早期減重步態(tài)訓(xùn)練對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

Effect of early weight loss gait traning on the recovery of motor function after anterior cruciate ligament reconstruction

邵晨蘭，覃 波△，趙衛(wèi)衛(wèi)，付 鵬SHAO Chen-lan，QIN Bo，ZHAOWei-Wei，F(xiàn)U Peng

(四川省德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

早期減重步態(tài)訓(xùn)練對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

Effect of early weight loss gait traning on the recovery of motor function after anterior cruciate ligament reconstruction

邵晨蘭，覃 波△，趙衛(wèi)衛(wèi)，付 鵬SHAO Chen-lan，QIN Bo，ZHAOWei-Wei，F(xiàn)U Peng

(四川省德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

目的分析早期減重步態(tài)訓(xùn)練對(duì)膝前交叉韌帶(ACL)重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，為ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)提供指導(dǎo)性建議。方法收集2015年1～6月因膝前交叉韌帶急性損傷在我院住院并接受手術(shù)治療患者60例，排除陳舊性損傷，手術(shù)方式均為采用自體同側(cè)半腱肌、股薄肌腱單束重建前交叉韌帶。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組和治療組各30例。常規(guī)組術(shù)后一天即開始階段性康復(fù)訓(xùn)練。治療組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上術(shù)后一周開始減重步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后3月及6月時(shí)通過膝關(guān)節(jié)IKDC2000主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。結(jié)果術(shù)后3、6月，治療組的膝關(guān)節(jié)IKDC2000主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分均值高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM) 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論前交叉韌帶重建術(shù)后，早期減重下步態(tài)訓(xùn)練可以促進(jìn)患者術(shù)后3、6月運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

減重步態(tài)訓(xùn)練；前交叉韌帶；重建；運(yùn)動(dòng)功能

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament injury，ACL)損傷是一種較為常見的運(yùn)動(dòng)損傷。ACL主要作用是防止膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中脛骨前移、限制脛骨內(nèi)旋、防止膝過伸以及限制內(nèi)外翻，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一。前交叉韌帶斷裂后很難自愈，因此常常需要手術(shù)重建。但是手術(shù)重建前交叉韌帶僅部分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，多數(shù)患者術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)功能下降等問題。如何使ACL重建術(shù)患者運(yùn)動(dòng)功能更好恢復(fù)，一直是國(guó)內(nèi)外運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。步態(tài)訓(xùn)練是ACL重建術(shù)后功能康復(fù)的重要內(nèi)容之一。目前保守康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)為ACL重建術(shù)后患肢負(fù)重行走宜在術(shù)后4～6周進(jìn)行，認(rèn)為過早負(fù)重不利于移植物腱骨愈合，造成移植物松弛，影響遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)為前交叉韌帶剛重建后的強(qiáng)度比較大，可以適應(yīng)積極的功能鍛煉，重建后第2月開始，移植物的總體強(qiáng)度明顯降低，這時(shí)康復(fù)訓(xùn)練可以相對(duì)保守一些[2]。在既往研究基礎(chǔ)上，本實(shí)驗(yàn)探索研究早期(術(shù)后1周開始)減重步態(tài)訓(xùn)練對(duì)ACL重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的影響，為患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)提供指導(dǎo)性建議。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2015年1～6月因外傷在德陽市人民醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡下自體同側(cè)半腱肌、股薄肌腱重建ACL患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性ACL斷裂重建患者，單側(cè)腿，術(shù)前MRI明確支持，不伴有后交叉韌帶，無膝關(guān)節(jié)周圍骨折；②患膝既往無手術(shù)史；③除患膝外，其余肢體功能均正常；④不伴有血管神經(jīng)損傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲，既往患膝有骨關(guān)節(jié)疾病史；②顱腦損傷，認(rèn)知功能障礙，或有嚴(yán)重心肺功能不全，不能有效配合康復(fù)治療患者。③排除陳舊性前交叉韌帶斷裂重建患者；④年齡<18周歲；或不同意參與此項(xiàng)研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組及治療組各30例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，并積極配合康復(fù)治療。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均由同一主刀醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡下取自體同側(cè)半腱肌、股薄肌重建前交叉韌帶，股骨與脛骨隧道長(zhǎng)度、角度、內(nèi)口位置由手術(shù)醫(yī)生按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定。股骨端采用Endobutton鋼板固定，脛骨端采用界面界面擠壓螺釘固定。

