FSPR治療對痙攣型腦癱患兒身高變化的影響及機制分析

彭云川，林思渝，杜愛民，楊開明*

（1．大理大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，云南大理 671000；2．四川省康復醫(yī)院，成都 610036）

FSPR治療對痙攣型腦癱患兒身高變化的影響及機制分析

彭云川1，林思渝2，杜愛民2，楊開明1*

（1．大理大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，云南大理 671000；2．四川省康復醫(yī)院，成都 610036）

目的：探討功能選擇性脊神經(jīng)后根部分離斷術(shù)（functional selective posterior rhizotomy，F(xiàn)SPR）對痙攣性腦癱瘓患兒身高變化的影響及機制。方法：31例痙攣型腦癱患兒分為FSPR手術(shù)組16例，非手術(shù)康復治療組15例，分別在入院、治療3個月、治療6個月3個時間點對患兒進行身高測量，并對身高變化進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：非手術(shù)組平均年齡為（5．92±0．48）歲，入院時平均身高（108±0．17）cm，治療 3 個月、6 個月后患兒身高變化平均值分別為（1．21±0．33）cm、（2．77±1．35）cm；手術(shù)組平均年齡為（6．05±0．36）歲，入院時平均身高為（110±0．25）cm，術(shù)后 3 個月、6 個月患兒身高變化平均值分別為（1．55±0．46）cm、（5．33±1．44）cm。手術(shù)組患兒身高平均值在治療6個月后較非手術(shù)組明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論：腦癱患兒經(jīng)FSPR手術(shù)治療術(shù)后6個月身高增長較非手術(shù)組明顯，其原因可能與FSPR術(shù)后患兒下肢肌肉痙攣解除，肢體屈曲狀態(tài)改善，肢體長度增加有關(guān)。

功能選擇性脊神經(jīng)后根部分離斷術(shù)；腦癱患兒；身高變化；機制

痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最多見的一種類型，占所有腦癱患兒總數(shù)的65%～70%。痙攣會影響患兒生長發(fā)育中的身高〔1〕。研究表明，功能選擇性脊神經(jīng)后根部分離斷術(shù)（functional selective posterior rhizotomy，F(xiàn)SPR）能有效地改善痙攣型腦癱患兒下肢肌張力、步行能力及伴隨癥狀如癲癇、流涎、上肢痙攣等〔2-4〕，但目前手術(shù)對患兒肢體及身高的影響尚無相關(guān)報道。本研究選擇年齡在6歲左右的31例痙攣型腦癱患兒作為研究對象，觀察患兒經(jīng)FSPR手術(shù)治療和非手術(shù)康復治療后的身高變化，初步探討FSPR術(shù)對痙攣型腦癱患兒肢體長度及身高的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料痙攣型腦癱患兒31例，病例資料來源于四川省康復醫(yī)院2012年至2015年收治的腦癱患兒，資料來源符合2014年4月第六屆全國兒童康復、第十三屆全國小兒腦癱康復學術(shù)會議制定的診斷及痙攣型分型標準〔5〕，所有病例均為痙攣型雙下肢癱，粗大運動功能分級系統(tǒng)（gross motor functionclassificationsystem，GMFCS）分級均為I～III級。病因為早產(chǎn)、低體質(zhì)量23例，出生時缺氧窒息5例，新生兒缺血缺氧腦病3例，原因不明1例。手術(shù)組16例，男12例，女4例，年齡5～7歲，平均年齡（6．05±0．36）歲，GMFCS分級I級6例，II級7例，III級3例。由于手術(shù)的不可逆性，16例患兒均被認為是最適宜接受FSPR的患兒。手術(shù)組患兒術(shù)前有獨立行走能力及下蹲能力，肌張力達到改良Ashworth分級2級及以上。未手術(shù)組（接受康復訓練）15例，男10例，女5例，年齡4～7歲，平均年齡（5．92±0．48）歲，GMFCS分級I級2例，II級7例，III級6例。手術(shù)組和非手術(shù)組患兒平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義，未手術(shù)組為家屬拒絕手術(shù)或其他原因未能手術(shù)。兩組患兒認知功能可，能主動配合康復訓練。所有認知功能差、既往有同類型手術(shù)史、伴其他類型活動障礙如吞咽功能障礙，有結(jié)構(gòu)性畸形或多重攣縮的患兒均未納入本次研究。

1．2身高檢測因部分腦癱患兒站立位不穩(wěn)，或因髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲畸形，脊柱側(cè)彎等情況，測量不易準確，故均采用仰臥位測量患兒體長，通過體長測量作為反映肢體長度及身高變化的指標。使用標準量床，患兒脫去鞋襪帽仰臥量床中線處，頭頂接觸頭板，移動足板使其貼緊兩足跟部，量床兩側(cè)刻度一致時讀數(shù)，兩側(cè)下肢長度不一致時分別測量，精確到0．1 cm，取較長一側(cè)的記錄讀數(shù)作為身高值。所有痙攣型腦癱患兒入院時由同一名醫(yī)師測量身高，手術(shù)組患兒術(shù)前1天測量身高，術(shù)后3個月及6個月再次測量?？祻徒M患兒在入院、康復訓練3個月及6個月時分別測量，所有測量均由同一醫(yī)師完成。

