指屈肌腱損傷患者在術(shù)后采用不同生物防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的效果對(duì)比

蔣 科，蔣 勇，丁文星，賈家猛，張建光，杜 鵑，陳 路

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,四川 南充 637000)

指屈肌腱損傷患者在術(shù)后采用不同生物防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的效果對(duì)比

蔣 科，蔣 勇，丁文星，賈家猛，張建光，杜 鵑，陳 路?

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,四川 南充 637000)

目的：對(duì)比分析為進(jìn)行手術(shù)治療的指屈肌腱損傷患者采用不同生物防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的效果。方法：將2015年7月至2016年7月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科收治的29例指屈肌腱損傷患者隨機(jī)分為對(duì)照組、透明質(zhì)酸試驗(yàn)組、殼聚糖試驗(yàn)組及聚乳酸試驗(yàn)組。為各組患者在傷后8小時(shí)內(nèi)施行指屈肌腱縫合術(shù)。完成手術(shù)操作后，不為對(duì)照組患者使用生物防粘連膜包裹吻合口，為透明質(zhì)酸試驗(yàn)組患者使用透明質(zhì)酸生物防粘連膜包裹吻合口，為殼聚糖試驗(yàn)組患者使用殼聚糖生物防粘連膜包裹吻合口，為聚乳糖試驗(yàn)組患者使用聚乳糖生物防粘連膜包裹吻合口。在術(shù)后的第4周、第8周及第12周對(duì)比觀察各組患者的手術(shù)效果及其患指的總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)。結(jié)果：經(jīng)治療，各組患者的傷口均一期閉合。各試驗(yàn)組患者均未對(duì)其所用的生物防粘連膜產(chǎn)生臨床免疫反應(yīng)，均未出現(xiàn)感染、患指屈曲攣縮、肌腱再斷裂等情況。與對(duì)照組患者相比，在術(shù)后的第4周各試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與殼聚糖試驗(yàn)組患者相比，在術(shù)后的第4周透明質(zhì)酸試驗(yàn)組患者、聚乳糖試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后的第4周透明質(zhì)酸試驗(yàn)組與聚乳糖組試驗(yàn)組的TAM相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組患者相比，在術(shù)后的第8周各試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后的第8周各試驗(yàn)組患者的TAM相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組患者相比，在術(shù)后的第12周各試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后的第12周各試驗(yàn)組患者的TAM相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：為指屈肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術(shù)后為其早期應(yīng)用生物防粘連膜能有效減少肌腱粘連的發(fā)生，促進(jìn)傷指功能的恢復(fù)。與使用含殼聚糖的生物防粘連膜相比，為指屈肌腱損傷患者在施行指屈肌腱縫合術(shù)后使用含透明質(zhì)酸或聚乳糖的生物防粘連膜為其預(yù)防肌腱粘連的早期效果較好。為此病患者施行指屈肌腱縫合術(shù)后使用含有殼聚糖、透明質(zhì)酸、聚乳糖的生物防粘連膜為其預(yù)防肌腱粘連的遠(yuǎn)期效果相近。

肌腱粘連;生物防粘連膜;透明質(zhì)酸;殼聚糖;聚乳酸

近年來(lái)，雖然外科手術(shù)技術(shù)及術(shù)后康復(fù)技術(shù)得到長(zhǎng)足的進(jìn)步，但肌腱損傷修復(fù)后肌腱粘連的防治難度仍較高。研究發(fā)現(xiàn)，在受損肌腱的吻合口周圍放置含特定成分的生物防粘連膜，可降低術(shù)后肌腱粘連的發(fā)生率[1]。目前，臨床上所用生物防粘連膜的成分主要為透明質(zhì)酸、殼聚糖及聚乳酸。關(guān)于這些生物防粘連膜臨床效果的對(duì)比，臨床上尚缺乏相關(guān)的研究。本研究主要比較使用含有透明質(zhì)酸、殼聚糖、聚乳酸的醫(yī)用生物防粘連膜預(yù)防屈指肌腱損傷修復(fù)后粘連的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象的來(lái)源及基本情況

