我國醫(yī)療保險經辦機構現存問題及改進措施

李倩

（山西大學 政治與公共管理學院，太原 030000）

我國醫(yī)療保險經辦機構現存問題及改進措施

李倩

（山西大學 政治與公共管理學院，太原 030000）

我國當前已經是“全民醫(yī)?！钡母窬?，在這樣的背景下，醫(yī)療保險經辦機構應該是一個積極的醫(yī)療服務購買者。但當前的醫(yī)療保險經辦機構仍處于消極醫(yī)療費用支付者這樣一個地位，與其期望定位相去甚遠。正由于這樣的形勢，醫(yī)療機構則可以毫無所懼地濫用本身的專業(yè)優(yōu)勢，而醫(yī)療保險經辦機構承載的醫(yī)療社會化的目標則越發(fā)難以實現。因此，以醫(yī)療保險經辦機構當前的職能、定位出現的問題入手，在我國國情基礎之上，借鑒國外先進的經驗，對醫(yī)療保險經辦機構重新定位和職能實現提出建議。

醫(yī)療保險；經辦機構；職能；定位

引言

醫(yī)療保險經辦機構自產生以來就在社會保險的運行中起到了十分重要的作用。但是，在我國現行的法律中并沒有明確醫(yī)療保險經辦機構的地位，理論界的討論也多是集中在其經辦機構的職能和能力方面，對其定位討論較少。正所謂“不在其位、不謀其政”，如果對其沒有合理的定位，那么勢必會影響其功能的發(fā)揮，用到經辦機構上也是這樣。因此，只有對經辦機構準確、合理的定位，才能夠最大限度發(fā)揮其作用。而在這之前則必須要厘清我國當前在對醫(yī)療保險經辦機構職能、定位等方面存在的問題，并要借鑒其他國家的先進經驗提出切當可行的建議，從而促進醫(yī)療保險經辦機構更好運作。

一、我國醫(yī)療保險經辦機構職能與定位的錯位

我國保險經辦機構最早見于1993年國家體改委的《關于一九九三年經濟體制改革要點的通知》，這是初次提出“社會保險經辦機構”的概念，明確指出經辦機構是社會保障管理體制的重要構成部門。勞動與社會保障部2001年發(fā)布了《社會保險行政爭議處理辦法》，明確將經辦機構界說有法律法規(guī)授權的行政部門所屬的專門辦理社會保險事物的工作機構。2010年的《社會保險法》則進一步將經辦機構界說為了為社會提供保險服務的機構。

我國的醫(yī)療保險經辦機構是在政府機構改革的大背景下確定設立的，其改革重點就是要將政府機構政事分開，政府只是政治決定的提供者，而事業(yè)單位則是公共服務的具體執(zhí)行者和承擔者。放到社會保險事務上，也就是包括決策在內的管理權限應該由保險管理部門來承擔，而具體的執(zhí)行則由經辦機構來負責。在這樣的大背景下，無論是將經辦機構界說為管理職能機構還是服務職能機構，無論是將其認定為企業(yè)還是事業(yè)單位，主要在于經辦機構是否具備由法律法規(guī)授權的而能夠獨立執(zhí)法并且能夠成為行政訴訟的被告。2001年發(fā)布的《社會保險行政爭議處理辦法》明確規(guī)定，經辦機構是由法律法規(guī)授權的工作機構，而且具備成為行政訴訟被告的資格。遵照這些規(guī)定，我國醫(yī)療保險經辦機構的定位同其職能配置以及履行職能方式都是相匹配的，但在具體實踐過程中且經常出現經辦機構由于能力、職能定位存在問題的征象。因此，僅僅將其定位于行政主體，具有成為行政訴訟被告的地位還是不夠周全的。

