某院ICU護士抬高機械通氣患者床頭的依從性現狀分析

張曉燕，侯 銘，李 萍

（1.桃源縣人民醫(yī)院，湖南 常德 415700；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 a.教研室；b.護理部，新疆 烏魯木齊 830000）

某院ICU護士抬高機械通氣患者床頭的依從性現狀分析

張曉燕1，侯 銘2a，李 萍2b

（1.桃源縣人民醫(yī)院，湖南 常德 415700；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 a.教研室；b.護理部，新疆 烏魯木齊 830000）

目的了解ICU護士抬高機械通氣患者床頭依從性認知、態(tài)度、執(zhí)行現狀，并分析低依從性原因。方法從問卷調查、直接觀察和小組長訪談3方面，對新疆某三級甲等醫(yī)院91名ICU護士進行機械通氣患者床頭抬高依從性現狀及影響原因調查。結果本組ICU護士中，94%認為機械通氣患者的推薦臥位是30°～45°半坐臥位；72%認為所有機械通氣患者常規(guī)執(zhí)行指南推薦體位；12%選“不同意”和“非常不同意”執(zhí)行指南推薦體位；約50%認為，對病情允許的機械通氣患者實施標準指南推薦體位，且對機械通氣患者使用角度指示卡或量角器等工具評估床頭角度。本組ICU護士對床頭抬高自評依從性均高于臨床觀察依從性。科室在ICU護士抬高床頭執(zhí)行上存在質量監(jiān)管、質控部分缺失，小組長職能未充分發(fā)揮。結論ICU護士對相關指南中的機械通氣患者床頭抬高信息認知好，但是理解不透徹；其臨床執(zhí)行的依從性不高，自評依從結果高于臨床實際監(jiān)測結果。提示需加強認知培訓，促進床頭抬高依從性的知-行轉化；完善科室監(jiān)管質控體系，并發(fā)揮小組長工作職能。

床頭抬高；依從性現狀；多維思考

就預防呼吸機相關性肺炎而言，抬高床頭方法無疑是一種簡單、低成本、低風險的可提高氧合、減少面部水腫，減少腸內營養(yǎng)者反流或誤吸的措施[1]。美國疾病控制中心也規(guī)定，將患者的床頭抬高30°～45°，雖然這一建議有非常合理的理論基礎和示意性的證據，但是在ICU中用低的床頭抬高（＜30°）很常見[2]。 近期1項多中心調查[3]顯示：床頭抬高≥30°的達標率僅27.79%。目前，對床頭抬高的現狀調查、干預的文獻很多，但是ICU護士床頭抬高低依從性現象仍然沒有徹底解決。本研究從問卷調查、直接觀察、訪談不同角度對床頭抬高依從性進行分析，分析低依從性原因，并對床頭抬高管理及策略進行探討。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2016年11月,采取便利抽樣的方法選取新疆某三級甲等綜合醫(yī)院外科ICU護士共91名為研究對象。男21名，女70名；漢族66名，維吾爾族12名，其他民族13名；護士36名，護師51名，主管及副主任護師4名；中專9名，大專50名，本科 32 名；年齡（29.09±5.11）歲，ICU 工作年限（6.37±3.85）年。納入標準:直接為 ICU 患者提供服務的護士,同意參與調查者。排除標準：實習、進修護士；休假或其他原因不在崗護士。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 問卷 參考呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[4]自行設計的調查問卷。問卷由4個問題組成（知識1個，態(tài)度1個，行為2個）：（1）機械通氣患者指南推薦的臥位是？（2）所有機械通氣患者常規(guī)執(zhí)行指南推薦體位。（3）您會給病情允許的機械通氣患者實施指南推薦體位嗎？（4）對機械通氣患者您使用角度指示卡或量角器等工具評估床頭角度嗎？ （1）題列舉了 4 種臥位，單選；（2）～（4）題采用 4～5級不同程度選項評分法，單選。

1.2.1.2 核查表自行設計的床頭抬高核查表，包括患者和管床護士的基本信息，及每個監(jiān)測時間段床頭抬高準確度數的記錄。

1.2.1.3 組長訪談提綱 對ICU護士進行以下問題的訪談并記錄。（1）您對床頭抬高執(zhí)行的看法？（2）床頭抬高執(zhí)行不到位的原因？（3）您對床頭抬高質控有哪些意見或建議？

