運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中偏癱臨床療效觀察

陳奕杰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中偏癱臨床療效觀察

陳奕杰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

目的探討采用運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中偏癱的效果。方法選擇腦卒中偏癱患者120例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各60 例。 對(duì)照組常規(guī)神經(jīng)促通技術(shù)聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療模式，研究組使用運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，5次/周，治療8周。兩組治療前和治療 8 周后分別用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表、日常 Bathel 指數(shù)量表等進(jìn)行綜合評(píng)估。結(jié)果治療后研究組FM運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組；研究組治療后BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論利用運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)腦卒中偏癱患者恢復(fù)，恢復(fù)其肢體功能。

腦卒中偏癱；強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)想象；肢體功能

偏癱是腦卒中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而腦卒中也是后天性偏癱的主要誘因，此類患者生活自理能力嚴(yán)重下降，給家庭帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。近幾年該類疾病的新型治療方法不斷推出，其中運(yùn)動(dòng)想象是一種全新的方式，其以思維和心理影響神經(jīng)，起到輔助治療的作用。本文研究運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療腦卒中偏癱的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1一般資料2013年5月至2016年7月選擇我院康復(fù)科腦卒中偏癱患者120例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛，心肺及其他臟器疾病；②明顯的關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能受限及肌肉痙攣(Ahsworht 評(píng)級(jí)>2 級(jí))。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合我國(guó)腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且均為右側(cè)腦組織損傷，患者思維清晰，自身無(wú)其它臟器嚴(yán)重性病變。①年齡>18歲，病程≥3 個(gè)月；②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：拇指及至少另外兩個(gè)手指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)伸展>10°、患腕伸展>20°，且60 s內(nèi)動(dòng)作可重復(fù)3次；③被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患外旋>45°，外展和屈曲>90°、肘關(guān)節(jié)伸展<30°，前臂旋前和旋后>45°；④基本安全保證：穿上手套吊帶后能維持一定的平衡，手扶依靠物下能維持靜態(tài)站姿至少 2 min，能獨(dú)立完成如廁和從坐到站的轉(zhuǎn)位；⑤視覺與運(yùn)動(dòng)覺想象問卷測(cè)試正常，并經(jīng)想象練習(xí)合格者；⑥無(wú)嚴(yán)重的言語(yǔ)認(rèn)知障礙、平衡問題和藥物不能控制，精神狀況量表評(píng)分>22 分；⑦簽署知情同意書，有較好的康復(fù)欲望和家庭支持。按照隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為兩組各60例。對(duì)照組男38例，女22例，年齡53～89歲[(66.62±1.71)歲]。研究組男41例，女19例，年齡55～87歲[(66.85±1.63)歲]。兩組性別、年齡、疾病性質(zhì)程度、偏癱側(cè)和病程時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組給予常規(guī)治療聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療模式，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象治療，治療療程為8周。具體方法如下：

1.2.1常規(guī)治療 方法患者入院早期開展肌肉解痙治療，并以ROOD、Bobath技術(shù)促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)再通。同時(shí)，為患者提供坐姿、站姿平衡訓(xùn)練，由醫(yī)護(hù)人員在旁陪同，患者采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間持續(xù)40 min為宜，每天治療1次即可，每周連續(xù)治療6d后休息1d。

1.2.2強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療 ①限制健側(cè)上肢活動(dòng)：在早期治療時(shí)，應(yīng)選擇用夾板固定健側(cè)前臂和手，再用吊帶將夾板兩端固定并置于身體健側(cè)，在日常擦身、如廁、夜間休息，或?yàn)榱税踩胶獠趴山獬拗?。每天健康?cè)佩戴限制護(hù)具時(shí)間應(yīng)高于8 h，連續(xù)治療8周，強(qiáng)迫患側(cè)肢體活動(dòng)。②根據(jù)患者患側(cè)肢體功能喪失情況為其制定合理的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療方案，這類方案還需要參考患者的興趣愛好，例如單腿(單手)負(fù)重、單腿臺(tái)階運(yùn)動(dòng)、單手穿衣等。每項(xiàng)治療方案單次治療時(shí)重復(fù)10次，持續(xù)時(shí)間以1 h為宜[2]。