具體來說，醫(yī)療保險是通過保險來實現醫(yī)療保障的既定目標，所以應該符合保險關系的相應的法律結構，這使得醫(yī)療保險同其他的形式保險區(qū)分開來。對于醫(yī)療保險來說，無論是采用“以收定支”還是“以支定收”的財務模式，要合理運用保險技術都要求保險財務能夠保證自給自足，從而保持整體均衡。因此，保險需要有一個獨立的主體來對承擔保險財務平衡的責任，只有這樣才能夠實現保險相對于政府的財務獨立。但是，要將經辦機構定位為事業(yè)單位，使得其在形式上完全不同于保險人。具體地說，醫(yī)療保險經辦機構并不是醫(yī)療保險基金的占有人和產權人，經辦機構主要是通過行政來劃撥經費，因而醫(yī)療保險基金運轉并不承擔責任。與此同時，匯集和使用醫(yī)療保險基金是多采用的的預決算方式的公共財政運轉流程，而經辦機構只是執(zhí)行預、決算的機關。因此，在我國，醫(yī)療保險經辦機構的負責人是由上級主管部門任命的，機構的普通工作人員則是通過普通招聘來產生的，沒有利益關系人或者是相關專業(yè)技術人員參與設計。經辦機構的設置與統(tǒng)籌基金沒有任何關系，它是隨著行政級別來設置的，同級別的勞動部門以及上級經辦機構可以對其進行指導。由此可見，依照醫(yī)療保險經辦機構目前的狀態(tài)，無法給提供其承擔保險人的條件。實際上，要是再考慮到內部機制不完善等一些問題，經辦機構即使是只單純承擔事物運作也是力有未逮，其能動性是很難發(fā)揮的。

二、域外醫(yī)療保險經辦機構現狀

（一）域外醫(yī)療保險經辦機構的設置及職能

從域外眾多國家的情況來看，大對數國家的管理體制都比較統(tǒng)一，不僅有國家級的經辦機構，也有各地區(qū)的分支機構，多是按照行政區(qū)域來劃分的。設置的分支機構多是依照管理需要在本區(qū)域內設置相應的支付中心和區(qū)辦事處，也有一些國家依照單位性質和行業(yè)來設置經辦機構，如韓國和德國。域外醫(yī)療保險經辦機構的核心業(yè)務主要包括審核參保人資格、管理繳費、基金投資、管理醫(yī)療服務等，還包括監(jiān)督濫用職權和欺詐、待遇支付、信息咨詢服務等。還有一些國家的經辦機構承擔著開展身體檢查、職業(yè)康復、健康教育以及護理服務等工作。

（二）國外醫(yī)療保險經辦機構的人員配備

域外眾多國家設置的醫(yī)療保險經辦機構中的管理的人員和參保人員通常都不會超過1：5000的比例，大部分國家都保持在1：2000的比例。比如，愛爾蘭醫(yī)療保險經辦機構的管理人員有763人，參保人數為155萬；印度經辦機構管理人數有21 780人，管理著3 949萬參保人，人均管理參保人數為1 813人；澳大利亞經辦機構有4 706名員工，管理著2 060萬參保人數，人均管理參保人數達到4 377人。從以上數據可以看出，域外眾多國家醫(yī)療保險經辦機構每名工作人員服務的參保人員都是低于5 000的，有的甚至只有1 000人左右，設置的比例比較合理，管理得比較規(guī)范。

（三）國外醫(yī)療保險經辦機構管理費用

域外國家的經辦機構管理費用列支包含的項目比較多，具體說來主要包括：第一，辦公費用、員工的成本；第二，員工的培訓咨詢費用。除此之外，還有審計監(jiān)督也需要支付相應的成本。

域外的醫(yī)療保險經辦機構的管理費用通常情況下與待遇支出、保費收入、參保人員等情況相關聯的。比如，挪威國家經辦機構管理費用展醫(yī)療保險支出的比為2.75%，瑞典的為2.8%，芬蘭的為6.3%。而在經辦機構管理人員人均管理費方面，國家之間的差別也很大。比如，印度的是0.45萬元，澳大利亞的是7.9萬元，愛爾蘭的則高達11萬美元；在參保人員人均管理費用方面也有很大差別，美國參保人人均管理費用為105萬美元，愛爾蘭為47萬美元，印度為25萬美元，芬蘭則為76萬美元；而每一萬元的醫(yī)療費用管理成本也有很大的差距，美國為554美元，韓國為870美元，芬蘭為667美元，愛爾蘭為976美元，德國為560美元，印度為382美元。域外有些國家從繳費環(huán)節(jié)開始就明確規(guī)定經辦機構的管理費依照一定的標準用從參保實際費用中支取。

