癌痛規(guī)范化治療中阿片類(lèi)藥物合理使用研究

王英，劉國(guó)康

（新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市獨(dú)山子人民醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 833699）

癌痛規(guī)范化治療中阿片類(lèi)藥物合理使用研究

王英，劉國(guó)康

（新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市獨(dú)山子人民醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 833699）

目的探討癌痛規(guī)范化治療中阿片類(lèi)藥物的合理使用價(jià)值。方法選取2014年10月至2017年4月我院收治的78例癌痛患者為研究對(duì)象，對(duì)其阿片類(lèi)藥物使用情況進(jìn)行臨床資料回顧性分析。結(jié)果（1）弱阿片類(lèi)藥物使用情況分析：2014年10月至2017年4月弱阿片類(lèi)藥物使用情況，曲馬多緩釋片消耗量較為平穩(wěn)，布桂嗪制劑與可待因片消耗量逐年降低，其因素與臨床中治療中度疼痛患者采用小劑量第三階梯藥物治療取代第二階梯有關(guān)，使弱阿片類(lèi)藥物用藥劑量降低；（2）強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用情況分析：2014年10月至2017年4月強(qiáng)阿片類(lèi)藥物用藥情況，其中嗎啡緩釋片與羥考酮緩釋片使用量最多，且使用量逐年升高，符合世界衛(wèi)生組織指定的三階梯止痛用藥原則。2014年初次使用氨芬羥考酮片其效果顯著，且價(jià)格便宜，呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，其用藥量?jī)H次于嗎啡與羥考酮，其中芬太尼貼劑較為平穩(wěn)。結(jié)論研究顯示癌痛規(guī)范化治療合理使用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行治療，可有效提升醫(yī)院癌痛治療水平。

癌痛；阿片類(lèi)藥物；規(guī)范化治療

0 引言

癌痛是癌癥患者經(jīng)常發(fā)生的病征之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)WHO的不完全統(tǒng)計(jì)，每年全世界最少存在500萬(wàn)患者遭受癌痛折磨。目前，全球治療癌痛以三階梯止痛治療原則為基本共識(shí)。以往癌痛治療工作主要內(nèi)容在宣傳教育與癌痛治療的普及上，嚴(yán)重忽略止痛藥物的正確使用，特別是阿片類(lèi)藥物合理使用的認(rèn)知匱乏[1]。為探討提高癌痛患者的治療效果，改善患者生活質(zhì)量，規(guī)范癌痛治療阿片類(lèi)藥物的合理使用。本研究對(duì)我院2014年10月至2017年4月收治的78例癌痛患者阿片類(lèi)藥物使用情況等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為以后醫(yī)院管理及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2017年4月我院收治的78例癌痛患者臨床資料回顧性分析，其中男42例，女36例，年齡22-76歲，平均（51.7±11.4）歲。對(duì)其阿片類(lèi)藥物使用情況進(jìn)行分析。

1.2 方法

成立醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療創(chuàng)建活動(dòng)小組，制定出我院規(guī)范化癌痛治療措施，制定中嚴(yán)格以三階梯治療為基本原則，遵守治療流程及疼痛評(píng)估，制定出合理治療方案，并對(duì)本組78例癌痛患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查。臨床中，對(duì)于癌痛中-重癥患者首選阿片類(lèi)藥物進(jìn)行治療，并先采取無(wú)創(chuàng)傷性方式用藥。并指派專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，使其對(duì)癌痛相關(guān)藥物知識(shí)有所了解，并對(duì)癌痛藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)方法

藥物利用單位采用世界衛(wèi)生組織限定的藥劑日用量為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者用藥頻率（DDDS），分析用藥情況。成人日用藥有效劑量（DDD）依據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的成人用藥量為標(biāo)準(zhǔn)，患者用藥頻率值越高，則患者對(duì)該藥物選擇傾向越高，用藥劑量越大。用藥頻率=用藥總量/用藥日劑量。對(duì)用藥頻率與用藥劑量統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)師臨床中使用阿片類(lèi)藥物情況。