1.2.3運(yùn)動(dòng)想象治療 為患者講解運(yùn)動(dòng)想象治療的方法和預(yù)后效果，并制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)想象治療方案，先由治療師講解分析并示范想象動(dòng)作，并指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)完成動(dòng)作模仿訓(xùn)練。同時(shí)和患者一起分析動(dòng)作步驟及特征，幫助患者了解和掌握完成正常的運(yùn)動(dòng)模式和感覺，再讓患者把有關(guān)動(dòng)作想象一遍。其次，在實(shí)際治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員除運(yùn)動(dòng)演示外，還需要不斷利用語(yǔ)言引導(dǎo)患者的想象。第三，運(yùn)動(dòng)想象內(nèi)容應(yīng)結(jié)合患者情緒愛好而定，可以選擇踢皮球、深蹲、樓梯運(yùn)動(dòng)、跑步等。運(yùn)動(dòng)想象治療時(shí)需要選擇較安靜的病房，開始治療的前5 min應(yīng)引導(dǎo)患者將注意力放在自身患側(cè)肢體上，并由身體感受環(huán)境[3]。每次治療持續(xù)時(shí)間以20 min為宜，分別在早、晚各進(jìn)行一次。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由同一位不參與治療并且經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師在治療前、治療8周后單盲評(píng)定所有患者。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法，針對(duì)的是患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分：66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分：34分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)功能越好。ADL 評(píng)定：采用Barthel 指數(shù)，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、轉(zhuǎn)移等動(dòng)作，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)動(dòng)作完成程度分為 0、5、10、15，總分值 0～100分。分?jǐn)?shù)越低，障礙越重。Barthel 指數(shù) 40分以上者康復(fù)療效最佳[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)。各組間的兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組FM和BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，兩組治療后FM與BI評(píng)分均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；與對(duì)照組相比，治療組FM與BI指數(shù)評(píng)分增大更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后肢體功能評(píng)分比較 (分)

a與本組治療前比較，P< 0.05；b與對(duì)照組治療后比較，P< 0.05

3 討論

偏癱是以神經(jīng)功能障礙為主的全身性疾病，會(huì)導(dǎo)致患者生活無(wú)法自理。以神經(jīng)發(fā)育技術(shù)等康復(fù)手段的治療已被充分肯定，但大部分患者經(jīng)治療后仍不能恢復(fù)至理想水平。

強(qiáng)制性治療指的是限制患者健康側(cè)肢體的行動(dòng)，強(qiáng)迫其在每天至少8 h強(qiáng)迫自己使用患側(cè)肢體行動(dòng)，從而提升治療的主動(dòng)性，并協(xié)調(diào)雙側(cè)軀體的平衡性。運(yùn)動(dòng)想象介入治療屬于偏癱治療的全新模式，是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，其中沒有任何行為運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在腦組織中激活某一特定活動(dòng)的區(qū)域，從而達(dá)到促進(jìn)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能思維通路恢復(fù)目的。改善患者運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)是心理神經(jīng)肌肉理論，主要是利用了心理和思維作用于人體神經(jīng)和肌肉的特點(diǎn)，通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)感覺信號(hào)的方式，激活處于睡眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，從而提升臨床運(yùn)動(dòng)治療的效果。在治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員不僅要對(duì)想象運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作進(jìn)行演示，還需要不斷利用語(yǔ)言暗示進(jìn)行引導(dǎo)，并保持周圍環(huán)境的安靜，以免影響想象效果[5]。

從本次研究結(jié)果中可以看出，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中后上肢功能障礙進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過(guò)限制其健側(cè)上肢，強(qiáng)迫患側(cè)上肢進(jìn)行特定行為再塑訓(xùn)練及重復(fù)練習(xí)機(jī)會(huì)，有針對(duì)性和選擇性的運(yùn)動(dòng)想象強(qiáng)化訓(xùn)練，在頭腦中反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情境，激活正常運(yùn)動(dòng)“流程圖”運(yùn)動(dòng)信號(hào)，再由患者通過(guò)傳出神經(jīng)向效應(yīng)器—肌肉發(fā)出運(yùn)動(dòng)信號(hào)，對(duì)患側(cè)上肢產(chǎn)生主動(dòng)性重復(fù)刺激，經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射，改善神經(jīng)及其支配肌肉的功能，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的目的。另一方面，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)有意識(shí)地參與，使其更加積極主動(dòng)地配合訓(xùn)練，增強(qiáng)自信心和主觀能動(dòng)性。在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均明顯提高 (P< 0.05)，提示強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法和運(yùn)動(dòng)想象療法能有效改善部分腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和社區(qū)日常生活能力。利用聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象治療的研究組患者FM和BI運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明該方法有助于提升運(yùn)動(dòng)治療的效果。但需要注意的是，運(yùn)動(dòng)想象時(shí)應(yīng)以患者日常運(yùn)動(dòng)愛好為主，這樣可使患者快速進(jìn)入想象當(dāng)中[6]。本次研究中，研究組60例患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，該療法是一種安全有效的治療方法，值得在臨床上推廣。

[1] Gauthier LV，Taub E，Perkins C，et al.Remodeling thebrain：Plastic structural brain changes produced by differ-ent motor therapies after stroke[J].Stroke，2013，39(5)：1520-1525.

[2] 陳增力，崔福玲，代秀麗.運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(7)：542-544.

[3] 饒高峰，付慶林，張文福，等.改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)卒中偏癱上肢功能康復(fù)的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(5)：13-16.

[4] 李付云.早期強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能的影響[J].當(dāng)代護(hù)士：專科版旬刊，2016，2(2)：52-53.

[5] 王鸝，馬朝陽(yáng)，游菲，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36(5)：353-356.

[6] 方梅，雷艷，劉恒，等.運(yùn)動(dòng)想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱早期病人下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響[J].護(hù)理研究，2015，29(26)：3253-3255.

Obsevation of effect of mentalimagery with constraint-induced movement therapy on patients of stroke

CHEN Yi-jie

R49

B

1672-6170(2017)06-0247-02

2017-05-22；

2017-09-21)