2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀旁腺功能減退癥的影響

易哲福 李三榮

·論著·

2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀旁腺功能減退癥的影響

易哲福 李三榮

目的探討術(shù)中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法選取醫(yī)院收治的甲狀腺手術(shù)患者143例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組：對照組(n=70)采用精細被膜解剖法行甲狀腺手術(shù)，觀察組(n=73)在對照組治療的基礎(chǔ)上給予2%利多卡因注射液對甲狀旁腺周圍進行局部封閉。比較2組患者術(shù)前和術(shù)后1 h、1 d、3 d時血鈣、血磷、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平；隨訪6個月后，記錄2組患者IHP、低血鈣、低血鈣癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后1 h、1 d、3 d，觀察組PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均低于對照組(Plt;0.05)；腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組PHT、血鈣均明顯低于單純行腺葉及峽部切除術(shù)組，血磷均高于單純行腺葉及峽部切除術(shù)組(Plt;0.05)；術(shù)后1 d，觀察組腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者PHT、血鈣均明顯高于對照組相同手術(shù)類型患者，血磷均明顯低于對照組相同手術(shù)類型患者(Plt;0.05)；隨訪6個月后，觀察組IHP、低血鈣、低血鈣癥發(fā)生率均明顯低于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論在精細被膜解剖法對術(shù)中甲狀旁腺進行保護的基礎(chǔ)上，給予2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍有效保護了患者甲狀旁腺的功能，明顯減少IHP的發(fā)生，值得臨床重視。

利多卡因；局部封閉；甲狀旁腺；甲狀旁腺功能減退

近幾年，甲狀腺腫瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年升高，甲狀腺手術(shù)是極易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中較為常見的有甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism)[1,2]。目前，甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥與術(shù)中誤切甲狀旁腺或者損傷甲狀旁腺的血供密切相關(guān)[3]。多數(shù)學(xué)者認為采用精細被膜解剖法能夠原位保護患者的甲狀旁腺以及供養(yǎng)血管，可有效降低低鈣血癥、高磷血癥以及甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率[4,5]。隨著對IPH研究的逐步深入發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生可能極大程度上是由于術(shù)后甲狀旁腺血供不良，導(dǎo)致功能欠佳而發(fā)生暫時性IPH，而進一步缺血壞死或直接切除則會導(dǎo)致永久性IPH[6]?；诖?，本研究分析了術(shù)中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的影響，分析了甲狀旁腺微循環(huán)的保護作用，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2017年6月湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院甲乳外科收治的甲狀腺手術(shù)患者143例，入選標準：(1)均為擇期、初次手術(shù)患者；(2)術(shù)前血鈣、血磷、甲狀旁腺素(PTH)均正常者；(3)均無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(4)無甲狀腺手術(shù)者。排除標準：(1)術(shù)前甲狀旁腺功能存在異常者；(2)嚴重凝血功能、肝腎功能障礙者；(3)合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者或甲狀腺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤者；(4)長期補鈣者；(5)存在甲狀腺髓樣癌或慢性腎炎等影響鈣磷代謝、PTH水平者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(n=70)和觀察組(n=73)。對照組男6例，女64例；年齡19～63歲，平均年齡(44.59±10.78)歲；病情分布：甲狀腺乳頭狀癌38例，甲狀腺腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例；手術(shù)方式：單純行腺葉及峽部切除術(shù)14例，腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃16例，甲狀腺全切除術(shù)18例，甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃22例。觀察組男5例，女68例；年齡20～62歲，平均年齡(44.81±10.26)歲；病情分布：甲狀腺乳頭狀癌42例，甲狀腺腺瘤14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例；手術(shù)方式：單純行腺葉及峽部切除術(shù)12例，腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃18例，甲狀腺全切除術(shù)19例，甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃24例。2組患者性別比、年齡、手術(shù)方式及病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取精細被膜解剖法行甲狀腺手術(shù)，均取仰臥位，麻醉方式為氣管插管全麻；首先對甲狀腺上極進行解剖，向下慢慢牽引甲狀腺，對甲狀腺上極的內(nèi)側(cè)間隙進行分離，然后對甲狀腺的上動脈前支及伴行靜脈進行分離，仔細辨認其與喉上神經(jīng)外支的關(guān)系，貼近甲狀腺將上動脈前支及伴行靜脈仔細離斷，然后繼續(xù)向后分離，將甲狀腺的上動脈后支分離出來，仔細確認有無分支匯入至上甲狀旁腺，沒有分支匯入之后則貼近甲狀腺腺體處進行結(jié)扎；向下牽拉甲狀腺上極，并向內(nèi)側(cè)慢慢反轉(zhuǎn)，以充分顯露上位的甲狀旁腺，于貼近甲狀腺真被膜處仔細分離，對甲狀旁腺和周圍的血管進行剝離，將其原位保留；于貼近真被膜將甲狀腺后外側(cè)解剖，然后尋找到Zuckerkandl結(jié)節(jié)，通過此解剖標志向中線牽拉Zuckerkandl結(jié)節(jié)，分離假被膜之后可見喉返神經(jīng)，向下可發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺，向上可追蹤倒入喉處，仔細辨認下甲狀旁腺和下動脈分支，然后于貼近甲狀腺真被膜處對甲狀腺下動脈三級分支進行結(jié)扎，并保留甲狀旁腺滋養(yǎng)血管，于喉返神經(jīng)的入喉處內(nèi)側(cè)將Berry韌帶離斷至甲狀腺峽部，此時基本完全游離整個腺葉；術(shù)中進行快速病理檢測，對于惡性腫瘤患者應(yīng)仔細探查氣管前、喉前、食管溝、氣管及其周圍淋巴結(jié)，若沒有明確提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則不進行淋巴結(jié)清掃，否則對相應(yīng)區(qū)域進行同期淋巴結(jié)清掃；對于不進行甲狀腺全切患者，一般不暴露下甲狀旁腺，防止損傷下甲狀旁腺。觀察組在對照組手術(shù)的基礎(chǔ)上給予2%利多卡因注射液對甲狀旁腺周圍進行局部封閉。

