多層螺旋CT血管成像在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診療中的價(jià)值

孫 敏 賈 成 羅彩華

多層螺旋CT血管成像在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診療中的價(jià)值

孫 敏 賈 成 羅彩華

目的：探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診療中的價(jià)值。方法：回顧性分析43例MSCTA診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的完整影像學(xué)資料，采用多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等后處理技術(shù)，結(jié)合薄層原始重圖像進(jìn)行分析。結(jié)果：診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤43例，其中脾動(dòng)脈瘤15例，腹腔干動(dòng)脈瘤8例，腎動(dòng)脈瘤5例，腸系膜上動(dòng)脈瘤6例，肝動(dòng)脈瘤1例，胃網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤1例，多發(fā)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤7例。11例行DSA檢查并血管腔內(nèi)治療，3例手術(shù)治療。結(jié)論：MSCTA不僅能明確內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診斷，顯示瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和特征，與周?chē)?、組織器官的關(guān)系，還能為臨床治療方案的制定提供客觀依據(jù)。

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤；血管造影術(shù)； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

內(nèi) 臟 動(dòng) 脈 瘤（visceral artery aneurysm，VAAS）是指動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生于腹主動(dòng)脈所屬各內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支 。既往認(rèn)為VAAS少見(jiàn)，發(fā)病率為0．2%[1]，但在60歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)10．4%[2]，且22%VAAS存在潛在破裂風(fēng)險(xiǎn)[3]，一旦破裂致死率高達(dá)75%～80%[1]。隨著MSCTA技術(shù)的廣泛應(yīng)用，VAAS檢出率明顯提高?，F(xiàn)通過(guò)回顧性分析43例MSCTA診斷VAAS的影像學(xué)資料，分析MSCTA在VAAS診療中的價(jià)值。

方 法

1．一般資料

收集我院2015年6月-2017年3月間通過(guò)MSCTA診斷VAAS患者43例，男28例，女15例，年齡44～91歲，平均年齡63 歲。3例因急腹癥CT平掃發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)血腫及十二指腸內(nèi)血腫行CTA檢查，4例外傷病史，7例腫瘤病史，其余為腹部CTA檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

2．檢查方法

使用 Siemens Definition AS 128層和Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT。Siemens Definition AS 128層螺旋CT掃描參數(shù)為：管電壓120kV，管電流 140mAs，螺距 1．0，準(zhǔn)直器 0．6mm，球管轉(zhuǎn)速 0．33s/r，重 建 層 厚 0．75mm；Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT掃描參數(shù)為管電壓100kV，管電流 250mAs，螺距 0．804，球管轉(zhuǎn)速 0．4s/r，重建層厚0．8mm。雙筒高壓注射器，非離子型造影劑優(yōu)維顯（350mgI/ml），藥量 1．0～1．1ml/kg，速率4．0～4．5ml/s。原始數(shù)據(jù)分別傳入相應(yīng)工作站，分別采用多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等后處理技術(shù)。

3．評(píng)價(jià)方法

由2名高年資主治以上職稱(chēng)放射科醫(yī)師共同讀片，動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，4]：①真性動(dòng)脈瘤：病變處血管局限性膨大增粗，管壁完整，最寬處＞膨大前正常動(dòng)脈直徑1．5倍；②假性動(dòng)脈瘤：局部動(dòng)脈管壁破裂損傷，瘤體中心為高密度，瘤壁不顯影；③夾層動(dòng)脈瘤：游離內(nèi)膜裂口、真假腔、假腔內(nèi)血栓或壁間血腫形成。標(biāo)記動(dòng)脈瘤的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、瘤體內(nèi)情況、載瘤動(dòng)脈及與周?chē)堋⒔M織器官間的關(guān)系。

