子宮腔內置節(jié)育器者行輸卵管栓塞術

李 強

子宮腔內置節(jié)育器者行輸卵管栓塞術

李 強

目的：探討輸卵管積水患者子宮內置節(jié)育器時，行輸卵管栓塞術的技能以及可能性。方法：回顧分析了158例需要行IFV-ET治療的患者，同時伴有宮腔粘連和輸卵管積水，術前在婦科宮腔鏡下，行宮腔粘連分離術，并且置入節(jié)育器，防止宮腔再次粘連?；颊咴趯m腔內置入節(jié)育器時，行輸卵管栓塞術。結果：宮腔粘連患者158例，均為兩側輸卵管積水，宮腔內有節(jié)育器，節(jié)育器形態(tài)有圓形、V形和T形。158例患者均行兩側輸卵管栓塞。栓塞后，HSG顯示兩側輸卵管栓塞滿意，宮腔內節(jié)育器無移位。結論：患者宮腔內的節(jié)育器對操作有一定的影響，行輸卵管選擇性插管時，一定要謹慎，緩慢繞過節(jié)育器，避免對節(jié)育器的移位。輸卵管栓塞效果十分滿意，同時可以縮短宮腔粘連分離術后到胚胎移植的時間，防止宮腔再次粘連降低IVF-ET的成功率。

輸卵管栓塞術；輸卵管積水；腔內節(jié)育器；子宮腔內粘連

輸卵管積水對IVF-ET的影響是眾多學者公認的，在IVF-ET之前，對輸卵管積水的處理也是十分重要的，輸卵管積水的栓塞術已經在臨床上應用十余年，取得了十分滿意的效果[1]。本院從2006年開始實施輸卵管栓塞術，遇見一些宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)的患者，宮腔內置入節(jié)育器，給輸卵管栓塞術增加了一些困難， 在栓塞術的工作中，總結了一些經驗，介紹如下。

方 法

1．臨床資料

2006年1月至2015年12月之間，患者因各種原因行IVF-ET治療，同時伴有輸卵管積水而來本院行輸卵管栓塞術。有158例IUA患者子宮宮腔內置入節(jié)育器者，年齡26～41歲，平均35歲，均有人流術史，術前在婦科宮腔鏡下，行宮腔粘連分離術，并且置入節(jié)育器，防止宮腔再次粘連。節(jié)育器形態(tài)有圓形、V形和T形。

2．輸卵管栓塞術治療方法[2]

患者仰臥在X線機診療床上，常規(guī)婦科消毒，在X線電視透視監(jiān)視下，分4步進行：①行子宮輸卵管造影，顯示雙側輸卵管的位置、形態(tài)、積水的程度；②行輸卵管再通術[3]，將球莖端導管經陰道宮頸插入宮腔，其前端自然彎曲向一側宮角，將球形端抵住輸卵管的開口，將含有0．018 in（0．46 mm）的導絲的3F導管通過引導管插入輸卵管腔，導絲可到達輸卵管的壺腹部及傘部，刺破積水囊，退出導絲，再通過導管注射含抗生素的生理鹽水，將輸卵管積水沖入腹腔，有利于吸收；③將3F導管退到輸卵管間質部，再將MWCE-18S型微彈簧圈（美國COOK公司產品）通過3F導管送入輸卵管的間質部和峽部。退出導管；④行常規(guī)子宮輸卵管造影，確認輸卵管栓塞的部位及程度。

結 果

IUA患者158例均為兩側輸卵管積水，宮腔內有節(jié)育器，節(jié)育器形態(tài)有圓形、V形和T形。均行兩側輸卵管栓塞。栓塞后，HSG顯示兩側輸卵管栓塞滿意，宮腔內節(jié)育器無移位。

