產(chǎn)科護士門診對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦血糖控制與妊娠結(jié)局的影響

李娜 古春燕 馬園

·護理研究·

產(chǎn)科護士門診對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦血糖控制與妊娠結(jié)局的影響

李娜 古春燕 馬園

目的探討產(chǎn)科護士門診對妊娠期糖尿病(GDM)產(chǎn)婦血糖控制與妊娠結(jié)局的影響。方法GDM患者172例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組86例。對照組實施常規(guī)產(chǎn)前門診并在傳統(tǒng)孕婦學校進行學習，觀察組采用產(chǎn)科門診護士護理。分別對2組患者的血糖控制情況[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)]，胰島功能改善情況[空腹胰島素(FINS)、胰島素分泌指數(shù)(HoMAB)、胰島素抵抗指數(shù)(HoMA-IR)]，產(chǎn)婦及胎兒的并發(fā)癥發(fā)生情況，以及患者的滿意情況進行對比。結(jié)果觀察組FPG、餐后2 h血糖、HbA1c水平均顯著低于對照組和干預(yù)前(Plt;0.05)。觀察組干預(yù)后FINS、HoMA-IR低于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。觀察組孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，剖宮產(chǎn)率及胎兒死亡率也顯著降低(Plt;0.05)。觀察組患者的滿意率顯著高于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論產(chǎn)科護士門診不僅能夠有效控制GDM孕婦的血糖水平，降低多種并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，提升患者滿意度，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

產(chǎn)科護士門診；妊娠期糖尿?。谎强刂?；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)屬于孕婦妊娠期間最為常見內(nèi)科并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為首次發(fā)生于妊娠期間糖耐量出現(xiàn)不同程度異常[1]。資料顯示，全球血糖異常的女性發(fā)生率約為20%，并且GDM孕婦呈現(xiàn)不斷增長的趨勢[2]。GDM能夠影響妊娠全過程，給母兒健康帶來嚴重危害。對母親來說，近期危害如羊水過多、產(chǎn)后出血、繼發(fā)感染等，遠期危害可能增加患2型糖尿病概率。對子代來說，近期危害如早產(chǎn)、畸形、巨大兒等，長大后增加患肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等代謝綜合征方面的疾病，嚴重者可損害智力行為的發(fā)育[3]。有學者發(fā)現(xiàn)，即使妊娠期女性不患有GDM，其血糖在正常范圍內(nèi)上升，也可能會增加患有不良妊娠風險[4]。所以，為預(yù)防GDM發(fā)生，需強化GDM篩查，對GDM孕婦血糖做到有效地管理。產(chǎn)科護士門診是一種全新的通過系統(tǒng)化、科學化以及專業(yè)化的科學指導，在臨床中提供給孕婦合理的支持與護理，要覆蓋到整個孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后，做到全方協(xié)助位助產(chǎn)接生等[5]。產(chǎn)科護士門診與病房聯(lián)動還需要在生理及心理上照護GDM孕產(chǎn)婦，改善孕產(chǎn)婦應(yīng)對分娩結(jié)局的能力，提高其滿意度[6]。本研究探討了產(chǎn)科護士門診控制妊娠期糖尿病產(chǎn)婦血糖水平及其對妊娠結(jié)局的影響，更好地為GDM孕產(chǎn)婦做好保健服務(wù)工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2014年9月在我院產(chǎn)科就診的GDM患者172例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組86例。對照組年齡22～38歲，平均年齡(28.3±2.6)歲；孕周27～30周，平均孕周(28.8±1.0)周；孕前體重 52～75 kg，平均體重(66.9±5.3)kg；初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；學歷：高中及以下10例，大專28例，本科36例，碩士及以上12例。觀察組年齡23～37歲，平均年齡(27.6±3.4)歲；孕周26～29周，平均孕周(27.7±1.1)周；孕前體重53～74 kg，平均體重(66.3±5.7)kg；初產(chǎn)婦66例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；學歷：高中及以下12例，大專26例，本科34例，碩士及以上14例。2組患者的年齡、孕周、孕前體重、孕史、學歷等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準:①患者空腹口服 75 g葡萄糖后，空腹血糖(FPG)、1 h血糖及2 h血糖中1項達到或超過正常標準[7]；②無嚴重肝腎及心臟疾??；③孕周25～30周；④自愿參加本研究，并能按規(guī)律進行檢查。