本研究中的29例患者均為2015年7月至2016年7月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科收治的指屈肌腱損傷患者。本次研究已通過(guò)我院倫理審查委員會(huì)的審核。本研究中的患者均自愿參與本次研究，均在術(shù)前簽署了知情同意書。將這些患者隨機(jī)分為對(duì)照組、透明質(zhì)酸試驗(yàn)組、殼聚糖試驗(yàn)組及聚乳酸試驗(yàn)組。各組患者的一般資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。各組患者的基本資料見(jiàn) 表1。

表1 本研究中患者基本資料的分析

1.2 生物防粘連膜的選擇

含有透明質(zhì)酸的生物防粘連膜：可吸收止血膜（北京大清生物技術(shù)有限公司提供）。含有殼聚糖的生物防粘連膜：醫(yī)用殼聚糖膜（上海其勝公司提供）。含有聚乳酸的生物防粘連膜：聚-DL-乳酸可吸收性防粘連膜（成都迪康公司提供）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡為 20～60 歲。2）病情被確診為手掌部（指屈肌腱）急性損傷，需采用指屈肌腱縫合術(shù)進(jìn)行治療。3）在術(shù)前未患指關(guān)節(jié)疾病且指關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)能力較好。4）術(shù)后能接受定期的隨訪，能在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。5）同意參加本次研究，并簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡小于20歲或大于60歲。2）在傷前患有免疫性疾病、關(guān)節(jié)炎等可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度的疾病。3）患有慢性病，正在服用藥物進(jìn)行治療。4）正在進(jìn)行放化療或服用免疫抑制劑。5）處于妊娠期或哺乳期。6）正在參與其他臨床試驗(yàn)。7）不能堅(jiān)持接受術(shù)后隨訪。8）研究者認(rèn)為其不適合參與本次臨床研究。

