個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病的影響

龍寧 劉躍輝 劉先平 羅岳西

·論著·

個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病的影響

龍寧 劉躍輝 劉先平 羅岳西

目的探究個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病孕婦的治療效果。方法選取2010年1月至2016年6月期間經(jīng)診斷為妊娠期糖尿病入院治療的孕婦205例，并進行分組。A組(n=45)：既不愿意接受胰島素治療，也不愿意接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，僅僅給予一般糖尿病飲食指導的患者；B組(n=48)：在一般糖尿病飲食指導基礎上愿意接受胰島素治療的患者；C組(n=88)：愿意接受營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，且血糖控制理想的患者；D組(n=24)：愿意接受營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，但血糖仍控制不佳，輔助給予胰島素治療的患者。比較4組治療前后、分娩前的空腹血糖及餐后2 h血糖情況；A組作為對照組，比較其與各組間孕婦發(fā)生妊娠期并發(fā)癥情況以及4組新生兒并發(fā)癥情況；比較C組治療前與分娩前糖化血紅蛋白情況；比較B組及D組血糖達標時間及低血糖發(fā)生率。結(jié)果A組治療前血糖(空腹血糖及餐后2 h血糖)與治療后、分娩前比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。B、C、D組治療前血糖(空腹血糖及餐后2 h血糖)與治療后、分娩前比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。B、C、D組孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖情況較A組好(Plt;0.05)；B、C、D組患者妊娠期發(fā)生羊水過多、高血壓、胎兒窒息比例較A組低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；B、C、D組新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征(NRDS)、胎兒低血糖、胎兒巨大比例較A組低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。C組分娩前糖化血紅蛋白水平低于治療前水平，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。D組血糖達標時間明顯短于B組，D組低血糖發(fā)生率明顯低于B組。結(jié)論臨床使用個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療控制妊娠期糖尿病患者血糖水平，治療效果良好，可有效降低母體與胎兒并發(fā)癥情況。

并發(fā)癥；醫(yī)學營養(yǎng)治療；糖尿病，妊娠期；新生兒

妊娠期糖尿病是孕婦在懷孕期間由于胰島素分泌受限或胰島素抵抗導致糖代謝異?；蛱悄土繙p退出現(xiàn)的疾病。胎盤在妊娠過程中分泌多種激素，如雌激素、孕激素、生乳素都可拮抗胰島素的作用，同時孕婦本身腎上腺皮質(zhì)激素也有拮抗胰島素的作用，導致孕婦對胰島素的敏感性降低；糖尿病妊娠病理生理過程復雜，會給孕婦以及胎兒都帶來不良后果，若不能較好的控制孕婦血糖水平易導致母體出現(xiàn)胎兒窘迫、羊水過多、難產(chǎn)、高血壓等并發(fā)癥，同時亦導致新生兒低血糖、胎兒巨大、呼吸窘迫綜合征(NRDS)等并發(fā)癥風險上升[1-4]。近些年由于經(jīng)濟水平發(fā)展、人們生活水平提高，孕婦在妊娠期缺乏飲食營養(yǎng)攝取相關知識，孕婦攝入營養(yǎng)物質(zhì)過多，此病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，盡管大多數(shù)孕婦產(chǎn)后血糖水平會恢復正常，但仍有1/4的患者會在幾年后轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿5,6]。將血糖維持在正常水平才能減少孕婦以及胎兒的并發(fā)癥，營養(yǎng)治療、運動療法以及胰島素控制血糖是目前治療妊娠期糖尿病的有效方法，個體化營養(yǎng)治療做為目前妊娠期糖尿病臨床有效的治療方式之一，其通過營養(yǎng)師對患者飲食、生活等方面的合理調(diào)整，降低患者血糖水平，從而有效減少母兒并發(fā)癥；本次我院臨床對營養(yǎng)治療效果進行觀察，發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)癥情況明顯減少，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究選取2010年1月至2016年6月205例經(jīng)診斷為妊娠期糖尿病并于我院分娩的病例，孕周19～35周，平均孕周(28.4±1.4)周；初產(chǎn)婦156例，經(jīng)產(chǎn)婦49例；年齡26～43歲，平均年齡(28.6±3.5)歲；體重55～80 kg，平均體重(64.8±4.8)kg。