1.2.2 研究方法 （1）采用不記名調查方式，征得科室護士長同意，選擇科室業(yè)務學習的時間段集中發(fā)放問卷，調查前明確調查目的和填寫事項，取得科室護士的積極配合，問卷填寫完畢當場回收，發(fā)放問卷91份，收回問卷91份，有效回收率100%。（2）運用設計的核查表，對科室護士床頭抬高依從性進行為期1個月的參與式觀察，觀察ICU護士抬高機械通氣＞24 h的患者床頭的情況，時間為 2:00、8:00、14:00、20:00，時間可上下浮動0.5～1.0 h。記錄床頭抬高準確度數。（3）取得帶班組長同意，選取科室休息室對帶班組長進行訪談，時間約30 min，進行訪談錄音，訪談結束后，對每份錄音資料進行編碼并在24 h內轉化為文本材料進行整理。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2013進行問卷數據錄入，使用SPSS 17.0進行數據分析。采用描述統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 IC U護士對抬高機械通氣患者床頭認知及行為問卷調查結果 知識方面，94%的護士選擇正確的指南推薦臥位；態(tài)度方面，72%的護士認為所有機械通氣患者常規(guī)執(zhí)行指南推薦體位；行為方面，近50%的護士能為患者做到指南推薦體位，并運用相關工具評估抬高度數。見表1、表2。

表1 ICU護士對抬高機械通氣患者床頭的認知及行為調查結果（n=91）

表2 4個時間點ICU護士執(zhí)行床頭抬高情況（例次）

2.2 影響床頭抬高不到位的原因調查結果 69%護士認為患者下滑增加床頭抬高 30°的難度，49%認為抬高床頭引起血流動力學改變使血壓下降。38%～45%左右的護士認為管理患者數量多、會增加壓瘡風險、引起患者不舒適、影響患者病情監(jiān)測。見表3。

表3 ICU護士床頭抬高不到位的原因分布（n=91）

2.3 帶班小組長訪談結果 （1）床頭抬高30°增加小組成員工作量；（2）小組與小組床頭抬高質量之間無對比，影響執(zhí)行積極性和準確性；（3）護士長注重上級對科室的質控結果，對科室質量監(jiān)管和質控部分缺失；（4）認知好，執(zhí)行不一定好，依從性受很多因素影響；（5）從維護小組長自身親和力及成員利益出發(fā)，小組長對床頭抬高執(zhí)行落實質量低。

3 討論

3.1 本組IC U護士對指南推薦的臥位種類認知好，但是理解不透徹,需加強認知培訓 在知識“機械通氣患者指南推薦臥位？”調查中，93%的護士選擇30°～45°半坐臥位，說明護士對指南推薦的臥位種類認知好。但在態(tài)度“所有機械通氣患者常規(guī)執(zhí)行指南推薦體位”調查中，共約73%護士選擇同意或非常同意，僅10%選擇不同意，與原因調查中23%認為未掌握床頭抬高適應證相悖。說明護士對指南的理解不透徹，機械通氣患者床頭抬高禁忌證還需深入了解。床頭抬高禁忌證患者包括：低血壓、生命體征不穩(wěn)定者、低心臟指數、休克、術后或腰椎穿刺后6 h內、部分頸椎或腰椎骨折及生命體征不穩(wěn)定者[5-6]。劉京濤等[7]研究認為，實施機械通氣治療的醫(yī)護人員在呼吸機相關性肺炎預防上的知識欠缺是影響相關措施（如床頭抬高≥30°）臨床依從性的關鍵因素，還認為加強醫(yī)護人員的知識培訓，是提高呼吸機相關性肺炎預防措施（如床頭抬高）的臨床依從性，有效降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的關鍵。所以，科室不僅要讓護士知道指南規(guī)定的要求，還應該通過培訓讓護士知其所以然，更好地促進床頭抬高的有效實施。

3.2 IC U護士實際執(zhí)行機械通氣患者床頭抬頭依從性低，自我評價執(zhí)行不高，且自評高于臨床執(zhí)行監(jiān)測結果 本調查結果顯示，完全做得到給病情允許的機械通氣患者實施標準指南推薦體位的ICU護士占55%，完全做得到運用角度指示卡或量角器等工具評估床頭角度ICU護士占49%，低于李桂芳等[8]問卷調查自評結果。從采用直接觀察法對ICU護士床頭抬高依從性調查發(fā)現，4個時間段床頭抬高準確率僅36%，高于劉京濤等[3]多中心調查結果和方丹嬪等[9]床頭抬高依從性統(tǒng)計，但是低于本研究自我評價和相關研究[10]結果。目前床頭抬高30°～45°已被證實能夠顯著降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率并縮短住院時間[11]，并且國內外也已將床頭抬高30°～45°作為機械通氣患者的常規(guī)體位[12]。通過對全國34家三級甲等醫(yī)院ICU中機械通氣時間＞48 h的患者在每個機械通氣日分4次測量床頭抬高角度結果顯示[3]：中國三級甲等醫(yī)院ICU中機械通氣患者床頭抬高角度不足（角度＜30°）的現象十分普遍。機械通氣患者中床頭抬高<30°是一種常見現象[13]，并且在臨床護理工作中，由于 ICU患者病情較重經常采取水平仰臥位[14]。影響了ICU護士床頭抬高的臨床依從性。從本研究4個時間段床頭抬高臨床依從正確率來看，不足40%，因此護士床頭抬高臨床依從性不容樂觀。