1.5 治療方法

為各組患者在傷后8小時(shí)內(nèi)施行指屈肌腱縫合術(shù)，手術(shù)方案是：對(duì)各組患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在其上臂近端綁止血帶，用肥皂水刷洗傷口周圍的皮膚三遍，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，用安爾碘消毒傷口。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，再次用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。在傷口的近端與遠(yuǎn)端適當(dāng)將其延長(zhǎng)。找出斷裂屈指肌腱的兩端，用針頭橫穿并固定斷端。在無(wú)張力的前提下采用強(qiáng)生4-0號(hào)肌腱縫線，用改良 Kessler 法縫合肌腱。在縫合后應(yīng)使肌腱斷端表面光滑平整且無(wú)肌腱纖維外露。用9-0無(wú)損傷尼龍線間斷內(nèi)翻縫合肌腱外膜，盡量保留和修復(fù)滑車及腱鞘。在松開止血帶并進(jìn)行徹底止血后，處理合并發(fā)生的神經(jīng)或血管損傷。用生理鹽水清洗縫合后的肌腱。不為對(duì)照組患者使用生物防粘連膜包裹吻合口。為透明質(zhì)酸試驗(yàn)組患者使用透明質(zhì)酸生物防粘連膜包裹吻合口，為殼聚糖試驗(yàn)組患者使用殼聚糖生物防粘連膜包裹吻合口，為聚乳糖試驗(yàn)組患者使用聚乳糖生物防粘連膜包裹吻合口。在清點(diǎn)敷料及器械無(wú)誤后，用0號(hào)慕絲線間斷縫合傷口，用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。在術(shù)后為各組患者使用石膏將其患指固定于屈指肌腱的松弛位。在術(shù)后4周為各組患者拆除石膏托，并指導(dǎo)其進(jìn)行手指主被動(dòng)屈伸鍛煉。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在術(shù)后對(duì)比觀察各組患者傷口的局部皮膚有無(wú)炎癥反應(yīng)。在術(shù)后的第4周、第8周及第12周對(duì)比觀察各組患者患指的總主動(dòng)活動(dòng)度(Total active movement, TAM)。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度系統(tǒng)評(píng)定法[2]評(píng)估患者指屈肌腱修復(fù)后指功能恢復(fù)的情況及發(fā)生肌腱粘連的情況，進(jìn)而將其療效分為優(yōu)、良、可及差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，各組患者的傷口均一期閉合。在術(shù)后2周內(nèi)，各組患者均因傷口疼痛腫脹而出現(xiàn)患指主被動(dòng)活動(dòng)受限的情況。在術(shù)后2周后，隨著疼痛和腫脹癥狀的逐漸消失，各組患者進(jìn)行患指主被動(dòng)活動(dòng)的范圍逐漸增加。各試驗(yàn)組患者均未對(duì)其所用的生物防粘連膜發(fā)生臨床免疫反應(yīng)，均未出現(xiàn)感染、患指屈曲攣縮、肌腱再斷裂等情況。各組患者在術(shù)后的第4周、第8周及第12周進(jìn)行TAM檢測(cè)的數(shù)據(jù)見(jiàn)圖1。在術(shù)后的第12周，對(duì)照組6例患者（9根受損肌腱）中療效為優(yōu)的患者有1例、療效為良的患者有2例、療效為可的患者有3例。在術(shù)后的第12周，透明質(zhì)酸組8例患者（9根受損肌腱）中療效為優(yōu)的患者有4例、療效為良的患者有3例。在術(shù)后的第12周，殼聚糖組8例患者（10根受損肌腱）中療效為優(yōu)的患者有6例、療效為良的患者有2例。在術(shù)后的第12周，聚乳酸組7例患者（9根受損肌腱）中療效為優(yōu)的患者有4例、療效為良的患者有2例、療效為可的患者有1例。與對(duì)照組患者相比，在術(shù)后的第4周各試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與殼聚糖試驗(yàn)組患者相比，在術(shù)后的第4周透明質(zhì)酸試驗(yàn)組患者、聚乳糖試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后的第4周透明質(zhì)酸試驗(yàn)組與聚乳糖組試驗(yàn)組的TAM相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組患者相比，在術(shù)后的第8周各試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后的第8周各試驗(yàn)組患者的TAM相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組患者相比，在術(shù)后的第12周各試驗(yàn)組患者的TAM均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后的第12周各試驗(yàn)組患者的TAM相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 各組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)TAM的比較

3 討論

屈指肌腱損傷患者在進(jìn)行指屈肌腱縫合術(shù)后其愈合的屈指肌腱可能發(fā)生粘連，導(dǎo)致其手指功能恢復(fù)不良。這是手外科醫(yī)生亟需解決的一大難題。在臨床上，可用于進(jìn)行肌腱損傷修復(fù)的生物或合成材料較多[3]，但效果并不確切。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于生物防粘連膜的研究熱點(diǎn)主要集中在含透明質(zhì)酸、殼聚糖和聚乳酸的生物防粘連膜。透明質(zhì)酸(Sodium hyaluronate)富含于疏松的結(jié)締組織及滑液中，具有高分子的纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，可在組織表面起到潤(rùn)滑的作用，從而有效減少瘢痕的形成及纖維化的發(fā)生[4]。多項(xiàng)研究表明，透明質(zhì)酸能促進(jìn)成纖維細(xì)胞合成III型膠原，使膠原纖維變細(xì)并排列規(guī)則，從而有效減少肌腱損傷修復(fù)后粘連，而不會(huì)影響肌腱愈合[5-6]。殼聚糖(Chitosan)又被稱為幾丁糖，具有良好的生物可降解性和生物相容性，在生物體內(nèi)可被溶菌酶等酶解成低聚糖，其降解產(chǎn)物可被生物體完全吸收。蔣科等[7]用殼聚糖膜修復(fù)兔屈指肌腱損傷和預(yù)防受損屈肌腱術(shù)后粘連，取得了較好的效果。用殼聚糖預(yù)防肌腱損傷修復(fù)后粘連的效果良好，已在手外科得到廣泛的應(yīng)用。聚乳酸的主要成分為聚-DL-乳酸(Polylactic acid)。多項(xiàng)研究表明，聚-DL-乳酸具有預(yù)防肌腱粘連的作用[8]，并可為肌腱的滑動(dòng)提供光滑的組織床。在受損肌腱進(jìn)行修復(fù)的早期，肌腱膜與肌腱之間會(huì)留有間隙，其中會(huì)充滿周圍組織滲出的組織液及血液。這些組織液及血液能為肌腱的愈合提供豐富的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，并能有效阻斷肌腱的外源性愈合，從而取得既不影響肌腱愈合，又能防止肌腱粘連的目的。臨床實(shí)踐證實(shí)，在肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術(shù)后使用含透明質(zhì)酸、殼聚糖、聚乳酸的生物防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的遠(yuǎn)期效果相當(dāng)，而且不會(huì)引起嚴(yán)重的免疫炎癥反應(yīng)。