2 結(jié)果

2.1 弱阿片類(lèi)藥物使用情況分析

2014年10月至2017年4月弱阿片類(lèi)藥物使用情況，曲馬多緩釋片消耗量較為平穩(wěn)，布桂嗪制劑與可待因片消耗量逐年降低，其因素與臨床中治療中度疼痛患者采用小劑量第三階梯藥物治療取代第二階梯有關(guān)，使弱阿片類(lèi)藥物用藥劑量降低，詳見(jiàn)表1。

表1 我院2014年10月至2017年4月癌痛患者弱阿片類(lèi)藥物消耗情況分析

2.2 強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用情況分析

2014年10月至2017年4月強(qiáng)阿片類(lèi)藥物用藥情況，其中嗎啡緩釋片與羥考酮緩釋片使用量最多，且使用量逐年升高，與世界衛(wèi)生組織指定的三階梯止痛用藥原則。氨酚羥考酮其效果顯著，且價(jià)格便宜，呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)；其中芬太尼貼劑較為平穩(wěn)；地佐辛注射液2016年4月開(kāi)始停止使用，詳見(jiàn)表2。

表2 我院2014年10月至2017年4月癌痛患者強(qiáng)阿片類(lèi)藥物消耗情況分析

3 討論

阿片類(lèi)藥物在我國(guó)應(yīng)用于癌痛治療中消耗量極少，與發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大。我國(guó)醫(yī)用嗎啡使用較為保守，過(guò)多地限制阿片類(lèi)藥物使用，對(duì)癌癥疼痛患者有效治療影響較大。對(duì)此，我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)其使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，使我國(guó)阿片類(lèi)藥物使用逐年上升。但目前，我國(guó)臨床中使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物與抗生素藥物仍然存在不足。因此，規(guī)范化癌痛治療，對(duì)改善患者生活質(zhì)量意義重大[2]。

臨床中癌癥患者常伴隨慢性疼痛，且存在50%的癌痛患者為中度疼痛，重度疼痛患者占30%?；颊咛弁从绊懸蛩剌^為復(fù)雜，臨床中對(duì)于緩解患者疼痛療效并不理想。目前，臨床醫(yī)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)完全根治癌癥的方法，有效地消除患者癌性疼痛，可有效改善患者生活質(zhì)量，提高患者生存率。姑息治療是以先解決癌性疼痛為切入點(diǎn)的新概念，規(guī)范化癌痛治療原則為：有效緩解消除患者癌性疼痛，并最大限度降低患者不良反應(yīng)，降低患者癌癥疼痛治療的負(fù)面心理與壓力，提高其生存質(zhì)量[3]。

規(guī)范化癌痛治療應(yīng)從患者疼痛性質(zhì)、疼痛程度出發(fā)；治療過(guò)程中，對(duì)患者的有效評(píng)估及合理的用藥，對(duì)改善患者臨床癥狀，緩解癌性疼痛意義重大。疼痛作為人體第五生命體征，臨床中應(yīng)便捷、直觀、準(zhǔn)確、客觀地對(duì)患者疼痛程度及疼痛性質(zhì)進(jìn)行記錄與有效評(píng)估。臨床評(píng)估過(guò)程中，往往忽略患者對(duì)疼痛治療的擔(dān)心、回避以及依從性等因素對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，使評(píng)估結(jié)果不夠準(zhǔn)確、真實(shí)。對(duì)此，需指派專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促使患者自主性表達(dá)自身感受，提高評(píng)估客觀性與準(zhǔn)確性。同時(shí)成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，確保對(duì)患者的疼痛評(píng)估的經(jīng)常性，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者用藥量進(jìn)行調(diào)控。采用患者自主敘述疼痛程度分級(jí)法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，可將其分為4級(jí)，0級(jí)：無(wú)疼痛感；I級(jí)：患者輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，患者疼痛明顯，對(duì)睡眠造成干擾，無(wú)法忍受；Ⅲ級(jí)：重度疼痛，疼痛劇烈，嚴(yán)重干擾睡眠，且伴隨有植物神經(jīng)紊亂，無(wú)法忍受。針對(duì)存在交流障礙的患者，對(duì)其采用行為學(xué)等多種途徑實(shí)施評(píng)估。用藥及治療原則的遵守是規(guī)范化癌痛治療的關(guān)鍵，制定治療方案時(shí)，對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果的期望、合并疾病、疼痛類(lèi)型、疼痛程度、基礎(chǔ)健康狀態(tài)以及生活質(zhì)量的要求等進(jìn)行有效評(píng)估與考慮。同時(shí)主動(dòng)預(yù)防患者會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，避免病情嚴(yán)重再行處理。用藥時(shí)需合理考慮不良反應(yīng)發(fā)生的可能。同時(shí)需注意患者心理情緒的變化，及時(shí)處理患者心理疾病。對(duì)癌痛治療過(guò)程中，對(duì)于三階梯止痛方案有效落實(shí)，臨床中根據(jù)患者疼痛性質(zhì)、程度，聯(lián)合或單獨(dú)使用非甾體類(lèi)抗炎藥，例如塞來(lái)昔布、阿司匹林等；弱阿片類(lèi)藥物，如：可待因；強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，如：?jiǎn)岱鹊?。并輔助其他藥物，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂芠4]。臨床中，給予患者正確的用藥方式也極為重要，其中包括用藥劑量、用藥時(shí)間以及正確的劑型，做到規(guī)范化癌痛治療[5]。