1.2.2 排除標準:①分娩不在本院進行；②有既往GDM史；③妊娠前患有糖尿??；④有精神、認知、交流障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組:對照組患者實施常規(guī)產(chǎn)前門診：護理人員定期監(jiān)測患者各項生命體征的變化，根據(jù)患者的病理、 生理、營養(yǎng)需求等實際情況，為患者實施必要的飲食指導，同時加強對患者的臨床護理， 保證患者安全，并在傳統(tǒng)孕婦學校進行學習。在孕周達32周時，根據(jù)孕婦實際身體狀態(tài)制定分娩計劃。

1.3.2 觀察組:觀察組在對照組產(chǎn)前門診的基礎(chǔ)上要給予產(chǎn)科護士門診，共有5名護士輪流坐診，每名護士都需要有10年以上的工齡，年護理數(shù)超過100例，具有授課資質(zhì)和經(jīng)驗，且母嬰保健技術(shù)扎實。囑咐患者從第32孕周開始，每隔1周到醫(yī)院進行1次門診，30 min/次。主要內(nèi)容有：孕婦自我述說身體狀況、對其身體狀況進行評估、進行身體檢查、胎心監(jiān)護、根據(jù)不同階段制定不同的膳食及運動計劃，并適時作出調(diào)整、針對個體化問題進行答疑。具體護理內(nèi)容為：① 32孕周時主要了解并詳細記錄孕婦的述求，向孕婦及其家屬進行健康宣教，介紹制定分娩計劃的過程、順產(chǎn)的益處，選擇分娩鎮(zhèn)痛方法及母乳喂養(yǎng)時間，并邀請專家進行答疑。告知患者妊娠期糖尿病對母親及嬰兒的的危害是可以調(diào)控的。只要控制血糖在理想水平，則可順利安全的度過孕產(chǎn)期。叮囑孕婦調(diào)整不良情緒，維持情緒穩(wěn)定。并告知其飲食清淡、少時多餐，食物多樣化，多補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和膳食纖維以控制血糖。指導患者進行一定的有氧運動，30 min/次左右，3～4次/周；② 34孕周時對孕婦進行胎教方法、胎動計數(shù)、胎位糾正、準備分娩物品等技能培訓，每天在固定時間進行胎動計數(shù)，并做好心理準備，帶其熟悉產(chǎn)房環(huán)境。對飲食以及運動干預(yù)都沒有顯著控制血糖的患者，建議其飯前30 min臍周注射胰島素，早晚各1次。叮囑其遵醫(yī)囑用藥，降解胰島素的劑量、注射方法和不良反應(yīng)；③ 36孕周時向孕婦介紹如何配合各階段產(chǎn)程，介紹無痛分娩的過程及利弊，指導示范呼吸法，并對準父親進行角色指導；④ 38孕周時介紹保留臍帶血和胎盤的意見以及需要注意的內(nèi)容；⑤產(chǎn)后介紹指導產(chǎn)褥期保?。猴嬍匙o理、會陰護理、觀察宮縮及惡露、母乳喂養(yǎng)姿勢、尿布使用方法等。

1.4 觀察指標

1.4.1 血糖水平:孕婦入院確診時(即門診時)及分娩前分別抽取靜脈血檢測FPG、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。血糖水平通過羅氏P800全自動生化儀采用己糖激酶法檢測，HbA1c水平通過BIO-RAD糖化血紅蛋白儀采用高效液相色譜法檢測。