結(jié) 果

本組43例MSCTA診斷VAAS中，按累及內(nèi)臟動(dòng)脈統(tǒng)計(jì)：脾臟動(dòng)脈瘤15例（圖1），占34．8%，真性動(dòng)脈瘤14例（起始部1例，體部1例，尾部及分叉部12例），多發(fā)（≥2）2例，直徑7～23mm，瘤壁有鈣化4例，瘤體內(nèi)有血栓形成3例，1例帶蒂；假性動(dòng)脈瘤1例。腹腔干動(dòng)脈瘤8例（圖5），占18．6%，其中真性動(dòng)脈瘤4例，直徑10～17mm，2例累及肝總動(dòng)脈；4例夾層動(dòng)脈瘤中1例累及肝總動(dòng)脈。腸系膜上動(dòng)脈瘤6例，占13．9%，其中真性動(dòng)脈瘤3例，1例為球形，直徑約16mm，瘤壁見(jiàn)鈣化及血栓，2例不規(guī)則形，位于腸系膜上動(dòng)脈分支，直徑3～5mm；夾層動(dòng)脈瘤4例，其中2例假腔內(nèi)血栓形成；腎動(dòng)脈瘤5例，占11．6%，左腎動(dòng)脈瘤3例，右腎動(dòng)脈瘤2例，直徑約13～18mm，2例瘤壁鈣化及血栓形成；肝動(dòng)脈瘤1例，直徑約8mm，位于肝外。胃網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤1例，直徑約4mm，伴有小網(wǎng)膜囊血腫。多發(fā)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤7例（圖2），占16．2%，其中1例為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者，累及脾動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈，同時(shí)脾胃間隙見(jiàn)血腫及少量造影劑外溢；1例胰十二指腸假性動(dòng)脈瘤（圖3），胰十二指腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端與腸系膜上動(dòng)脈分支異常吻合，瘤體位于十二指腸水平段，直徑約38mm，該段腸腔明顯擴(kuò)張伴瘤體周?chē)[。2例為腹腔干真性動(dòng)脈瘤伴腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（圖4），1例腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈均有真性動(dòng)脈瘤，直徑分別為12mm、9mm，1例腹腔干動(dòng)脈瘤伴胃左動(dòng)脈瘤，直徑分別為17mm、8mm，瘤壁見(jiàn)鈣化及血栓，1例腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴左腎動(dòng)脈瘤，直徑分別為4mm、7mm。其中3例患者手術(shù)治療，11例患者行DSA檢查并腔內(nèi)治療。

圖1 A．VR脾動(dòng)脈尾部?jī)擅秳?dòng)脈瘤，瘤體形態(tài)不規(guī)則，瘤壁多發(fā)鈣化，瘤腔內(nèi)附壁血栓形成。 B．MPR顯示瘤壁不均勻增厚及鈣化。

圖2 A．結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所致多支內(nèi)臟動(dòng)脈瘤VR顯示脾動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈多發(fā)小動(dòng)脈瘤。B．MPR示脾動(dòng)脈尾部動(dòng)脈瘤，脾胃間血腫，腹腔積血。

圖3 A．VR腹腔干、胰十二指腸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，胰十二指腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈分支異常吻合，于十二指腸水平部形成假性動(dòng)脈瘤。B．十二指腸水平部形成假性動(dòng)脈瘤，十二指腸水平部擴(kuò)張伴瘤周積血。

圖4 A．VR腹腔干動(dòng)脈瘤，腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。B．MPR腹腔干動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤見(jiàn)一個(gè)破口及假腔內(nèi)血栓形成。

圖5 CPR示腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴瘤腔內(nèi)血栓形成。

討 論

VAAS發(fā)病率次于腹主動(dòng)脈瘤及髂動(dòng)脈瘤，居外周動(dòng)脈瘤第三位[5]，臨床雖然少見(jiàn)，但有著22%破裂風(fēng)險(xiǎn)及破裂后致死率高達(dá)75%～80%[1．3]，且多數(shù)VAAS破裂前常無(wú)臨床癥狀或影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期的動(dòng)脈瘤可能有腹痛或腹部搏動(dòng)性包塊，聽(tīng)診聞及血管雜音，在腹腔內(nèi)破裂后導(dǎo)致出血性休克，或穿透鄰近器官、組織，如穿向胃腸道引起消化道出血[5]。本組病例中，2例劇烈腹痛伴血壓進(jìn)行性降低，1例消化道出血入院，證實(shí)為VAAS破裂，余均無(wú)典型臨床表現(xiàn)，因此對(duì)該病的早期診斷及早期治療尤為重要。