3.3 走出傳統(tǒng)認知影響，促進IC U護士對床頭抬高的知-行轉化 從原因調查中得出，38%～45%ICU護士認為患者病情重影響監(jiān)測、造成患者不舒適、增加壓瘡風險，49%認為抬高床頭會引起血流動力學改變使血壓下降，69%認為患者下滑增加床頭抬高 30°的難度。對于床頭抬高會使壓瘡風險增加情況，近年來越來越多的研究提出：指南中，重疊的角度即床頭抬高30°可能為平衡呼吸機相關性肺炎和壓瘡的理想角度[15]。Lippoldt等[16]在20名健康志愿者中，測量床頭抬高 0°、10°、30°和 45°時骶骨接觸面壓力，得出床頭抬高30°并沒有顯著增加骶尾部皮膚所承受的壓力，與此同時還可通過應用減壓床墊等預防壓瘡的措施來減少床頭抬高對皮膚的不良影響。國外學者認為，床頭抬高30°更可行。張旭媛[17]認為，雖然床頭抬高45°半臥位存在一定的禁忌證，但對于懷疑或者確定的急性脊髓損傷的患者傾斜整個床至30°；對于頭顱損傷的患者目標就定到30°而不是45°；對于嚴重心血管不穩(wěn)定的情況，目標定在最大化可以承受的頭高位是可行的。相關研究也證實[18-19]，將病患床頭抬高30°左右，對危重癥患者顱內壓腦灌注壓、體外循環(huán)術后患者能產生有效的作用。在頻繁改變體位測量檢查方面，趙芳等[20]研究發(fā)現，CVP隨著體位的上調逐漸降低，平臥位時的CVP值與抬高床頭15°及抬高床頭30°臥位時的CVP值均呈直線正相關關系 （P<0.01）；CVP的測量值可以通過回歸方程進行數值轉化，估算出平臥位的CVP值，減少體位的改變。

傳統(tǒng)觀點認為，床頭抬高將影響循環(huán)的穩(wěn)定性，誘發(fā)體位性低血壓以及重要器官（如腦組織）的灌注障礙。但是研究認為[21]在應用血管活性藥物恰當提高血管張力以及足夠的容量復蘇后，體位改變對循環(huán)以及組織灌注的影響可得到有效的控制。從他們的調查發(fā)現，床頭抬高≥30°的臨床依從性與疾病分類、APACHEⅡ評分以及是否依賴血管活性藥物無密切關系，并且認為血流動力學不穩(wěn)定不應是床頭抬高臨床依從性差的真正原因，而是醫(yī)務人員習慣性的錯誤認識。

結合本研究原因調查和以上文獻理解，床頭抬高依從性受到傳統(tǒng)認知和患者主觀因素的局限，所以科室管理者應采取相應的措施，改變護士的傳統(tǒng)觀念和錯誤認知，加強患者方面的相關宣教，以循證醫(yī)學為基礎，更好地促進護士知-行轉化。

3.4 亟待完善科室監(jiān)管質控體系，發(fā)揮小組長職能 通過帶班小組長訪談結果發(fā)現，科室對床頭抬高的實際依從的質量監(jiān)管和質控部分缺失，小組長職能需要充分發(fā)揮，并且需要形成完善的科室監(jiān)管質控體系?？剖铱筛鶕礁偁幍脑瓌t選取總質控組長和帶班組長，制定并明確崗位職責。成立形成護士長-總質控組長-帶班組長三級質控體系，將床頭抬高≥30°作為科室重點質控指標，由總質控組長統(tǒng)領全局床頭抬高執(zhí)行質量，對日常床頭抬高質量進行動態(tài)檢測，負責監(jiān)督與檢查各區(qū)域床頭抬高是否達標。對核查時未達標者，責任到每班帶班組長，以發(fā)揮帶班組長督導作用和提高他們的工作積極性。每周對質量進行小結，對各小組質量達標情況進行評比，并分析原因，積極改進。對進步快者給予適當的鼓勵，以提高各組成員的積極性。從而逐漸形成培訓-監(jiān)督-考核-評價為一體的質控體系。

[1]陳勝龍,陳純波.美國《急重癥醫(yī)院呼吸機相關性肺炎預防策略(2014版)》解讀[J].中國實用內科雜志,2015,35(7):591-594.

