腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療低位直腸癌的療效比較

劉 睿

(四川省眉山市人民醫(yī)院胃腸外科，四川 眉山 620020)

腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療低位直腸癌的療效比較

劉 睿

(四川省眉山市人民醫(yī)院胃腸外科，四川 眉山 620020)

目的比較腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療低位直腸癌的臨床效果。方法選取2013年1月至2016年1月我科收治的34例低位直腸癌患者，其中17例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，17例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)(開腹組)，比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果兩組術(shù)中平均出血量、術(shù)中標(biāo)本穿孔率、腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、腸段切除長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌術(shù)中平均出血量、術(shù)中標(biāo)本穿孔率及術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)；低位直腸癌

低位直腸癌國(guó)內(nèi)教科書多定義為距齒狀線5 cm以內(nèi)的直腸癌[1]。 1908年，Miles提出腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，一度成為治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。在近百年的冶煉過程中，從Heald 等的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則的推出，造成“外科腰”，成為APE 手術(shù)穿孔和環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性高發(fā)區(qū)域[2]。到Holm提出的改良APE 術(shù)式，即肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)，其會(huì)陰部操作似乎回歸到了最早的Miles術(shù)式。但其術(shù)中需要更換體位、手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥[3]也飽受爭(zhēng)議。一直到腹腔鏡技術(shù)的完善，經(jīng)盆腔途徑在腹腔鏡直視下個(gè)體化切除肛提肌(laparoscopic-dominant abdominoperineal resection with personalized levator ani resection，LCAPR)的治療方案誕生，似乎才趨于完善。鑒于經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)占直腸癌的手術(shù)比例在我國(guó)仍然有5%～30%[4，5]。本文以期通過LCAPR與傳統(tǒng)APE進(jìn)行對(duì)比，探討該術(shù)式的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月到2016年1月我科收治的34例低位直腸癌患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)活檢病理學(xué)檢查證實(shí)直腸癌；②未同時(shí)行聯(lián)合臟器切術(shù)；③全身情況良好，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙。④既往無下腹部大手術(shù)史，無嚴(yán)重腸粘連。其中17例行LCAPR手術(shù)(腹腔鏡組)，17例行傳統(tǒng)APE手術(shù)(開腹組)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，患者均知情同意并簽署同意書。

1.2手術(shù)方法兩組手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。①開腹組：傳統(tǒng)開腹方法，從內(nèi)側(cè)入路，游離直腸及其系膜，在盆底沿肛提肌表面達(dá)直腸裂孔。取肛門周圍3 cm肛門外括約肌外側(cè)環(huán)形切口；后側(cè)從尾骨表面與腹腔會(huì)師相通后，向兩側(cè)延伸切斷肛提??；前方于直腸直腸前列腺或陰道間隙切斷恥骨直腸肌與腹腔會(huì)師。按預(yù)定腸管切斷，乙狀結(jié)腸左下腹造口，骶前間隙放置，關(guān)閉盆底筋膜。②腹腔鏡組：均采用5孔法，處理血管部分基本同開腹組，向下游離直腸及系膜至肛提肌起始點(diǎn)，左右兩側(cè)于骶尾關(guān)節(jié)處匯合。前壁在腹膜返折上方0.5 cm處切開腹膜，沿Denovillier筋膜(在腹腔鏡直視下保留其完整性)分離至?xí)幹行碾靺R合。整個(gè)分離過程均用超聲刀或電凝鉤進(jìn)行并與會(huì)陰手術(shù)組匯合。根據(jù)腫瘤的具體位置，如果腫瘤位于肛提肌裂開水平及以上，則在患側(cè)肛提肌起始處下方1～2 cm處切開肛提肌，顯露坐骨直腸窩的脂肪組織，在腹腔鏡直視下完整切除肛提肌，腱側(cè)保留肛提?。蝗裟[瘤位于肛提肌裂以下，兩側(cè)均沿恥骨直腸肌切除肛提肌。在腹腔鏡下用切割閉合器沿預(yù)計(jì)腸段切斷腸管，用左下腹Trocar孔，根據(jù)腸管大小沿開后，近端行乙狀結(jié)腸造口，遠(yuǎn)斷端經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)取出。腹腔鏡下關(guān)閉盆底腹膜。會(huì)陰部的操作入路基本同開腹組，只是在需要切除肛提肌病例的腹會(huì)陰會(huì)師平面下移，在完整安全切除肛提肌的同時(shí)無需翻轉(zhuǎn)變換手術(shù)體位。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察項(xiàng)目記錄兩組患者的一般病例資料(性別、年齡、腫瘤距離邊緣的平均距離、術(shù)前臨床分期)；患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除標(biāo)本長(zhǎng)度及術(shù)中標(biāo)本穿孔率)；和術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況(環(huán)周切緣陽性率、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、會(huì)陰部引流管拔除時(shí)間、止痛藥的使用和費(fèi)用)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較兩組病例均為腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎，腹腔鏡組術(shù)中平均出血量明顯少于開腹組(P< 0.05)；腹腔鏡組無術(shù)中標(biāo)本穿孔發(fā)生，開腹組4例發(fā)生穿孔，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量和切除標(biāo)本長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于開腹組(P< 0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后情況比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組均無輸尿管損傷及造瘺口并發(fā)癥病例，其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136，P> 0.05)，見表4。所有患者隨訪2～8月，均無腹部疝及盆底疝發(fā)生，無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，至今無死亡病例。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