1.4.2 胰島功能評價:孕婦入院確診時(即門診時)及分娩前利用ELISA試劑盒(美國BD)檢測兩組空腹胰島素(FINS)，具體方法按照說明書所示，計算胰島素分泌指數(shù)(HOMAβ)=FINS ×20/(FPG-3.5)，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5。

1.4.3 妊娠并發(fā)癥和結(jié)局:觀察記錄孕產(chǎn)婦妊高癥、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血及羊水異常等并發(fā)癥，以及剖宮產(chǎn)的比例；觀察記錄產(chǎn)后胎兒窒息、早產(chǎn)、畸形、黃疸癥及巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及胎兒的死亡率。

1.4.4 患者滿意度:產(chǎn)前檢查及分娩過程的滿意程度，每個患者根據(jù)自身情況進行評估，可分為非常滿意、較滿意、一般及不滿意4個等級。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血糖變化情況分析 干預(yù)前(即門診入院確診時)，2組患者的各血糖指標差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，干預(yù)后(即分娩前)，血糖指標均顯著下降(Plt;0.05)，且與對照組相比，觀察組下降幅度更大，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表1。

組別FGP(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后餐后2h血糖(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后HbA1c(%)干預(yù)前干預(yù)后對照組6.63±1.475.52±1.10*8.59±1.267.61±1.23*7.77±0.466.49±0.94*觀察組6.54±1.244.34±0.43*8.71±1.406.58±0.93*7.91±0.325.35±0.18*t值0.316.550.424.381.647.81P值gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05

注：與干預(yù)前比較，*Plt;0.05

2.2 2組患者胰島功能比較 與干預(yù)前(即門診入院確診時)比較，干預(yù)后(即分娩前)2組患者的HOMA-β指數(shù)均顯著升高，而HOMA-IR指數(shù)均顯著降低(Plt;0.05)，與對照組比較，干預(yù)后觀察組的HOMA-β和HOMA-IR指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表2。

2.3 2組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及結(jié)局 與對照組孕產(chǎn)婦比較，觀察組孕產(chǎn)婦的妊高癥、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血及羊水異常等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低(Plt;0.05)，且觀察組孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的比率也顯著低于對照組(Plt;0.05)。見表3。

2.4 2組胎兒并發(fā)癥及結(jié)局 與對照組胎兒比較，觀察組胎兒的窒息、早產(chǎn)、畸形、黃疸癥及巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低(Plt;0.05)，且觀察組胎兒死亡的比率也顯著低于對照組(Plt;0.05)。見表4。

組別FINS(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后HOMA-β干預(yù)前干預(yù)后HOMA-IR干預(yù)前干預(yù)后對照組10.26±2.739.53±1.1565.56±14.4894.37±23.28*3.02±0.542.37±0.43*觀察組10.42±3.059.05±1.07*68.55±14.39215.48±47.95*3.03±0.451.75±0.26*t值0.262.000.9614.900.098.09P值gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05gt;0.05lt;0.05

注：與干預(yù)前比較，*Plt;0.05

表3 2組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及結(jié)局 n=86，例(%)

表4 2組胎兒并發(fā)癥及結(jié)局 n=86，例(%)

2.5 2組患者對護理滿意度分析 觀察組患者的滿意率顯著高于對照組(Plt;0.05)。見表5。

表5 2組患者對護理滿意度分析 n=86，例

3 討論

隨著我國社會發(fā)展以及飲食水平不斷提高，GDM現(xiàn)已發(fā)展成為一個獨立的糖尿病類型[8]。GDM能夠?qū)е轮T多妊娠期并發(fā)癥，不僅嚴重危害產(chǎn)婦，也嚴重危害新生兒及其后期成長過程。所以，要提高產(chǎn)婦妊娠滿意度，需要對患者血糖做到有效控制。治療GDM的原則如下：控制飲食、加強運動、結(jié)合胰島素治療。多數(shù)孕婦通過調(diào)整生活方式，將血糖控制于適當?shù)姆秶鶾9]。產(chǎn)科護士門診采用干預(yù)孕婦飲食、運動等手段控制其體重，提高胰島素敏感度，最終達到有效的改善機體糖脂代謝的目的[10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的FGP、餐后2 h血糖以及HbA1c較對照組均明顯降低(Plt;0.05)。這說明護士門診顯著改善了觀察組患者的胰島功能。產(chǎn)科護士門診可以將GDM患者的血糖水平控制在合適的水平上，改善胰島素治療效果。說明GDM患者在產(chǎn)科護士門診有針對性的對其心理、飲食、運動照護下，有助于調(diào)整患者飲食方式，降低高糖食物攝入量[11]。