1.3 指標檢測 分別于術(shù)前2 d及術(shù)后1 h、1 d、3 d抽取患者靜脈血5 ml，通過電化學(xué)發(fā)光法測定患者PTH水平，通過自動生化分析儀測定血鈣、血磷水平；其中PHT正常值15～68 ng/L，低于正常值即為IHP；血鈣正常值2.12～2.58 mmol/L，低于2.12 mmol/L則為低血鈣，若同時出現(xiàn)四肢、面部、口周抽搐或者麻木即為低血鈣癥；血磷正常值0.8～1.7 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后住院時間比較 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.2 2組患者不同時間血鈣、血磷、PTH水平比較 術(shù)后1 h、1 d、3 d，2組患者PHT、血鈣均明顯低于術(shù)前2 d，血磷均高于術(shù)前2 d(Plt;0.05)；其中觀察組術(shù)后1 h、1 d、3 d PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均低于對照組(Plt;0.05)。見表2。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)術(shù)后24h引流量(ml)觀察組(n=73)91.64±21.5845.21±13.265.74±2.0633.62±10.09對照組(n=70)96.29±22.3747.41±15.395.89±2.3135.28±11.27t值-1.265-0.197-0.410-0.929P值0.2080.3610.6820.354

組別PHT(ng/L)術(shù)前2d術(shù)后1h術(shù)后1d術(shù)后3d血鈣(mmol/L)術(shù)前2d術(shù)后1h術(shù)后1d術(shù)后3d觀察組(n=73)36.41±7.6326.38±11.97*#22.61±10.42*#24.21±11.06*#2.53±0.142.06±0.17*#1.99±0.15*#2.07±0.16*#對照組(n=70)37.09±9.1221.65±10.03*16.54±9.75*18.27±10.35*2.51±0.121.82±0.19*1.73±0.18*1.84±0.17*組別血磷(mmol/L)術(shù)前2d術(shù)后1h術(shù)后1d術(shù)后3d觀察組(n=73)1.18±0.191.57±0.24*#1.72±0.23*#1.49±0.26*#對照組(n=70)1.16±0.141.69±0.28*2.04±0.17*1.58±0.21*

注：與術(shù)前2 d比較，*Plt;0.05；與對照組比較，#Plt;0.05

2.3 不同手術(shù)方式患者不同時間血鈣、血磷、PTH水平比較 術(shù)后1 h、1 d、3 d，4組患者PHT、血鈣均明顯低于術(shù)前2 d，血磷均高于術(shù)前2 d；B組、C組、D組PHT、血鈣均明顯低于A組，血磷均高于A組(Plt;0.05)；D組PHT、血鈣均明顯低于B組、C組，血磷均高于B組、C組(Plt;0.05)；C組PHT、血鈣均明顯低于B組，血磷均高于B組(Plt;0.05)。見表3。