DSA雖然被認(rèn)為VAAS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為有創(chuàng)檢查，無(wú)癥狀患者不易接受，對(duì)于無(wú)明確目標(biāo)血管患者，因選擇性多支動(dòng)脈插管造影 ，故患者要接受較大劑量的輻射及對(duì)比劑，且無(wú)法顯示周?chē)M織的情況，所以以診斷為目的DSA檢查 已明顯減少[6]。多普勒B超具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷等優(yōu)勢(shì)，但視野局限，易受肥胖及胃腸道氣體干擾，對(duì)本病診斷敏感性不高，特別是體積較小的瘤體。MRA難以顯示瘤壁鈣化，空間分辨率低，可能導(dǎo)致小動(dòng)脈瘤漏診[7]。MSCTA運(yùn)用廣泛，有著較高的時(shí)間、空間及密度分辨率，采用VR、MIP、MPR、CPR等后處理技術(shù)能夠清晰地顯示瘤體外在特征及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，避免與周?chē)M織的重疊。MSCTA在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診療中的價(jià)值如下：

1．明確內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診斷

MSCTA可清晰顯示內(nèi)臟動(dòng)脈的走行和直徑，易發(fā)現(xiàn)異常改變。真性動(dòng)脈瘤局部血管明顯增粗，與載瘤動(dòng)脈同時(shí)顯影；假性動(dòng)脈瘤多位于血管一側(cè)，顯影遲于載瘤動(dòng)脈；夾層動(dòng)脈瘤呈螺旋狀或臘腸狀雙腔結(jié)構(gòu)，假腔大于真腔，且顯影略遲于真腔。本組43例VAAS中，診斷真性動(dòng)脈瘤40枚，假性動(dòng)脈瘤2枚，夾層動(dòng)脈瘤13枚。

2．顯示瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)與特征

VR直觀顯示動(dòng)脈瘤的大小、數(shù)目、外部形態(tài)及載瘤動(dòng)脈[8]；本組病例中多條內(nèi)臟動(dòng)脈受累7例；發(fā)育變異2例，1例為胃左動(dòng)脈起始于腹主動(dòng)脈伴有胃左動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈瘤形成，1例腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈共干。MIP準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤鈣化情況[9]；MPR客觀顯示動(dòng)脈瘤開(kāi)口、瘤體內(nèi)是否有血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜破口及真假腔；CPR清晰顯示載瘤動(dòng)脈自身結(jié)構(gòu)及與周?chē)M織器官間的關(guān)系。以上后處理方法結(jié)合薄層原始圖像，動(dòng)脈瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)與特征得以完全顯示。

3．顯示動(dòng)脈瘤與內(nèi)臟動(dòng)脈、周?chē)M織器官關(guān)系

MSCTA檢查可顯示載瘤動(dòng)脈解剖關(guān)系，起源于內(nèi)臟動(dòng)脈主干，顯示與載瘤動(dòng)脈開(kāi)口的距離、動(dòng)脈瘤有無(wú)迷走供應(yīng)支、分支血管及側(cè)支循環(huán)，顯示與其他內(nèi)臟動(dòng)脈的距離；起源于分支血管，評(píng)價(jià)所供應(yīng)內(nèi)臟器官其他供血?jiǎng)用}情況。顯示動(dòng)脈瘤所處的位置，與所供應(yīng)臟器距離及其他重要器官如胰腺、雙腎的關(guān)系，是否穿向鄰近器官或組織結(jié)構(gòu)，如胰腺及胃腸道。本組1例假性動(dòng)脈瘤穿入十二指腸引發(fā)消化道出血。

4．為治療提供客觀依據(jù)