1.2.2康復(fù)治療 術(shù)后兩組患者均常規(guī)給予止痛藥物口服，每日兩次；中頻電療，40分鐘，每日1次。常規(guī)組按照ACL重建術(shù)后階段性康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行，治療組在常規(guī)組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上術(shù)后1周開始減重步態(tài)訓(xùn)練。所有患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)疼痛指數(shù)(VAS)控制在6分以內(nèi)。常規(guī)組具體康復(fù)訓(xùn)練方式如下：①水腫期(術(shù)后1～7天)：目標(biāo)為消除腫脹。抬高患肢；推動(dòng)髕骨；直腿抬高訓(xùn)練；踝泵訓(xùn)練；股四頭肌等長(zhǎng)收縮；每個(gè)均>10秒，30個(gè)/組，2組/次，3次/日；被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)<90度。②最大保護(hù)期(術(shù)后2～3周)：抗阻踝泵訓(xùn)練；終末端伸膝肌力訓(xùn)練；被動(dòng)屈膝0～100度，主動(dòng)屈膝接近90度。③控制性行走階段(術(shù)后4～6周)：上階段訓(xùn)練基礎(chǔ)上，患肢負(fù)重訓(xùn)練；股四頭肌、腘繩肌抗阻訓(xùn)練；靜蹲訓(xùn)練；功率自行車訓(xùn)練等；被動(dòng)屈膝0～105度。④中期保護(hù)階段(術(shù)后7～12周)：被動(dòng)屈膝0～140度，主動(dòng)屈膝0～120度；蹲起訓(xùn)練；平衡板訓(xùn)練；功率自行車抗阻訓(xùn)練；上下樓梯訓(xùn)練；本體感覺及步態(tài)訓(xùn)練等。治療組減重支持訓(xùn)練儀器型號(hào)廣州一康YK-7000 A2，具體康復(fù)訓(xùn)練方式如下：術(shù)后1周，80%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度0.3 米/秒；每次15分鐘；每日2次；術(shù)后2周，60%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度0.5米/秒，每次15分鐘，每日2次；術(shù)后3周，40%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度0.8米/秒，每次20分鐘，每日2次；術(shù)后4周，20%減重下步態(tài)訓(xùn)練，步行速度1米/秒，每次20分鐘，每日2次。

表1 常規(guī)組和治療組基本資料比較

1.3康復(fù)評(píng)定術(shù)后3月、6月分別測(cè)量?jī)山M患者IKDC2000主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。IKDC2000主觀評(píng)分量表、Lysholm評(píng)分量表評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，兩者評(píng)分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用英國(guó)Biometrics公司生產(chǎn)的ElINK上下肢綜合功能康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲最大度數(shù)。俯臥位下進(jìn)行，腳踝伸出床邊，骨盆及軀干固定。將N400大關(guān)節(jié)電量角器對(duì)準(zhǔn)外踝和大轉(zhuǎn)子處，囑患者主動(dòng)屈膝，計(jì)算機(jī)即可顯示膝關(guān)節(jié)最大屈曲度數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPASS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間IKDC2000主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3、6月，常規(guī)組與治療組的膝關(guān)節(jié)IKDC2000主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能比較 (分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷。前交叉韌帶斷裂后使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失及載荷傳導(dǎo)紊亂，導(dǎo)致患者行走時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛，增加遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病概率。早期手術(shù)重建前交叉韌帶穩(wěn)定性是目前公認(rèn)的治療方法。目前前交叉韌帶重建術(shù)后尚無最佳康復(fù)訓(xùn)練方案，康復(fù)訓(xùn)練流程一直處于不斷完善中。減重下步態(tài)訓(xùn)練是用減重吊帶將身體部分懸吊，使患者步行時(shí)下肢的負(fù)重減少，保證行走的安全性，有利于患者早期下床活動(dòng)。前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的安全性一直不容忽視。本實(shí)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)早期(術(shù)后1周)減重下步態(tài)訓(xùn)練，與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練4～6周開始負(fù)重行走相比要激進(jìn)許多。有研究證實(shí)激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致患者骨隧道增大[3]。目前骨隧道的大小與膝關(guān)節(jié)松弛度、運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性還處于研究中。Hantes[4]沒有發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后1年脛骨隧道擴(kuò)大與膝關(guān)節(jié)松弛有相關(guān)性。Beynnon[5]研究發(fā)現(xiàn)激進(jìn)與非激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練患者2年后膝關(guān)節(jié)松弛程度、臨床表現(xiàn)、滿意度、膝關(guān)節(jié)功能、本體感覺、等速肌力方面表現(xiàn)相同。動(dòng)物性試驗(yàn)[6，7]研究認(rèn)為重建的韌帶強(qiáng)度經(jīng)歷由強(qiáng)到弱再逐漸增強(qiáng)的過程，術(shù)后1月重建韌帶強(qiáng)度和剛度最低[2]，早期可以進(jìn)行積極康復(fù)訓(xùn)練。本實(shí)驗(yàn)在上述等研究基礎(chǔ)上觀察ACL重建術(shù)后早期減重下步態(tài)訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后3、6月運(yùn)動(dòng)功能的影響，既往在此方面的研究甚少。