1．3評定指標手術(shù)組患兒術(shù)前、術(shù)后，非手術(shù)組康復治療前后均采用改良Ashworth法分級評定肌張力，粗大運動功能評定采用GMFM88項分級評定。1．4手術(shù)方法術(shù)前用改良Ashworth分級評定各個肌群肌張力，根據(jù)各個肌肉群的肌張力、膝反射、踝反射、踝陣攣了解各個肌群的痙攣程度，神經(jīng)電生理監(jiān)測指導術(shù)中神經(jīng)后根的切斷比例。術(shù)者采用全身麻醉，使用短效肌肉松弛藥物氣管插管后，俯臥、頭低臀高位，使用美國Nicolet Endeavor-CR16通道的電生理監(jiān)護儀，將電極分別插入雙側(cè)臀部、股四頭肌、腓腸肌以及足底的皮下，參考電極置于雙下肢任意位置，行電生理檢測。手術(shù)采用腰骶部后正中切口，顯露L3-5棘突及椎板，行跳躍式、限制性椎板切除（跳躍式切除指僅切除L3、L5椎板部分，保留L2大部分及L4全部棘突和椎板，限制性切除指切除椎板開槽寬度僅5～8 mm，完全保留兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突）。切開硬脊膜后，找到雙側(cè)L2-5、S1感覺根，并將各根分成5～8小束，神經(jīng)肌電生理刺激儀以0．05～0．10 mA 電流開始刺激，確認并記錄各后根小束的閾值，結(jié)合患者的痙攣情況，選擇切斷較低閾值就能引起肌肉收縮的小神經(jīng)束。脊神經(jīng)后根切除比例為20%～40%，其中L2和L3神經(jīng)根切除比例控制在20%～30%，L5、S1神經(jīng)根比例控制在30%～40%。反復沖洗椎管后連續(xù)縫合硬脊膜，逐層縫合傷口，根據(jù)傷口愈合情況于術(shù)后12～14 d拆線。

1．5康復治療手術(shù)組患兒術(shù)后進行至少6個月的正規(guī)康復治療，包括肌力、平衡能力、動作協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)的訓練等。手術(shù)后部分仍有下肢固定攣縮畸形的患兒，于FSPR術(shù)后2周再次給予全麻下行雙下肢畸形矯正手術(shù)，石膏固定。拆除石膏外固定后給予相應的功能康復訓練。非手術(shù)組患兒康復訓練內(nèi)容與手術(shù)組術(shù)后康復訓練內(nèi)容相同。

1．6統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學方法采用SPSS 18．0軟件進行統(tǒng)計分析。治療前后改良Ashworth分級、GMFM88項評分的比較、兩組間身高比較均采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組和非手術(shù)康復治療組治療前后Ashworth分級、GMFM88項評分比較，見表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組治療前后分級、評分比較（）

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組治療前后分級、評分比較（）

組別 例數(shù) Ashworth GMFM88項手術(shù)組 16 2．58．±0．36 70．56±8．13康復組 15 2．62±0．48 68．24±7．33 t 0．210 -1．346 P＞0．05 ＞0．05

手術(shù)組和非手術(shù)康復組平均年齡，入院時、治療3個月及6個月身高變化的比較，見表2。

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組年齡，治療前后身高變化的比較（）

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組年齡，治療前后身高變化的比較（）

注：*手術(shù)組入院時與治療后6個月身高比較。

組別手術(shù)組康復組16 15 t P 5．33±1．44 2．77±1．35 1．282＜0．05*6．05±0．36 5．92±0．48 0．157＞0．05 110±0．25 108±0．17-0．225＞0．05 1．55±0．46 1．21±0．33 0．625＞0．05例數(shù) 治療6個月年齡 入院時 治療3個月

從表1及表2可以看出，手術(shù)組患兒和非手術(shù)康復組患兒在年齡、入院時身高的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），兩組在康復治療 3個月后身高變化比較差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但兩組在治療6個月后身高變化比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），F(xiàn)SPR手術(shù)組患兒身高變化明顯大于非手術(shù)組。