（四）國外醫(yī)療保險經辦機構管理費用的來源

在國外導致醫(yī)療保險制度管理費用來源渠道的不同，主要是由于國外的各國體制、稅制的不同直接影響了經辦機構的背景不同所導致，主要包括政府購買服務、財政撥款、多渠道混合、提取管理費用四類。

三、促進我國醫(yī)療保險經辦機構更好運轉的建議

（一）明確醫(yī)療保險經辦機構職責

因為政府醫(yī)療保險主管部門規(guī)模有限、人力較少，所以由相對獨立的醫(yī)療保險經辦機構履行具體的職能。我國醫(yī)療保險參保人員較多，所以醫(yī)療保險經辦機構也應該是一個獨立的管理機構，它除了是政府的一個部門外，還應該是代表參保人利益的，獨立于政府之外的，屬于四方醫(yī)療保險系統(tǒng)中的一方的獨立機構。醫(yī)療保險經辦機構應該有明確的職責，其具體的職責應該包括管理醫(yī)療服務、管理繳費、監(jiān)管基金、信息咨詢服務、審核和支付相關待遇等，個別經辦機構還應該承擔健康教育、身體檢查等方面的工作。

（二）統(tǒng)一經辦體系

如果一個國家的管理體制比較統(tǒng)一，則醫(yī)療保險經辦機構會在各個地區(qū)設置相應的分支機構，通常情況下是按照行政區(qū)劃來設置。分支機構則依照運轉的需要設置相應的辦事處和支付中心，在統(tǒng)一的原則、領導和政策下正常運轉。要建立我國的醫(yī)療保險制度，則要按照精簡、統(tǒng)一和效能的原則在全國范圍內建立統(tǒng)一的經辦體系。從我國當前情況來看，農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)保實行的是兩種不同的制度，設置的不同機構，管理人員也不同，這是違背制度完整和統(tǒng)一的要求的，同時也存在重復建設、人員過多、效率不高的問題。因此，要逐步整合統(tǒng)一農村合作醫(yī)療經辦機構和城鎮(zhèn)醫(yī)保經辦機構。

（三）多渠道分擔經辦機構的運行成本

制度不同，則補償醫(yī)療保險經辦機構運行成本的渠道不同。從目前來看，我國經辦機構運行成本主要是政府承擔的，但隨著“全民醫(yī)保”格局的形成，單純的依靠政府這唯一渠道承擔成本是不利于經辦機構長遠發(fā)展的，因此，要多渠道籌集經辦機構的運轉費用。我們可以借鑒國外的做法，從參保人員繳納的保費中依法提取一定比例的費用，嚴格控制和監(jiān)管這筆費用，通過主管部門向社會公布經費使用的具體細節(jié)。除此之外，也可以采用社會捐贈的形式籌集運轉費用。

（四）加強經辦機構建設和管理，鼓勵多種形式的保險機構參與

要采取科學、合理的辦法確立醫(yī)療保險經辦機構的編制，切忌重復建設、浪費資源，同時要支持更多形式的保險機構參與到醫(yī)療保險服務的試點中來。國外的醫(yī)療保險，其提供主體是多樣化的，其間既有政府機構和商業(yè)公司，也還包括民間組織。要遵照醫(yī)保改革大的方向和相關政策，明確經辦機構和相關部門的權利和義務，從而有效保障參保人的合法權益，為其提供更好的服務。同時，還要加強經辦機構管理人員的培訓，提高經辦機構的管理能力。

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[責任編輯 柯 黎]

R197.3；F842.6

A

1673-291X（2017）20-0159-02

2017-04-20

李倩（1986-），女，山西汾陽人，碩士研究生，從事社會保障研究。