對(duì)于低位直腸癌的治療，經(jīng)典的Miles術(shù)式在經(jīng)過了百余年的演變后，再次推上了前臺(tái)。早期的APR術(shù)式，由于骨盆因素術(shù)野暴露困難與會(huì)陰部操作會(huì)師水平面偏高，及組織解剖等因素，造成“裸區(qū)”的環(huán)切緣陽性和穿孔，從而影響局部復(fù)發(fā)和生存[6]。ELAPE術(shù)式在以上有改進(jìn)，為患者降低局部復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期等帶來了益處[7]。但同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷大導(dǎo)致的愈合及術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、手術(shù)過程繁瑣等問題尚未解決。隨著腹腔鏡技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的進(jìn)一步完善，在腹腔鏡下進(jìn)行更細(xì)致、安全、微創(chuàng)的外科手術(shù)成為可能。

本文結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略多于開腹組，而術(shù)中平均出血量腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Svenson等[8]研究也證實(shí)了這一結(jié)果。腔鏡技術(shù)雖然放大了視野，解剖層次更加清晰，但整個(gè)手術(shù)術(shù)野必須清晰，這使得術(shù)者在整個(gè)手術(shù)過程中盡可能控制出血，從而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)中清除淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)中標(biāo)本穿孔及環(huán)周切緣陽性率是評(píng)價(jià)直腸癌手術(shù)是否達(dá)到腫瘤學(xué)切除的重要指標(biāo)。本文中清掃淋巴結(jié)數(shù)目和切除腸段長(zhǎng)度與開腹組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，COLOR 臨床試驗(yàn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)安全性提供了循證醫(yī)學(xué)的I 級(jí)證據(jù)[9]。本研究術(shù)中腹腔鏡穿孔及環(huán)周切緣陽性均為零，且腹腔鏡穿孔較開腹組有明顯優(yōu)勢(shì)，這與葉穎江研究結(jié)果[6]基本一致。對(duì)于環(huán)周切緣陽性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與標(biāo)本數(shù)量偏少有關(guān)。另外，我國(guó)的王振軍、謝文杰等的研究表明患者5 年存活率可提升至92%之高[10，11]。在本研究中，腹腔鏡組術(shù)中失血量及對(duì)腸道的干擾明顯優(yōu)于開腹組，術(shù)后住院時(shí)間、會(huì)陰部引流管拔除時(shí)間、術(shù)后止痛劑的使用腹腔鏡組均少于開腹組，但可能由于研究標(biāo)本量小，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且兩組手術(shù)費(fèi)用持平。術(shù)后并發(fā)癥兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組會(huì)陰部傷口無愈合不良、裂開，短期內(nèi)隨訪無盆底疝發(fā)生，與Ahmad[12]等的研究結(jié)果一致。這可能與本研究手術(shù)操作中，沒有完全切除兩側(cè)坐骨直腸窩的所有脂肪組織，而是根據(jù)腫瘤的具體位置而決定，盆底重建時(shí)均未使用補(bǔ)片等復(fù)雜操作。肖毅等也支持這一觀點(diǎn)[13]。

另外，LCAPR腹腔鏡直視下個(gè)體化切除肛提肌，同時(shí)又保留足夠的肛提肌用以重建盆底。在直腸前壁的游離，最大限度的保護(hù)精囊腺及Deconvilliers 筋膜的完整性，使其該處的自主神經(jīng)以及前列腺兩側(cè)的血管神經(jīng)束得到最有效的保護(hù)。

綜上所述，LCAPR不僅解決了手術(shù)操作空間問題，有效切除病灶提高療效，降低了術(shù)中穿孔及環(huán)周切緣陽性的發(fā)生，增加手術(shù)安全性，而且簡(jiǎn)化了經(jīng)會(huì)陰途徑切除肛提肌的操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與傳統(tǒng)APE類似，有望成為低位直腸癌治療的一個(gè)新趨勢(shì)。

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Comparisonofcurativeeffectbetweenlaparoscopy-controlledabdominoperinealexcisionandtraditionalabdominoperinealexcisionforlowrectalcancer

LIURui

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，MeishanPeople’sHospital，Meishan620020，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopy-controlled abdominoperineal excision (LCAPE) with traditional abdominoperineal excision (APE) for the treatment of low rectal cancer.MethodsThirty-four patients with preoperative diagnosis of low rectal cancer between January 2013 and January 2016 in our hospital were selected.Of the patients，17 underwent LCAPE (treatment group) and another 17 patients underwent APE (control group).The surgery，postoperative recovery and complications were compared between the two groups.ResultsThere were significant differences in average intraoperative blood loss，intraoperative specimen perforation rate and intestinal function recovery time between the two groups (P< 0.05).However，no significant differences in the operation time，length of intestinal resection，number of cleaning lymph nodes，positive rate of circumferential resection margin (CRM)，postoperative complications，hospitalization duration and hospitalization cost were found between the two groups (P> 0.05).ConclusionLCAPE in the treatment of low rectal cancer was superior to APE in an average intraoperative blood loss，intraoperative specimen perforation rate，and intestinal function recovery time.It has good clinical efficacy and is of worth of promotion.

Laparoscopy-controlled abdominoperineal excision；Low rectal cancer

R735.3+7

A

1672-6170(2017)06-0123-03

2017-01-10；

2017-07-05)