàn)V過(guò)率

器官短缺是制約當(dāng)前器官移植發(fā)展的首要因素，但也不是所有的腎都可以進(jìn)行腎移植，用質(zhì)量不佳的供腎行腎移植很難獲得滿意的移植效果[1,2]。以往臨床多采用冰凍切片病理檢查評(píng)估供腎質(zhì)量，存在廣泛腎小球硬化的供腎均應(yīng)棄用。最近文獻(xiàn)報(bào)道，供腎腎小球硬化程度與移植失敗無(wú)明顯相關(guān)性，腎小球硬化程度不能作為評(píng)估供腎質(zhì)量的惟一指標(biāo)[3～6]，故臨床急需一種可靠的供腎質(zhì)量評(píng)估方法。 Remuzzi評(píng)分系統(tǒng)是對(duì)供腎組織的腎小球硬化、腎小管萎縮、腎血管損傷及腎間質(zhì)纖維化病變程度進(jìn)行綜合評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)，得分0～3分為病變輕微，4～6分為中度，>7分為重度[7]。目前是否可以用Remuzzi評(píng)分評(píng)價(jià)供腎質(zhì)量、進(jìn)而指導(dǎo)供腎選擇仍有爭(zhēng)議。本研究探討供腎Remuzzi評(píng)分對(duì)移植腎功能恢復(fù)延遲(DGF)的預(yù)測(cè)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月于我院接受行單腎腎移植手術(shù)患者62例，其中男36例，女26例，年齡(42.90±9.32)歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎47例，糖尿病腎病10例，其他5例。術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)<10%者56例， >10%者6例；淋巴毒試驗(yàn)均陰性。供腎來(lái)自器官捐獻(xiàn)的死亡公民，術(shù)前行零點(diǎn)活檢，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①供腎組織病理檢查每張切片同時(shí)包含腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎小血管；②每張切片腎小球數(shù)量>25個(gè)[7]。

1.2 供腎Remuzzi評(píng)分方法 供腎獲取后常規(guī)置于0～4 ℃等滲生理鹽水，于腎下極楔形切取足夠腎組織送檢，予脂肪墊覆蓋切口后用3-0薇喬手術(shù)縫線行8字縫合。送檢組織冰凍切片行HE染色，剩余組織行常規(guī)病理檢查，行HE、PAS、Masson染色。由兩位病理專家對(duì)供腎組織病變程度進(jìn)行評(píng)估。腎小球：正常計(jì)0分，<20%腎小球纖維化計(jì)1分，20%～50%腎小球纖維化計(jì)2分，>50%腎小球纖維化計(jì)3分。腎小管：正常計(jì)0分，<20%腎小管萎縮計(jì)1分，20%～50%腎小管萎縮計(jì)2分，>50%腎小管萎縮計(jì)3分。腎小血管：正常計(jì)0分，血管壁增厚<1/2管腔計(jì)1分，血管壁增厚等于或輕微大于1/2管腔計(jì)2分，血管壁增厚>1/2管腔計(jì)3分。腎間質(zhì)纖維化：正常計(jì)0分，<20%腎組織出現(xiàn)間質(zhì)纖維化計(jì)1分，20%～50%腎組織出現(xiàn)間質(zhì)纖維化計(jì)2分，>50%腎組織出現(xiàn)間質(zhì)纖維化計(jì)3分。四部分總分0～3分為輕微病變，4～6分為中度病變，≥7分為重度病變[7]。Remuzzi評(píng)分≥7分的供腎棄用。將供腎Remuzzi評(píng)分0～3分者列為低分組，4～6分者列為高分組。

1.3 腎移植方法 62例患者均行下腹部髂窩內(nèi)單腎移植術(shù)。術(shù)后免疫誘導(dǎo)采用甲強(qiáng)龍、抗CD25單克隆抗體或兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白。免疫抑制維持治療采用普樂(lè)可復(fù)(FK506)/環(huán)孢素(CSA)+霉酚酸酯(MMF)+強(qiáng)的松(Pred)三聯(lián)用藥。術(shù)后根據(jù)移植腎功能個(gè)體化調(diào)整用藥方案。術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。