1.2 方法

1.2.1 分組：在這些患者中開始有92例愿意接受營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，113例不愿意接營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療。不愿意接受個體化營養(yǎng)治療的患者，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生給予一般糖尿病飲食指導，2周后這些患者中經(jīng)醫(yī)生交代血糖控制意義后有45例仍不愿接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療、同時不愿意接受胰島素治療，這部分患者為A組病例；有48例患者愿意接受胰島素治療，這部分患者為B組病例；有20人愿意接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療。此次研究病例中總共有112例愿意接受營養(yǎng)師給予醫(yī)學營養(yǎng)治療，在這部分患者中，按照血糖控制標準“空腹血糖控制lt;5.8 mmol/L及餐后2 h血糖控制lt;6.7 mmol/L”有88例達標，此部分經(jīng)個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療血糖達標患者為C組病例；有24人經(jīng)營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療后血糖仍控制不佳，在個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療的基礎上給予胰島素治療，此部分病例為D組。A組：不愿意接受胰島素治療，也不愿意接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，僅僅給予一般糖尿病飲食指導的患者；B組：在一般糖尿病飲食指導基礎上愿意接受胰島素治療的患者；C組：愿意接受營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，且血糖控制理想的患者；D組：愿意接受營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，但血糖仍控制不佳，輔助給予胰島素治療的患者。見圖1。

圖1 患者分組及治療情況

組別孕周(周)年齡(歲)體重(kg)初產(chǎn)婦[例(%)]A組(n=45)26.7±4.527.5±4.263.7±5.534(75.6)B組(n=48)29.1±2.228.3±3.564.4±4.537(77.1)C組(n=88)27.8±3.129.3±4.562.4±4.370(76.1)D組(n=24)27.6±1.927.8±3.865.1±4.718(75.0)

1.2.3 血糖控制標準:空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后2 h血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，此為理想血糖控制目標。空腹血糖控制lt;5.8 mmol/L,以及餐后2 h血糖控制lt;6.7 mmol/L為血糖控制達標[7]。

1.2.4 營養(yǎng)師醫(yī)學營養(yǎng)治療方案:由營養(yǎng)師記錄治療組患者孕前體重、體質(zhì)、孕次、身高、孕期體重增長情況，了解患者妊娠前后飲食情況，對患者資料進行分析并根據(jù)患者具體情況制定合理飲食方案，結(jié)合患者日常飲食種類，制定食譜要求患者少食多餐，在保證早中晚主餐的同時可與早上10∶00～11∶00、下午3∶00～4∶00、晚上8∶00～9∶00進行加餐，但食物營養(yǎng)比例為脂肪20%～30%、碳水化合物45%～50%、蛋白質(zhì)20%～25%，指導孕婦多選擇血糖生成低食物。要求患者對每天飲食營養(yǎng)攝取進行記錄，并在條件許可下進行適量運動，同時由醫(yī)護人員對患者空腹、餐后血糖變化進行監(jiān)測，對于剛開始營養(yǎng)治療、血糖體重控制不理想患者每周進行1次復診，對于血糖水平控制較好孕婦可2 ～3 周進行1次復診。同時積極與患者家屬溝通，讓家屬監(jiān)督孕婦運動、飲食情況，并根據(jù)患者血糖控制情況對食譜進行不斷調(diào)整，保證母體與胎兒在獲得充分營養(yǎng)的同時，使患者血糖控制在理想水平。

1.2.5 血糖以及糖化血紅蛋白監(jiān)測:由醫(yī)護人員檢測患者空腹、餐后2 h血糖水平，并檢測糖化血紅蛋白情況。血糖指標納入最終統(tǒng)計比較時分別為：治療前患者空腹血糖、餐后2 h血糖，治療后2周患者空腹血糖、餐后2 h血糖，以及分娩前血糖，檢查4組患者治療前糖化血紅蛋白水平，以及分娩時糖化血紅蛋白水平。對于B組以及D組患者因其需胰島素治療，需檢測三餐前空腹血糖，均采靜脈血檢測患者不能接受，故在其血糖未平穩(wěn)前空腹血糖、餐后2 h血糖采靜脈血進行檢測，待患者血糖平穩(wěn)后采集指尖末梢血進行血糖監(jiān)測。

1.2.6 胰島素治療方案:在所有患者中血糖控制不理想，在使用胰島素控制血糖時采用統(tǒng)一方案進行控制；所有患者采用門冬胰島素控制血糖，開始時劑量按照0.4 U·kg-1·d-1給藥，分2次進行給藥，分別于早餐前5 min以及晚餐前5 min給予皮下注射，后根據(jù)每個患者空腹血糖情況對所用胰島素用量給予調(diào)整，調(diào)整胰島素劑量為1～3 U/次，直到患者血糖達標[8]。