本研究結(jié)果顯示治療組與常規(guī)組患者術(shù)后3月、6月的IKDC2000主觀評(píng)分、Lysholm評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明早期減重支持下步態(tài)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。分析原因?yàn)椋孩僭缙跍p重下步態(tài)訓(xùn)練可以促進(jìn)雙下肢步行對(duì)稱性。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)減重下步態(tài)訓(xùn)練可促進(jìn)腦梗死小鼠肢體運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性[8]。傳統(tǒng)ACL重建術(shù)后步態(tài)訓(xùn)練多在術(shù)后4～6周進(jìn)行，患者開始步行訓(xùn)練時(shí)由于疼痛感、心理恐懼等因素，行走時(shí)身體重心轉(zhuǎn)移不充分，疼痛短縮步態(tài)明顯，容易形成異常行走模式。早期減重下步態(tài)訓(xùn)練是在懸吊下主動(dòng)訓(xùn)練，患者步行時(shí)雙下肢負(fù)重減輕，使步行中身體重心的分布區(qū)域?qū)ΨQ，可以促進(jìn)早期正常行走模式形成。②早期減重步態(tài)訓(xùn)練提高患肢肌群協(xié)調(diào)性[9]。膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性是負(fù)重行走的基礎(chǔ)，受多種因素影響，包括關(guān)節(jié)形態(tài)、軟軟組限制，肌肉活動(dòng)、神經(jīng)肌肉反饋等[10]。患者由于長(zhǎng)時(shí)間未下床負(fù)重行走，患肢屈伸肌群協(xié)調(diào)性失靈敏，患者對(duì)膝關(guān)節(jié)控制能力、平衡功能等下降。早期減重下步行可以在擺動(dòng)相無痛范圍內(nèi)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，支撐相髖、膝、踝關(guān)節(jié)同時(shí)活動(dòng)，關(guān)節(jié)諸拮抗肌群協(xié)同收縮，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)反饋不斷強(qiáng)化，促進(jìn)患者對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力。因此患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增高。③早期減重步態(tài)訓(xùn)練促進(jìn)患者本體感覺恢復(fù)[9]。正常ACL中存在大量機(jī)械感受器，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)向中樞系統(tǒng)發(fā)送本體感覺信息，誘導(dǎo)肌群協(xié)調(diào)收縮，維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)ACL損傷后本體感覺下降[11]。Barrett[12]研究發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后患者主觀滿意度和功能評(píng)分與本體感覺相關(guān)性好，而與臨床檢查結(jié)果相關(guān)性差。說明本體感覺恢復(fù)是影響患者膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分的重要原因之一。有研究認(rèn)為ACL 重建術(shù)后早期進(jìn)行神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練比力量訓(xùn)練能更好促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)[13]。閉鏈運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺及功能評(píng)分方面優(yōu)于鏈運(yùn)動(dòng)[14，15]。早期減重下步行是開鏈運(yùn)動(dòng)與閉鏈運(yùn)動(dòng)的組合，術(shù)后早期部分負(fù)重可以增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的反饋?zhàn)饔茫龠M(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)，因此患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增高。本試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)常規(guī)組與治療組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮原因?yàn)榛颊咝g(shù)后康復(fù)治療介入較早，有效的預(yù)防了膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，常規(guī)訓(xùn)練即可明顯改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

綜上所述，早期減重負(fù)重訓(xùn)練可以提高ACL重建術(shù)患者3、6月運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，說明早期減重步態(tài)可以促進(jìn)患者術(shù)后近期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本試驗(yàn)不足處在于早期減重支持下步態(tài)訓(xùn)練較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練激進(jìn)，可能會(huì)導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大。本試驗(yàn)未采用客觀指標(biāo)評(píng)估兩種訓(xùn)練方式膝關(guān)節(jié)松弛度，是否影響遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能還有待進(jìn)一步研究。本實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量較少，康復(fù)訓(xùn)練完成度存在個(gè)體差異，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定誤差。

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△通訊作者

R493

B

1672-6170(2017)06-0249-03

2017-01-23；

2017-09-03)