組別PHT(ng/L)術(shù)前2d術(shù)后1h術(shù)后1d術(shù)后3d血鈣(mmol/L)術(shù)前2d術(shù)后1h術(shù)后1d術(shù)后3dA組(n=26)37.22±8.4130.57±10.62*28.45±10.79*29.41±11.03*2.54±0.162.37±0.*2.38±0.05*2.44±0.12*B組(n=34)38.06±7.9625.43±9.85*#20.54±8.46*#22.67±9.93*#2.52±0.082.26±0.17*#2.15±0.14*#2.21±0.15*#C組(n=37)39.08±8.6319.76±8.23*#△16.02±7.17*#△18.74±8.26*#△2.51±0.122.04±0.19*#△1.87±0.21*#△1.92±0.14*#△D組(n=46)38.43±9.1716.04±6.33*#△☆12.56±5.24*#△☆14.23±6.07*#△☆2.52±0.141.74±0.16*#△☆1.69±0.13*#△☆1.81±0.16*#△☆組別血磷(mmol/L)術(shù)前2d術(shù)后1h術(shù)后1d術(shù)后3dA組(n=26)1.16±0.221.29±0.18*1.37±0.19*1.31±0.14*B組(n=34)1.18±0.141.47±0.23*#1.69±0.27*#1.52±0.22*#C組(n=37)1.17±0.151.66±0.26*#△1.92±0.35*#△1.79±0.19*#△D組(n=46)1.19±0.181.81±0.34*#△☆2.12±0.29*#△☆1.94±0.32*#△☆

注：A組：單純行腺葉及峽部切除術(shù)；B組：腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃；C組：甲狀腺全切除術(shù)；D組：甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴清掃；與術(shù)前2 d比較，*Plt;0.05；與A組比較，#Plt;0.05；與B組比較，△Plt;0.05；與C組比較，☆Plt;0.05

2.4 2組不同手術(shù)方式患者術(shù)后1 d血鈣、血磷、PTH水平比較 術(shù)后1 d，2組單純行腺葉及峽部切除術(shù)患者PHT、血鈣、血磷比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；觀察組腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均明顯低于對照組(Plt;0.05)。見表4。

組別PHT(ng/L)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)觀察組 A組(n=12)30.24±10.83*2.39±0.17*1.34±0.09* B組(n=18)26.54±9.31*2.23±0.24*1.59±0.21* C組(n=19)20.47±7.58*2.01±0.16*1.87±0.34* D組(n=24)16.21±5.78*1.74±0.12*1.96±0.33*對照組 A組(n=14)28.41±10.562.31±0.221.39±0.12 B組(n=16)19.37±8.622.04±0.171.77±0.26 C組(n=18)14.69±6.241.73±0.092.14±0.31 D組(n=22)11.72±5.131.58±0.142.21±0.33

注：與對照組比較，*Plt;0.05

2.5 2組患者IHP、低血鈣、低血鈣癥發(fā)生率比較 隨訪6個月后，2組患者均無永久性IHP發(fā)生；其中觀察組IHP、低血鈣、低血鈣癥發(fā)生率分別為5.48%、10.96%、8.22%，均明顯低于對照組(Plt;0.05)。見表5。

3 討論

甲狀旁腺功能減退癥是甲狀腺切除手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥，其中暫時性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生率一直居高不下，一般在30%左右[7]，部分患者甚至出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退癥。對于永久性甲狀旁腺功能減退癥，由于目前臨床中沒有甲狀旁腺激素的替代藥物，主要是給予需長期補鈣治療，但是長期療效欠佳，且不良反應(yīng)較大，明顯影響了患者的生活質(zhì)量。因此，在甲狀腺手術(shù)過程中如何保護患者甲狀旁腺，減少結(jié)扎、擠壓、鉗夾或者意外損傷等因素導(dǎo)致甲狀旁腺損傷的尤為關(guān)鍵。

表5 2組患者IHP、低血鈣、低血鈣癥發(fā)生率比較 例(%)

精細被膜解剖的手術(shù)操作可以減少醫(yī)源性損傷，可以保留甲狀旁腺以及血供，而且還能有效保護患者喉返及喉上神經(jīng)，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[8]。近年來，部分學(xué)者指出，保護甲狀旁腺微循環(huán)對甲狀旁腺功能的保護具有重要意義[9]。亦有相關(guān)研究指出，在甲狀腺切除術(shù)中，保留甲狀腺的上下動脈主干能夠最大程度地保留甲狀旁腺微循環(huán)的完整性，可降低術(shù)后IPH的發(fā)生風(fēng)險[10]。Huang等[11]報道稱，利多卡因可抑制P-選擇素的表達，而高表達P-選擇素可以促進血管內(nèi)微血栓形成，P-選擇素表達降低有助于減輕血管痙攣，保護并促進了甲狀旁腺微循環(huán)盡快恢復(fù)。

本研究中，2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，提示術(shù)中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀腺手術(shù)患者并未造成明顯創(chuàng)傷，未影響患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后1 h、1 d、3 d，2組患者PHT、血鈣均明顯低于術(shù)前2 d，血磷均高于術(shù)前2 d，提示患者甲狀旁腺功能受到一定損傷；而觀察組術(shù)后1 h、1 d、3 d PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均低于對照組，提示術(shù)中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍減輕了甲狀旁腺功能損傷，有效保護了患者甲狀旁腺的功能。