討 論

1．IUA的形成和治療以及置入節(jié)育器的作用

IUA又稱為Asherman綜合征，指由于刮宮時損傷宮頸管黏膜或子宮內膜基底層、肌層，局部創(chuàng)面形成而致粘連，臨床出現(xiàn)閉經、月經過少和不育者。1948年Asherman首次對外傷性子宮內粘連的病因、病理和臨床癥狀做闡述。IUA患者因為宮腔大小及形態(tài)發(fā)生改變，正常子宮內膜面積減小，宮腔微環(huán)境發(fā)生改變，使子宮內膜容受性下降，從而引起不育。IUA是子宮性不育的重要原因之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，越來越引起臨床醫(yī)生的重視[4]。IUA是導致不孕不育的重要原因之一，也是影響體外受精一胚胎移植(IVF-ET)成功率的重要因素。IUA多由宮腔手術操作或因放射、感染等造成子宮內膜破壞引起官壁相互粘連而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，包括腹痛、閉經、月經過少或流產、不孕等現(xiàn)象。近些年，隨著無痛人工流產、吸宮或刮宮等宮內操作的頻繁，宮腔粘連的發(fā)病率呈上升趨勢，其主要的治療方法是在宮腔鏡下分離粘連組織、促進子宮內膜再生、防止再粘連的形成。然而手術分離粘連只是治療成功的一半，據(jù)統(tǒng)計術后IUA的復發(fā)率為3．1%～23．5%，重度者復發(fā)可達到20%，故術后預防宮腔再粘連形成是治療成功的關鍵。

圖1 X線平片顯示盆腔內一節(jié)育器影。圖2 HSG示兩側輸卵管僵硬擴張積水。圖3 微導管插入左側輸卵管內，置入彈簧圈。圖4 微導管插入右側輸卵管內，植入彈簧圈。圖5 兩側輸卵管置入彈簧圈后，HSG顯示彈簧圈在輸卵管峽部。圖6 術后X線平片顯示節(jié)育器與兩枚彈簧圈的位置以及與術前X線平片的對比變化。

宮內節(jié)育器(IUD)：術后放置IUD是傳統(tǒng)的控制術后粘連復發(fā)的常用方法之一。放置的時間一般1～3個月，時間不宜過長，以免IUD嵌入子宮肌層內造成取器困難，在選擇時亦不可選過大、過硬的?？筛鶕?jù)粘連部位不同選用不同形狀的IUD，以起機械擴張的作用。為避免頸管粘連可選放縱壁較長的T形或V形IUD，為防止兩側壁及官角部粘連則可選用宮型IUD。

2．輸卵管積水栓塞術的方法和作用

輸卵管積水的近端微彈簧圈栓塞術也亦開展了10年[1]，其方法是：在X線監(jiān)視下，用一引導導管通過宮頸及宮腔到宮角部，再將微導管通過引導導管進入輸卵管的間質部，此導管可在透視下顯示定位，通過微導管將一個微彈簧圈送入輸卵管的間質部及峽部，來阻斷輸卵管腔內的通路。此微彈簧圈是伯金合金制成，彈簧圈鋼絲直徑0．018in(0．46mm)，彈簧圈拉直長度30～60mm，卷曲后直徑3～5mm。彈簧鋼絲上附有絨毛，增加與輸卵管內壁的相容性。其優(yōu)點是不損傷輸卵管系膜內的動脈弓，不影響卵巢動脈的血供，提高IVF-ET的妊娠率，也杜絕輸卵管妊娠的可能。鉑金彈簧圈與MR相容，在體內不影響MR的檢查。

輸卵管積水栓塞術的作用是采用機械性栓塞法，通過選擇性輸卵管插管，微導管將彈簧圈送入輸卵管間質部及峽部。作用機理：機械性栓塞完全阻斷輸卵管管腔；改變栓塞局部的微環(huán)境，由于放置物導致的輕度機械性壞死組織釋放堿性磷酸酶，引起輔助性淋巴細胞聚集，纖維血管組織增生等加強輸卵管腔阻塞。文獻報道一項新的輸卵管介入治療的方法[1]：栓塞組患者的平均獲卵數(shù)、受精率、臨床妊娠率均均高于對照組，輸卵管妊娠率、流產率均低于對照組。其結論為對輸卵管積水欲行IVF-ET的患者而言，行微彈簧圈置入近端阻塞積水輸卵管，至少是除輸卵管切除術外的另一種可選擇的治療方法，而且有效。

3．宮腔內節(jié)育器者的輸卵管術的特殊要求

患者因為宮腔內粘連，行宮腔鏡分離術，術后置入節(jié)育器防止再次粘連，一般需要數(shù)月后再取出節(jié)育器，在此期間，為了節(jié)約時間，利用放置節(jié)育器的等待時間來行輸卵管積水的栓塞術。在行輸卵管栓塞術時，引導導管經過宮腔時，應避免觸及節(jié)育器，必要時在X線透視下插管，繞開節(jié)育器到子宮宮角處，見圖1～6。