按時(shí)用藥：癌性疼痛患者應(yīng)有規(guī)律性給予阿片類(lèi)藥物治療，從而確保對(duì)患者疼痛連續(xù)性的緩解，同時(shí)可避免患者發(fā)生血藥濃度峰值過(guò)高現(xiàn)象，促使患者血藥濃度保持一定的穩(wěn)定值。在確保療效的前提下，預(yù)防成癮風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)研究顯示，給予癌痛患者按時(shí)用藥，其用藥劑量最小即最安全。醫(yī)師需囑咐患者，避免不疼時(shí)自行停止用藥，或只在疼痛發(fā)作時(shí)用藥。若患者在規(guī)范化用藥期間，患者發(fā)生爆發(fā)性疼痛每天高于3次，或有效疼痛時(shí)間縮短，需給予增加用藥量。若患者疼痛仍未得到緩解，需更換其他類(lèi)型藥物[6]。

口服用藥：患者用藥方式盡量采用口服用藥，口服用藥相比于注射用藥，不易使患者產(chǎn)生精神或身體依賴(lài)性，同時(shí)口服用藥更加經(jīng)濟(jì)、方便、簡(jiǎn)單、活動(dòng)不受限等。我國(guó)衛(wèi)生部推薦首選治療癌性疼痛藥物嗎啡控釋片，其具備相對(duì)穩(wěn)定、持續(xù)的血液中藥物活性，有效避免血藥峰值濃度過(guò)高，降低成癮現(xiàn)象。臨床中，針對(duì)無(wú)法口服用藥患者，可采用芬太尼透皮貼等無(wú)創(chuàng)途徑用藥，其止疼效果良好，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72h[7]。

階梯用藥，患者用藥過(guò)程中，需根據(jù)其疼痛性質(zhì)、程度選擇其用藥量及用藥類(lèi)型。例如：中度疼痛患者，給予弱阿片類(lèi)藥物進(jìn)行治療，必要時(shí)候可聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥進(jìn)行治療。重度疼痛患者，給予強(qiáng)阿片類(lèi)藥物進(jìn)行治療，適當(dāng)聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥鎮(zhèn)痛治療。兩者聯(lián)合用藥，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可降低阿片類(lèi)藥物使用量，是目前臨床中治療癌痛的主要方式。給予患者用藥期間，需對(duì)患者用藥不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及預(yù)防；根據(jù)患者不良反應(yīng)承受程度，選擇患者用藥時(shí)長(zhǎng)。針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛等難治性疼痛患者，可給予其聯(lián)合應(yīng)用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物、糖皮質(zhì)激素以及抗驚厥藥物[8]。