1.4 DGF判定方法及腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)檢測(cè) 腎移植術(shù)后1周內(nèi)需要透析治療判為移植腎DGF[8]。有以下情況之一者需進(jìn)行透析治療：①腎移植后血清肌酐水平不降反升。②尿量<1 500 mL/d。③因體內(nèi)水負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)心衰癥狀。術(shù)后治療隨訪6個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)采用Cockcroft-Gault公式[9]測(cè)定eGFR。

2 結(jié)果

62例患者供腎Remuzzi評(píng)分為0～5分，低分組44例、高分組18例，術(shù)后19例(30.7%)發(fā)生DGF。低分組、高分組分別有10例(22.7%)、 9例(50.0%)發(fā)生DGF，兩組移植腎DGF發(fā)生率比較P<0.05。兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月eGFR比較P均>0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月

3 討論

Remuzzi評(píng)分可反映腎臟組織整體的慢性病損程度，為滿足受體代謝的需要，Remuzzi評(píng)分系統(tǒng)建議輕度宜一個(gè)腎移植給一個(gè)受者的單腎移植，中度宜兩個(gè)腎臟移植給一個(gè)受者的雙腎移植，重度應(yīng)棄用。國(guó)外研究表明，根據(jù)Remuzzi評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，輕、中、重度損傷的供腎術(shù)后5年移植腎存活率存在差異顯著[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，供腎評(píng)分為0～3分與評(píng)分為4分的單腎移植患者術(shù)后5年存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而0～3分、4分的供腎與≥5分的供腎移植腎5年存活率比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，但該研究為回顧性研究，且樣本量較小。目前是否可以用Remuzzi評(píng)分仍存在爭(zhēng)論，尚待臨床驗(yàn)證[11,4]。

DGF導(dǎo)致移植腎受者人/腎存活率下降，其原因可能是：①腎組織損傷，釋放抗原，激活免疫系統(tǒng)，更易引起排斥反應(yīng)，需反復(fù)激素沖擊治療，導(dǎo)致感染、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加；②少尿期免疫抑制劑劑量難以調(diào)整，難以早期發(fā)現(xiàn)急性排斥，導(dǎo)致創(chuàng)傷性檢查增加；③DGF可導(dǎo)致部分腎單位不可逆性喪失，有限的正常腎單位在高濾過(guò)狀態(tài)下更易受到損傷而致功能喪失；④移植腎易受到繼發(fā)性損害，啟動(dòng)腎功能衰退的惡性循環(huán)，終致移植腎功能喪失；⑤DGF受者蛋白尿、高血壓、感染、惡性腫瘤以及心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率增加，可能導(dǎo)致患者死亡或移植腎功能喪失。公民死亡后器官捐獻(xiàn)腎移植有較高的移植腎DGF和感染發(fā)生率[12]。本研究62例腎移植患者中共有19例發(fā)生移植腎DGF，發(fā)生率與Chen等[12]報(bào)道類似。病理檢查為組織器官病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在供腎質(zhì)量評(píng)估中至關(guān)重要，供腎組織的Remuzzi評(píng)分是根據(jù)供腎組織的病理檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分而非冰凍切片[13，14]。本研究結(jié)果顯示，高分組移植腎DGF發(fā)生率高于低分組，表明供腎組織的Remuzzi評(píng)分升高可導(dǎo)致移植后患者移植腎DGF發(fā)生率升高，供腎組織Remuzzi評(píng)分有助于術(shù)者判斷供腎質(zhì)量和移植效果。本結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組移植腎功能正常。研究發(fā)現(xiàn)，供腎組織的慢性病變主要影響長(zhǎng)期移植效果[15]，DGF與人/腎長(zhǎng)存活率明顯相關(guān)[16]。已知DGF的危險(xiǎn)因素包括供腎的冷-熱缺血時(shí)間、供者年齡及供受者錯(cuò)配情況相關(guān)[17]，Remuzzi評(píng)分是否為腎移植后DGF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還需增大樣本量進(jìn)一步研究。另一方面，本研究供腎采用楔形活檢，標(biāo)本組織表淺且樣本量小，能否完全反映整個(gè)腎臟情況有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，供腎組織Remuzzi評(píng)分高者移植后易發(fā)生移植腎DGF，供腎組織Remuzzi評(píng)分對(duì)移植腎DGF有一定預(yù)測(cè)作用。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81170696)。

趙明(E-mail: zhaoming02@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.44.019

R699.2

B

1002-266X(2017)44-0061-03

2016-11-02)