3 討論

評價兒童生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況的最重要指標之一是其身高和體質(zhì)量〔6〕。研究結(jié)果顯示，腦性癱瘓兒童其生長發(fā)育都低于健康兒童〔7〕。本組觀察病例中，手術(shù)組與非手術(shù)組患兒治療前后Ashworth分級、GMFM88項評分無明顯差異，F(xiàn)SPR術(shù)組患兒的身高變化較非手術(shù)組明顯，術(shù)后身高變化較術(shù)前明顯。究其原因可能是患兒因肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮限制了骨的生長。痙攣是腦癱患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后運動系統(tǒng)功能障礙的常見表現(xiàn)，其特征是速度依賴性的肌張力增高伴腱反射亢進，為肌肉牽張反射亢進所致，肌肉痙攣會引起關(guān)節(jié)活動受限及關(guān)節(jié)攣縮變形，關(guān)節(jié)間隙變窄〔7〕。此外，肌肉痙攣會引起肌節(jié)數(shù)量的減少，肌肉處于痙攣狀態(tài)的時候肌組織內(nèi)的滋養(yǎng)血管也處于痙攣狀態(tài)，導致血液循環(huán)不暢而影響整個運動系統(tǒng)的生長發(fā)育。另一方面，因為運動障礙會導致運動量下降，也減緩了骨骼的生長發(fā)育，影響破骨細胞的生發(fā)形成，從而影響肢體的長度〔8〕。FSPR的解痙機制是在電生理監(jiān)測下選擇性切斷脊神經(jīng)后根內(nèi)的肌梭傳入Ia類纖維，減少周圍的興奮性傳入，調(diào)節(jié)肌張力的r-環(huán)路，在已存在腦損傷的情況下，達到一種新的興奮和抑制的相對平衡，從而解除痙攣，降低異常升高的肌張力。本研究中腦癱患兒經(jīng)FSPR手術(shù)治療術(shù)后6個月身高變化較非手術(shù)康復組明顯，其原因可能與FSPR術(shù)后患兒下肢肌肉痙攣解除，肢體屈曲狀態(tài)改善使得肢體長度增加有關(guān)。

〔1〕武光麗．腦性癱瘓患兒196例生長發(fā)育狀況分析〔J〕．山東醫(yī)藥，2010，50（29）：78-79．

〔2〕曾瑞曦，盧莉云，張毅，等．SPR治療痙攣性腦癱患者的遠期療效分析〔J〕．中國醫(yī)藥導刊，2015，17（3）：219-221．

〔3〕俞夢瑾，黃平蘭，葉瑞雄，等．頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)結(jié)合選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦性癱瘓肌痙攣：11例報道〔J〕．中國康復理論與實踐，2014，20（2）：167-170．

〔4〕張哲，于炎冰，張黎，等．選擇性腰骶段脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦癱性下肢痙攣的長期療效〔J〕．中華神經(jīng)外科雜志，2015，10（31）：1027-1029．

〔5〕李曉捷，唐久來，馬丙祥，等．腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型〔J〕．中華實用兒科臨床雜志，2014，29（19）：1520．

〔6〕林艷，阮莉莉，王曉安．腦性癱瘓兒童56例生長發(fā)育狀況分析〔J〕．中國基層醫(yī)藥，2013，20（14）：2114-2116．

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（責任編輯 董 杰）

The Effects of Selective Posterior Rhizotomy Separation on the Height Change of Children with Spastic Cerebral Palsy and Its Mechanism

Peng Yunchuan1,Lin Siyu2,Du Aimin2,Yang Kaiming1*
（1．Pre-cilinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China；2．Rehabilitation Hospital of Sichuan Province,Chengdu 610036,China）

Objective：To investigate the effects of functional selective posterior rhizotomy operation on the height change of children with spastic cerebral palsy and its mechanism．Methods：31 children with spastic cerebral palsy were divided into a group of 16 with FSPR operation and a group of 15 with non-operative rehabilitation treatment．Their heights were measured when hospitalized,at 3 months and 6 months after the treatment,and the changes of heights were analyzed．Results:In the non-operative rehabilitation group at the average age of（5．92±0．48）years the average height was（108 ±0．17）cm when hospitalized,and the average rates of change of the height of the children after the treatment of 3 months and 6 months were（1．21±0．33）cm and（2．77±1．35）cm,respectively．In the operative group at the average age of（6．05±0．36）years the average height was（110±0．25）cm when hospitalized,while the average rates of change of the height of the children after the treatment of 3 months and 6 months were（1．55±0．46）cm and（5．33±1．44）cm,respectively．The average height of the FSPR-operative group at 6 months after the treatment significantly increased compared with the non-operative rehabilitation group,and the difference was statistically significant（P＜0．05）．Conclusion:Among the children with cerebral palsy after FSPR surgery the height growth after the 6-month treatment is obvious compared with children with cerebral palsy who had the non-operative rehabilitation of．The reason may be related to the fact that after the treatment of FSPR the limb muscle spasticity of the patients has been relieved,limb flexion status has been improved,and the length of the body has increased．

function selective posterior rhizotomy;children with cerebral spastic palsy;height change;mechanism

R682．2

A

2096-2266（2017）10-0036-03

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．009

2016-10-31

彭云川，碩士研究生，主要從事神經(jīng)外科學研究．

*通信作者：楊開明，教授，博士．