彭曉智等[12]研究中指出，甲狀腺癌患者術(shù)后PTH和血鈣均出現(xiàn)明顯降低，且降低程度與手術(shù)方式密切相關(guān)，手術(shù)方式越復(fù)雜，術(shù)后PTH和血鈣水平越低，其中單純甲狀腺全切術(shù)患者術(shù)后PTH和血鈣水平明顯高于甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合單側(cè)或者雙側(cè)頸淋巴清掃者。本研究中，術(shù)后1 h、1 d、3 d，四種手術(shù)類型患者PHT、血鈣均明顯低于術(shù)前2 d，血磷均高于術(shù)前2 d；各手術(shù)類型患者間PHT、血鈣水平比較為：單純行腺葉及峽部切除術(shù)gt;腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃gt;甲狀腺全切除術(shù)gt;甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，提示甲狀腺手術(shù)范圍越大，甲狀旁腺受到的損傷風(fēng)險越高。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果[13]基本一致。

本研究中，患者PHT、血鈣水平于術(shù)后1 d達到最低點。多數(shù)研究中均指出，甲狀腺切除術(shù)后1 d，患者PHT、血鈣水平基本達到最低點[14]。基于此，本研究對2組不同手術(shù)類型患者術(shù)后1 d PHT、血鈣、血磷水平進行了分析，結(jié)果顯示除外單純行腺葉及峽部切除術(shù)，觀察組腺葉及峽部切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者PHT、血鈣均明顯高于對照組，血磷均明顯低于對照組；同時，經(jīng)過6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組IHP、低血鈣、低血鈣癥發(fā)生率均明顯降低，再次證實術(shù)中2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍有效保護了患者甲狀旁腺的功能。

綜上所述，在精細被膜解剖法對術(shù)中甲狀旁腺進行保護的基礎(chǔ)上，給予2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍有效保護了患者甲狀旁腺的功能，明顯減少IHP的發(fā)生，值得臨床重視。

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Effectsof2%lidocainelocalblockingaroundparathyroidglandonIHPafterthyroidectomy

YIZhefu,LISanrong.

WuhanRedCrossHospital,Wuhan430000,China

ObjectiveTo investigate the effects of 2% lidocaine local blocking around parathyroid gland during thyroid surgery on hypoparathyroidism after thyroidectomy in order to provide reference for clinical treatment.MethodsA total of 143 patients who underwent thyroid surgery were randomly divided into control group (n=70) and observation group (n=73).The patients in control group were treated by receiving meticulous capsular dissection technique,however,the patients in observation group,on the basis of control group,were given 2% lidocaine local blocking around parathyroid gland.After operation the serum levels of calcium,phosphorus,parathyroid hormone (PTH) before operation and on 1h,1d,3d after operation were observed and compared between the two groups.After 6-month follow up,the incidence rates of IHP and hypocalcemia were observed and compard between two groups.ResultsThe levels of PHT,serum calcium on 1h,1d,3d after operation in observation group were significantly higher than those in control group,however,the levels of serum phosphorus were significantly higher than those in control group (Plt;0.05).The levels of PHT, serum calcium in lobectomy and isthmus resection combined with ipsilateral central lymph node dissection group,total thyroidectomy group,total thyroidectomy combined with ipsilateral central lymph node dissection group were significantly lower than those in simple lobectomy and isthmus resection group,however, the levels of serum phosphorus were significantly higher than those in simple lobectomy and isthmus resection group (Plt;0.05). On 1d after operation, the levels of PHT,serum calcium in lobectomy and isthmus resection combined with ipsilateral central lymph node dissection,total thyroidectomy,total thyroidectomy combined with ipsilateral central lymph node dissection in observation group were significantly higher than those in control group with the same operation types,however, the levels of serum phosphorus were significantly lower than those in simple lobectomy and isthmus resection hroup (Plt;0.05).After 6-month follow up,the incidence rates of hypoparathyroidism,hypocalcemia in observation group were significantly lower than those in control group (Plt;0.05).ConclusionOn the basis of protecting parathyroid glands by means of intraoperative parathyroid membrane dissection method,the 2% lidocaine local blocking around parathyroid glands can effectively protect parathyroid function and obviously reduce the incidence of hypoparthyroidism,therefor, which is worth paying much attention to.

lidocaine；local blocking；parathyroid glands；hypoparathyroidism

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.005

項目來源：武漢市科教委基金項目(編號：WX15C07)

430000 湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院

李三榮，430000 湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院；

E-mail:eyqo29@163.com

R 581

A

1002-7386(2017)23-3542-04

2017-04-18)