GDM孕婦并發(fā)癥問題日益嚴重，尤其是妊娠期高血壓疾病發(fā)病率顯著高于非糖尿病孕婦，GDM孕婦體內(nèi)會出現(xiàn)血管病變、管腔狹窄，導致血管壓力上升而血壓升高，致使機體組織出現(xiàn)供血不足等現(xiàn)象[12]。GDM孕婦還存在較為嚴重的高胰島素血癥以及胰島素抵抗現(xiàn)象，體內(nèi)羊水葡萄糖含量增多，增加盤胎膜滲出，致使羊水過多。過多的羊水影響子宮，使其過度膨脹，增高張力，導致早產(chǎn)發(fā)生[13]。相比自然生產(chǎn)，剖宮產(chǎn)危險性大、住院時間長、術(shù)后恢復(fù)時間長等不良影響。如果在妊娠期對GDM孕婦做到盡早、系統(tǒng)的干預(yù)，可顯著改善其分娩結(jié)局[14]。本研究結(jié)果表明，相比對照組孕婦，觀察組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生概率明顯下降，剖宮產(chǎn)率也明顯下降。GDM孕婦可于產(chǎn)前門診得到相關(guān)理論知識，結(jié)合使用分娩教具，做到理論聯(lián)系實踐，顯著提升了孕婦分娩信心。另外，在分娩過程中，全程由門診護士陪同，有效的緩解了觀察組孕婦緊張情緒，提高了順產(chǎn)率。

孕婦機體糖代謝長期處于異常狀態(tài)，可增厚血管內(nèi)皮，影響局部血流，導致并發(fā)癥，同時也能影響胎兒發(fā)育[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦有25%～40%產(chǎn)巨大兒的概率，長期處于高糖狀態(tài)時[16]，可由胎盤將高濃度葡萄糖轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)，然而胰島素由于是大分子結(jié)構(gòu)，無法通過胎盤，胎兒則一直處于上述原因?qū)е碌母咭葝u素環(huán)境中，由于大量的胰島素產(chǎn)生，促使胎兒的脂肪、蛋白合成加速，脂肪被抑制分解，導致發(fā)育出現(xiàn)異常[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，觀察組新生兒諸多不良并發(fā)癥均明顯下降，巨大兒的出生率也明顯下降，這主要是由于2個月的護理期間，產(chǎn)科護士門診能夠有效控制住血糖水平，保證胎兒健康情況。產(chǎn)科護士門診具有綜合性一體化的特點，能夠針對性的掌握并優(yōu)化控制新生兒體重情況。此外，相較于對照組，觀察組的胰島素水平顯著較低，這或許可以認為是觀察組巨大兒出生率低的原因之一。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，相較于對照組患者，觀察組滿意率明顯較高，可能由于產(chǎn)科護士門診為GDM孕婦提供了充分的分娩期準備，增強了自信感。孕婦可以根據(jù)產(chǎn)科護士的建議作出正確的分娩方式，也增強其自控感，這些產(chǎn)前干預(yù)手段有助于滿意度的提升。在護理過程中，孕婦得到專業(yè)化護理也會增加其優(yōu)越感，也有助于滿意度的提升。

綜上所述，產(chǎn)科護士門診能夠有效控制GDM孕婦的血糖水平，降低多種并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，提升患者滿意度，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.045

716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院

古春燕，716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院；E-mail:460743886@qq.com

R 473.71

A

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2017-03-14)