4．碘對比劑的不良反應及對策

對比劑的不良反應包括過敏反應和對比劑逆流。本組介入治療患者均使用非離子碘對比劑碘海醇，未出現(xiàn)明顯的碘對比劑不良反應。本組患者均為子宮內膜粘連，行宮腔鏡內膜粘連分離術后，置入節(jié)育器，防止內膜再次粘連。本組患者子宮宮腔內膜變薄以及損傷，行子宮輸卵管造影術時，對比劑易產生逆流，對比劑逆流情況主要分為3種：①間質-淋巴逆流；②靜脈逆流；③混合逆流。選用非離子碘對比劑碘海醇可以減少一些不良反應，操作時應該提高警惕，對比劑應緩慢注入，透視下觀察出現(xiàn)逆流時，先停止操作密切觀察患者是否有腹痛、氣促等現(xiàn)象，必要時取出器械停止介入治療。本組患者有6例出現(xiàn)對比劑逆流現(xiàn)象，有腹痛，但稍微休息，介入治療繼續(xù)操作，術后未見不良反應。此類患者的介入治療應加強逆流的防范意識，在術前與術中做好準備，能夠有效降低逆流的發(fā)生。

5．結論

輸卵管積水的栓塞技術在IVF-ET的臨床上已經使用10年，取得了很大的進展，并且已經取得了共識，但患者宮腔內的節(jié)育器對操作有一定的影響，行輸卵管選擇性插管時，一定要謹慎，緩慢繞過節(jié)育器，避免對節(jié)育器的移位，推注對比劑時一定要輕輕緩慢，注意觀察對比劑的逆流。同樣可以達到輸卵管積水栓塞術后的效果。

[ 1 ]李 強, 匡延平,楊慧琳,等. 輸卵管栓塞術在體外受精－胚胎移植前處理輸卵管積水中的應用.中華婦產科雜志, 2008,43433-436.

[ 2 ]李 強，匡延平，傅永倫，等. 輸卵管積水的栓塞術.介入放射學雜志 ，2008，17：722-724.

[ 3 ]李 強. X線電視下經宮頸插管治療輸卵管疾病的臨床價值.實用放射學雜志.1998，14：535-537.

[ 4 ]AAGL Advancing Minimally lnvasive Gynecology world．AAGL practice report：practice guidelines for management of intrauterine synechiae J Minim Invasive Gynecol，2010，17：147．

Fallopian Tube Embolization in Patients with Intrauterine Device

LI Qiang

Purpose:To study the feasibility of fallopian tube embolization in patients with hydrosalpinx and intrauterine device.Methods:One hundred and fifty-eight patients with intrauterine adhesions and hydrosalpinx, who had been treated with IVF-ET, were enrolled. Under hysteroscopy, the intrauterine adhesions were separated, and intrauterine device was placed preoperatively. In patients with intrauterine device, their fallopian tube was embolized.Results:One hundred and fifty-eight patients were with intrauterine adhesion, hydrosalpinx and intrauterine device.Their intrauterine devices were in circle, V and T shape. After embolization, HSG showed that both sides of fallopian tube were embolized, and intrauterine device was not shifted.Conclusion:Patients with intrauterine device has certain influence on the operation. Catheterization must be with cautious to avoid shifting the intrauterine device.The effect of fallopian tube embolization is very satisfying. It also shortens the time from post operation to embryo transfer. And it prevents the intrauterine adhesions again, which will reduce the success rate of IVF-ET.

Fallopian tube embolization, Hydrosalpinx, Intrauterine device, Intrauterine adhesion.

The Health Science and Technology Foundation of Pudong New District, Shanghai (No. PW2012A-42)

R713.5

A

1006-5741（2017）-05-0457-03

中國醫(yī)學計算機成像雜志，2017，23：457-459

上海市浦東新區(qū)婦幼保健院放射科

通信地址：上海市浦東新區(qū)紅楓路599號，上海 201206

李強 （電子郵箱：liqiang1110@sina.com）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生科技基金項目（PW2012A-42）

Chin Comput Med Imag，2017，23：457-459

Department of Radiology, The Maternity & Infant Health Hospital, Pudong New District

Address: 599 Hongfeng Rd, Shanghai 201206, P.R.C

Address Correspondence to LI Qiang (E-mail: liqiang1110@sina.com)

2016.10.24;修回時間：2017.03.16)