[2]柳韋華,袁恒蘭,王 鳳,等.ICU患者體位的探索性研究[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2003,12(3):285-286.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2003.03.051.

[3]劉京濤,宋海晶,王 宇,等.影響機械通氣患者床頭抬高角度不足的因素(中國ICU多中心調查)[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(2):114-119.

[4]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內科雜志,2013,52(6):524-543.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.06.024.

[5]徐婷婷,王維維,張元紅.重點環(huán)節(jié)干預對提高ICU護士床頭抬高依從性效果探討[J].護士進修雜志,2015,30(20):1843-1845.

[6]李碧雙,何秀霞,黃雅麗.ICU護理人員對重癥患者床頭抬高30°依從性的調查分析[J].中國臨床護理,2014,6(4):361-363.DOI:10.3969/j.issn.1674-3768.2014.04.039.

[7]劉京濤,王 宇,馬朋林,等.影響機械通氣患者床頭抬高角度不足的因素(中國ICU多中心調查)[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(2):114-119.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2011.02.006.

[8]李桂芳,張 曦,梁 彥,等.ICU護士對機械通氣患者實施床頭抬高依從性的影響因素分析[J].中華護理教育,2012,9(7):309-311.DOI:10.3761/j.issn.1672-9234.2012.07.007.

[9]方丹嬪,張海英,蔣秋紅,等.品管圈活動對提高床頭抬高依從性預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(4):773-774.

[10]李碧雙,何秀霞,黃雅麗.ICU護理人員對重癥患者床頭抬高30°依從性的調查分析[J].中國臨床護理,2014,6(4):361-363.DOI:10.3969/j.issn.1674-3768.2014.04.039.

[11]黎春常,李艷敏,藍惠蘭.兩種臥位對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的影響[J].現代臨床護理,2012,11(3):25-26.

[12]石 群,高小雁.體位護理干預呼吸機相關性肺炎的研究進展[J].護理研究,2009,23(11C):3009-3010.

[13]柳 韡,王 鳳,呂 梅,等.半坐臥位預防呼吸機相關性肺炎的臨床實驗研究[J].泰山醫(yī)學院學報,2003,24(2):142-144.

[14]Rello J,Diaz E,崔 娜,等.加強醫(yī)療病房中的肺炎[J].世界醫(yī)學雜志,2004(7):19-24.

[15]Schallom M,Dykeman B,Metheny N,et al.Head-of-bed Elevation and Early Outcomes of Gastric Reflux,Aspiration And Pressure Ulcers:A Feasibility Study[J].Am J Critical Care,2015,24(1):57-66.DOI:10.4037/ajcc2015781.

[16]Lippoldt J,Pernicka E,Staudinger T.Interface Pressure at Different Degrees of Backrest Elevation with Various Types of Pressure-redistribution Surfaces[J].Am J Critical Care,2014,23(2):119-126.DOI:10.4037/ajcc2014670.

[17]張旭媛.體位策略與呼吸機相關性肺炎的循證護理進展[J].中華護理雜志,2011,46(12):1238-1240.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.12.039.

[18]劉曉榮.危重癥患者顱內壓腦灌注壓的影響因素[J].醫(yī)藥前沿,2014(4):144-145.

[19]楊麗娟,崔朝妹,劉 靜.低坡臥位在體外循環(huán)患者術后早期的應用[J].解放軍護理雜志,2013,30(16):35-37.

[20]趙 芳,陳德鳳,陳似霞,等.體位改變對上腹部手術后中心靜脈壓數值影響的探討[J].中國實用護理雜志,2008,24(32):8-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2008.32.003.

[21]宋海晶,劉京濤,王 宇,等.機械通氣患者床頭抬高角度不足的影響因素:中國ICU多中心調查[C]//中國病理生理學會.中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會2010年危重病醫(yī)學全國會議會刊.北京：中國病理生理雜志出版,2010.

[本文編輯：陳伶俐]

R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.050

2017-03-21

張曉燕（1983-），女，湖南常德人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。