VAAS診斷一旦明確，應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施[5]。目前治療方法有外科手術(shù)、腹腔鏡下微創(chuàng)治療、血管內(nèi)介入治療，治療方法取決于動(dòng)脈瘤的大小、位置及患者的高危因素。對(duì)于瘤體大于20mm，瘤頸部顯示易于結(jié)扎供血?jiǎng)用}，或脾動(dòng)脈瘤在妊娠期出現(xiàn)，則選擇外科手術(shù)治療。腹腔鏡下微創(chuàng)治療范圍局限，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤破裂、瘤體巨大且與組織器官關(guān)系密切的動(dòng)脈瘤，微創(chuàng)治療仍是該領(lǐng)域難點(diǎn)之一[10]。近年來(lái)出現(xiàn)的血管內(nèi)介入治療，幾乎適用于所有病例，特別是不能耐受外科手術(shù)或手術(shù)困難，治療成功率達(dá)85%[6]。血管內(nèi)介入治療前，明確瘤體位于載瘤動(dòng)脈的位置、瘤體的屬性、特征、與供給器官的距離，是治療成功實(shí)施的關(guān)鍵，MSCTA均能清晰顯示。對(duì)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所致多支內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，MSCTA可見(jiàn)典型表現(xiàn)：內(nèi)臟動(dòng)脈呈串珠樣狹窄或呈紡錘樣動(dòng)脈瘤形成，是診斷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎最有利證據(jù)之一[6]。因其不良預(yù)后，需及時(shí)診斷及盡早使用免疫抑制劑及激素治療。本組7例多發(fā)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中，1例為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所致。

5．動(dòng)脈瘤及術(shù)后的隨訪觀察

對(duì)于VAAS直徑小于15mm，無(wú)臨床癥狀患者，單純隨訪觀察適用。對(duì)于外科手術(shù)患者，了解有無(wú)復(fù)發(fā)、再發(fā)，移植血管吻合口是否狹窄及有無(wú)假性動(dòng)脈瘤形成；對(duì)于血管內(nèi)介入術(shù)后，了解支架內(nèi)是否通暢，支架有無(wú)移位、斷裂，有無(wú)內(nèi)漏形成，有無(wú)靶器官梗死等；以上MSCTA均可直接客觀顯示。

綜上所述，MSCTA對(duì)于VAAS明確診斷、臨床治療方案的制訂及治療后的隨訪觀察具有重要價(jià)值。

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The Value of Multi-slice Computed Tomography Angiography in the Diagnosis and Treatment of Visceral Artery Aneurysm

SUN Min, JIA Chen, LUO Cai-hua

Purpose:To evaluate the value of multi-slice CT angiography (MSCTA) in the diagnosis and treatment of visceral artery aneurysm (VAAs). Method: The imaging data of 43 patients, who were diagnosed as VAAs via MSCTA, were analyzed retrospectively. Post-processing techniques, such as multiple planar reconstruction (MPR), volume rendering (VR), maximum intensity projection (MIP), and curved planar reformation (CPR), were used for further analysis in combined with the original image data.Results:Forty-three patients were diagnosed as VAAs, including 15 cases splenic artery aneurysm, 8 cases celiac trunk aneurysm, 5 cases renal artery aneurysm, 6 cases superior mesenteric artery aneurysm, 1 case hepatic artery aneurysm, 1 case gastroepiploic artery aneurysm and 7 cases multi-visceral artery aneurysm. Eleven patients were undergone DSA examination and intravascular treatment. Three patients were treated by surgical operation. Conclusions: MSCTA can be used to confirm the diagnosis of VAAs, and the internal structure and characteristics of the tumor, as well as its relationship with the surrounding blood vessels, tissues and organs can be shown. Furthermore, MSCTA provides an objective basis for clinical treatment.

Visceral artery aneurysm; Angiography; X-ray computed

R445.3

A

1006-5741（2017）-05-0465-05

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：465-469

江蘇省靖江市人民醫(yī)院影像科

通信地址： 江蘇省靖江市中州路28號(hào),靖江214500

孫敏（電子郵箱：3483824676@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：465-469

Department of Radiology,People’s Hospital of Jingjiang

Address: 28 Zhongzhou Rd. Jingjiang 214500, P.R.C.

Address Correspondence to SUN Min (E-mail: 3483824676@qq.com)

2017.05.20;修回時(shí)間：2017.06.19)