1.3 觀察指標 (1)觀察初始時愿意接受營養(yǎng)師給予醫(yī)學營養(yǎng)治療的92例患者在治療后1、2周時血糖達標比率，同時觀察初始時不愿意接受營養(yǎng)師給予醫(yī)學營養(yǎng)治療的113例中在給予一般糖尿病飲食指導后1、2周時血糖達標比率，并進行比較。(2)觀察4組在治療前后空腹血糖及餐后2 h血糖水平：治療前患者空腹血糖、餐后2 h血糖，治療后2周患者空腹血糖、餐后2 h血糖；以及各組在分娩前空腹血糖、餐后2 h血糖情況。(3)比較經(jīng)營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療組在治療前后糖化血紅蛋白情況。(4)比較B組以及D組在應用門冬胰島素后血糖控制達標時間，低血糖發(fā)生率情況。(5)觀察4組間患者妊娠并發(fā)癥情況：孕婦早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破、高血壓、胎兒窒息發(fā)生率，并進行比較。(6)觀察4組間圍產(chǎn)兒并發(fā)癥情況：新生兒NRDS、胎兒低血糖、低體重胎兒、胎兒巨大，并進行比較。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況 觀察初始時愿意接受營養(yǎng)師給予醫(yī)學營養(yǎng)治療的92例患者在治療后1周時空腹血糖及餐后2 h血糖控制均達標65例，血糖控制達標率為70.6%，2周時空腹血糖及餐后2 h血糖控制均達標74例，血糖控制達標率為80.4%；初始時不愿意接受營養(yǎng)師給予醫(yī)學營養(yǎng)治療的113例中在給予一般糖尿病飲食指導后1周時空腹血糖及餐后2 h血糖控制均達標16例，血糖控制達標率為14.2%；2周時空腹血糖及餐后2 h血糖控制均達標24例，血糖控制達標率為21.2%；營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療后患者血糖控制達標率明顯高于給予一般糖尿病飲食指導患者血糖控制達標率。

2.2 4組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、分娩前血糖情況 A組治療前空腹血糖、餐后2 h血糖分別與治療后、分娩前比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。B、C、D組治療前空腹血糖、餐后2 h血糖均高于治療后2周、分娩前，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。D組治療后2周、分娩前空腹血糖、餐后2 h血糖均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表2。

組別空腹血糖治療前治療后分娩前餐后2h血糖治療前治療后分娩前A組(n=45)6.84±1.466.57±1.636.48±0.878.23±2.458.27±1.767.93±2.79B組(n=48)6.86±1.485.56±0.65*4.91±0.45*8.79±2.096.89±0.53*6.08±0.61*C組(n=88)6.78±1.874.71±0.53*4.43±0.39*8.06±2.385.23±0.92*5.38±0.86*D組(n=24)6.57±1.714.68±0.72*#4.46±0.47*#8.31±1.256.10±0.76*#5.72±0.97*#

注：與治療前比較，*Plt;0.05；與B組比較，#Plt;0.05

2.3 C組個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療前后糖化血紅蛋白水平比較 單純經(jīng)營養(yǎng)師給予個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療組88例患者在檢測患者治療前糖化血紅蛋白與治療后糖化血蛋白時發(fā)現(xiàn)：經(jīng)個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療后患者體內(nèi)血紅蛋白降低，治療前糖化血紅蛋白均值(6.35±0.49)%，治療后糖化血紅蛋白均值(5.18±0.37)%，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。

2.4 B、D組血糖控制達標時間與低血糖發(fā)生率比較 D組患者血糖控制達標時間為(10.8±2.2)d，低血糖發(fā)生率為20.8%(5/24)；B組患者血糖控制達標時間為(17.6±2.8)d，低血糖發(fā)生率為39.6%(19/48)。

2.5 4組患者妊娠并發(fā)癥情況比較發(fā)現(xiàn) D組血糖控制達標時間、低血糖發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。A組羊水過多、高血壓、胎兒窒息發(fā)生均較B、C、D組增高(Plt;0.05)。見表3。

表3 4組妊娠并發(fā)癥情況 例(%)

注：與A組比較，*Plt;0.05

2.6 4組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥情況比較發(fā)現(xiàn) A組NRDS、胎兒低血糖、胎兒巨大發(fā)生率明顯高于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。4組低體重胎兒發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表4。

表4 2組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥情況 例(%)