個(gè)體化用藥量：對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化疼痛管理，可針對(duì)性根據(jù)每例患者疼痛閾、忍受程度、時(shí)相差異等。對(duì)此，阿片類(lèi)藥物使用劑量并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體之間存在顯著差異，根據(jù)患者不同情況給予不同用藥劑量方案?；颊哂盟巹┝繌纳僦炼啵也捎玫味ǚㄕ{(diào)整期用藥劑量，確保患者癌痛治療達(dá)到最佳效果，同時(shí)可有效避免藥物引發(fā)的不良反應(yīng)。針對(duì)癌性疼痛患者嗎啡使用劑量可不封頂，確?；颊呓o予充足的藥物支持。

綜上所述，由于晚期癌癥患者，其癌性疼痛較為嚴(yán)重，用藥劑量較大；同時(shí)大多數(shù)患者伴隨病情多變、復(fù)雜、免疫力低下等情況，患者不能良好表達(dá)自身情況，對(duì)此，患者家屬與醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況并做好詳細(xì)記錄。確保姑息治療，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

[1] Garud MS, Oza MJ, Gaikwad AB, et al. Chapter 8–Natural Remedies for Treatment of Cancer Pain[J].Nutritional Modulators of Pain in the Aging Population,2017,13(2)∶101-106.

[2] Abdouni R, Reyburnorne T, Youssef TH, et al. Impact of a Standardized Treatment Guideline for Pediatric Iatrogenic Opioid Dependence∶ A Quality Improvement Initiative[J].Journal of Pediatric Pharmacology & Therapeutics Jppt the Official Journal of Ppag,2016,21(1)∶54.

[3] 劉斌,冉鳳鳴,胡建華.創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”對(duì)醫(yī)院癌痛藥物處方行為的影響[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 ,2013,33(20)∶1718-1720.

[4] 陳雪梅.規(guī)范化癌痛治療中阿片類(lèi)藥物合理使用探析[J].中國(guó)藥業(yè) ,2012,21(23)∶34-35.

[5] 韓瑩,翁淑琴,潘坤官,等.淺析創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”對(duì)我院腫瘤內(nèi)科阿片類(lèi)藥物使用的影響[J].海峽藥學(xué) ,2016,28(12)∶264-266.

[6] 閆曉倩,趙君慧,王淼舟.癌痛規(guī)范化診治的研究現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2015,17(10)∶104-106.

[7] 趙玉華.臨床藥師開(kāi)展癌痛患者強(qiáng)阿片類(lèi)藥物用藥教育的工作模式探討[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(1)∶169-170.

[8] 釋輝,楊吉利,郭懷宇,等.吉林省醫(yī)務(wù)人員癌痛規(guī)范化診治現(xiàn)狀 [J].中國(guó)老年學(xué) ,2015,35(23)∶6890-6891.

Rational Use of Opioid Drugs in Standardized Cancer Pain Management

WANG Ying, LIU Guo-kang

(Dushanzi people's Hospital of Kelamayi, Kelamayi, Xinjiang, 833699)

ObjectiveTo evaluate the rational use of opioid drugs in the treatment of cancer pain.MethodsThe clinical data of 78 patients with cancer pain in our hospital from October 2014 to April 2017 were retrospectively analyzed. The clinical data of the use of opioids were analyzed retrospectively.Results(1) Analysis of weak opioid use∶ October 2014 to April 2017 for two consecutive years in the weak situation of the use of opioids, tramadol tablets consumption is relatively stable, bucinnazine preparation and codeine consumption decreased year by year, moderate pain were treated with small doses of third drugs to replace the second step ladder on its treatment the factors and clinical, the weak opioid dose decreased; (2) Analysis of the use of strong opioids∶ October 2014 to April 2017 for two consecutive years of strong opioid drugs, including morphine sustained-release tablets and oxycodone sustained-release tablets use amount is maximum, and the dosage increased year by year, with the three ladder WHO designated the pain medication principle. In 2014 for the first time using ammonia Finland oxycodone and its effect is significant, and the price is cheap, showing a rising trend after the dose of morphine and oxycodone; the fentanyl patch is relatively stable.ConclusionsThe standardized treatment of cancer pain and reasonable use of opioids for treatment, can effectively improve the level of hospital treatment of cancer pain.

Cancer pain; Opioid; Standardized treatment

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.20.20