本研究的結(jié)果顯示，為指屈肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術(shù)后為其早期應(yīng)用生物防粘連膜能有效減少肌腱粘連的發(fā)生，促 進(jìn)傷指功能的恢復(fù)。與使用含殼聚糖的生物防粘連膜相比，為指屈肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術(shù)后使用含透明質(zhì)酸或聚乳糖的生物防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的早期效果較好。為此病患者施行指屈肌腱縫合術(shù)后使用含殼聚糖、透明質(zhì)酸、聚乳糖的生物防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的遠(yuǎn)期效果相近。

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Comparison of the effects of different biological membrane in preventing the adhesion of the flexor tendon for patients of tendon injury after operation

Jiang Ke Jiang Yong Ding Wenxing Jia Jiameng Zhang Jianguang Du Juan Chen Lu
Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College

Objective∶ To compare the effects of different biological membrane in preventing the adhesion of the flexor tendon for patients of tendon injury after operation. Methods∶ According to principles of randomized controlled, the patients were divided into four groups∶ the control group, the sodium hyaluronate group,the chitosan group and the polylactic acid group.We did operation for all patients in 8 hours after injury .After operation, we apply sodium hyaluronate , chitosan and polylactic acid for corresponding group but don’t apply biological membrane for control group. At the 4th week, the 8th week and the 12th week after operation, compare efficacy of operation of each group and TAM of patients. Results∶ After treatment,the operative incision of all group are healed in one stage. All the groups didn’t occurred immune response,infection, flexion contracture and tendon refracture. At the 4th week, compare with control group,TAM of other 3 groups are higher(P＜0.05).Comapare with chitosan group, TAM of sodium hyaluronate group and polylactic acid group are higher (P＜0.05).At the 8th week,compare with control group, difference on TAM of other 3 group have no statistical significant(P＞0.05).At the 12th week, difference on TAM of other 3 group have no statistical significant(P＞0.05).Conclusion∶Apply biological membrane in preventing the adhesion of the flexor tendon for patients of tendon injury after operation can decrease occurrence of tendon adhesions effectively.Compare with chitosan biological membrane, early effect of sodium hyaluronate membrane and polylactic acid membrane are better. Long-term effect of this 3 kinds of biological membrane are similar.

tendon adhesion; biological membrane; sodium hyaluronate; chitosan; polylactic acid

R61

B

2095-7629-（2017）15-0118-03

本課題由四川省醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷專項(xiàng)課題資助（No：2015GK007）

蔣科，1981年出生，男,漢族,江蘇溧陽(yáng)人，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：jiangke2010@ymail.com

＊通訊作者：陳路，E-mail：20359251@qq.com