注：與A組比較，*Plt;0.05

3 討論

孕婦在妊娠期由于孕激素、雌激素、胎盤催乳素等抗胰島素物質(zhì)增加，導致人體對胰島素敏感性隨妊娠周期增加而降低，引發(fā)孕婦糖代謝異?；蛱悄土繙p退出現(xiàn)妊娠期糖尿病，此病通常發(fā)生在妊娠中晚期[9]。有研究表明家族性糖尿病、肥胖、高齡均是此病病發(fā)高危因素[10]，有學者研究發(fā)現(xiàn),此病對母體與胎兒均會造成嚴重影響，導致母體出現(xiàn)胎兒窘迫、羊水過多、高血壓等并發(fā)癥，新生兒出現(xiàn)低血糖、胎兒巨大、NRDS等并發(fā)癥[11-13]。孕婦血糖會經(jīng)胎盤迅速轉(zhuǎn)移到胎兒體內(nèi)，造成胎兒出現(xiàn)高血糖導致胎兒體內(nèi)胰島細胞大量增生，脂肪、蛋白在胎兒體內(nèi)大量合成，造成胎兒巨大情況出現(xiàn)。同時胎兒高血糖會造成胎兒出現(xiàn)高滲性利尿，導致母體羊水中糖分過高，使羊膜分泌增加最終引發(fā)患者羊水過多，且孕婦高血糖易造成機體微血管病變，導致毛細血管壁膜增厚，使孕婦妊高癥發(fā)生風險增加[6]。有學者研究發(fā)現(xiàn),胎兒高血糖會導致其肺泡表面物質(zhì)減少，使胎兒肺器官發(fā)育不完善，在母體分娩時會因應激反應釋放大量 β-內(nèi)啡肽，導致呼吸抑制、肺換氣不足，引發(fā)窒息，同時脫離母體后易出現(xiàn)低血糖[14]。在治療中飲食調(diào)節(jié)起到至關重要的作用，營養(yǎng)師根據(jù)孕婦臨床資料了解患者飲食習慣，對其生活方式、食物攝取進行合理安排，在保證母體與胎兒在獲得充分營養(yǎng)的同時，使患者血糖控制在理想水平，確保母體與胎兒安全[15,16]。

妊娠期糖尿病的診治目的是將孕婦的血糖控制在一個理想的范圍內(nèi)，從而降低由于高血糖引發(fā)的一系列對孕婦以及胎兒不利的影響；個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療不等同于飲食控制，我們的個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，是依據(jù)每個孕婦不同情況，不同的孕周，不同的血糖水平，在保障孕婦以及胎兒的營養(yǎng)前提下，制定的科學、合理的飲食食譜，在醫(yī)護人員嚴密檢測患者血糖以及孕期體重增長情況的前提下的一種合理的控制血糖的方法，在個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療基礎上控制不佳患者可適當運動，應用胰島素治療，最終目標是將血糖控制在一個理想的范圍內(nèi)。

本次我們研究通過單純給予一般胰島素飲食指導治療組(A組)做為對照，來研究個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療(D組)對妊娠期糖尿病母兒的影響；并同時設計給予一般糖尿病飲食指導結(jié)合胰島素治療及個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療結(jié)合胰島素治療，來評估患者在應用胰島素治療的前提下血糖控制達標時間以及低血糖發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療可縮短血糖達標時間，有效降低低血糖發(fā)生率；同時比較治療后2周個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療結(jié)合胰島素治療控制血糖組(D組)血糖控制較給予一般糖尿病飲食指導結(jié)合胰島素治療控制血糖組(B組)的血糖控制好，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，又從另一層面說明了個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療在妊娠期糖尿病治療中起到至關重要的作用。

本次我們研究發(fā)現(xiàn)個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療后其血糖會很快得到控制，2周血糖達標率為80.4%，且治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、分娩前血糖較單純給予一般糖尿病飲食指導的患者明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；血糖控制達標后(B、C、D組患者經(jīng)不同方式控制血糖，血糖均控制在理想范圍內(nèi))孕婦妊娠期并發(fā)癥羊水過多、高血壓、胎兒窒息發(fā)生率明顯降低，新生兒并發(fā)癥NRDS、胎兒低血糖、胎兒巨大發(fā)生率明顯降低，說明血糖控制在理想范圍內(nèi)對于妊娠期降低母兒并發(fā)癥風險尤為重要；在本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療后患者體內(nèi)糖化血紅蛋白降低，治療前糖化血紅蛋白均值(6.35±0.49)%，治療后糖化血紅蛋白均值(5.18±0.37)%，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。有研究表明，糖化血紅蛋白水平降低后孕婦妊娠并發(fā)癥以及新生兒并發(fā)癥將明顯降低[17,18]，個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療可將血糖控制在一個平穩(wěn)的水平。

綜上所述，臨床使用個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療控制妊娠期糖尿病患者血糖水平，治療效果良好，可有效降低母體與胎兒并發(fā)癥情況。

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637000 四川省南充市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(龍寧、劉先平、羅岳西)，骨科(劉躍輝)

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A

1002-7386(2017)23-3595-05

2017-03-09)