復(fù)合手術(shù)在腦動(dòng)靜脈畸形破裂急診手術(shù)中的應(yīng)用

陳金龍　陳鋒龍　王帆　郭之通

[摘要] 目的 探討復(fù)合手術(shù)在腦動(dòng)靜脈畸形破裂急診手術(shù)的優(yōu)越性、安全性及改善患者的預(yù)后性。 方法 收集2016年10月～2017年7月復(fù)合手術(shù)急診治療腦動(dòng)靜脈畸形患者共8例進(jìn)行回顧性分析，均在復(fù)合手術(shù)室完成手術(shù)治療，其中2例根據(jù)術(shù)前評(píng)估僅接受開顱切除術(shù)及術(shù)中腦血管造影，根據(jù)造影情況分次切除殘余畸形團(tuán)；4例接受動(dòng)靜脈畸形栓塞加開顱切除術(shù)，先行血管內(nèi)介入栓塞，然后行動(dòng)靜脈畸形切除加腦內(nèi)血腫清除；2例接受動(dòng)靜脈畸形栓塞，加腦室外引流術(shù)，術(shù)后分別于2周復(fù)查頭顱MRA+MRV，6個(gè)月復(fù)查頭顱CTA或DSA。 結(jié)果 術(shù)前GCS評(píng)分：≥8分5例，<8分3例；手術(shù)中判斷病灶Spetzler分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。大部分栓塞5例（62.5%）。無手術(shù)死亡病例，未發(fā)生與造影相關(guān)并發(fā)癥。無術(shù)后顱內(nèi)出血、手術(shù)相關(guān)切口感染或顱內(nèi)感染。隨訪6個(gè)月，復(fù)查DSA或CTA均證實(shí)畸形血管團(tuán)完整切除6例，殘余2例；術(shù)后發(fā)生偏癱1例，失語1例；遲發(fā)性癲癇1例，腦積水1例。 結(jié)論 利用復(fù)合手術(shù)平臺(tái)治療腦AVM，明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)全切率、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)合手術(shù)室；術(shù)中血管造影；血管內(nèi)栓塞；腦動(dòng)靜脈畸形；顯微手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0045-04

[Abstract] Objective To investigate the superiority and safety of compound surgery in emergency surgery of cerebral arteriovenous malformation and rupture， and its prognosis of improvement. Methods A total of 8 patients with cerebral arteriovenous malformation（AMV） who were given combined emergency surgery from October 2016 to July 2017 were retrospectively collected. All the patients were given the surgery in the compound operation room. Two of them were only given craniotomy and intracranial angiography according to the preoperative assessment. According to angiography， the residual deformity groups were dissected in batches； 4 cases were given arteriovenous malformation embolism combined with craniotomy. Interventional endovascular embolization was carried out first before the arteriovenous malformation dissection plus cerebral hematoma removal was given； 2 cases were given arteriovenous malformation embolism， plus external ventricular drainage. After 2 weeks， the cranial MRA+MRV was reviewed after the surgery， and the cranial CTA or DSA was reviewed after 6 months. Results Preoperative GCS score： ≥8 points in 5 cases， and <8 points in 3 cases； the Spetzler grading of lesions was judged in the surgery： 1 case in grade Ⅰ， 2 cases in grade Ⅱ， 3 cases in grade Ⅲ， 1 case in grade Ⅳ and 1 case in grade Ⅴ. Most embolisms were in 5 cases（62.5%）. No surgical deaths were detected， no complications related to angiography were seen， and no postoperative intracranial hemorrhage， surgical incision-related infection or intracranial infection were observed. The patients were followed up for 6 months， and re-tests of DSA or CTA confirmed the complete removal of malformation vascular mass was in 6 cases， and residue in 2 cases； postoperative hemiplegia was in 1 case， and aphasia was in 1 case； delayed epilepsy was in 1 case， and hydrocephalus was in 1 case. Conclusion The treatment of brain AVM by using the composite surgical platform can significantly save the operation time， increase the total resection rate， reduce the operation-related complications， improve the prognosis of patients， improve the quality of life and lessen the financial burden on the society and the family.

[Key words] Compound operation room； Intraoperative angiography； Endovascular embolization； Cerebral arteriovenous malformation； Microscopic surgery

腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性腦血管發(fā)育異常的疾病，其主要特征為顱內(nèi)異常增生的血管導(dǎo)致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，在有或無誘因下常以破裂出血為最常見影像學(xué)特征[1]。對(duì)于腦動(dòng)靜脈畸形破裂急性出血合并腦內(nèi)血腫的患者，急診靜脈畸形病灶清除同時(shí)行血腫清除減壓為手術(shù)最佳方案[2]。

復(fù)合手術(shù)室是指將DSA等影像檢查系統(tǒng)安裝在外科手術(shù)室中，可以在同一手術(shù)間進(jìn)行外科手術(shù)并進(jìn)行術(shù)中血管造影，將外科手術(shù)治療及血管造影、血管內(nèi)介入栓塞治療相結(jié)合的一種新型手術(shù)配置[3，4]。對(duì)于急性破裂出血?jiǎng)屿o脈畸形的治療，復(fù)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，在手術(shù)切除畸形病灶時(shí)可以進(jìn)行術(shù)中腦血管造影明確畸形病灶是否殘留，手術(shù)切除與術(shù)中腦血管造影相結(jié)合；或先行介入栓塞部分畸形血管團(tuán)及主要供血?jiǎng)用}，以徹底切除畸形病灶[5]。本文回顧性探討我院在復(fù)合手術(shù)下手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月～2017年7月急診收治的AVM破裂出血，均經(jīng)頭顱CT檢查明確腦出血并行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診AVM出血的患者8例；患者平均年齡（35±4.34），性別（男5例、女3例）、術(shù)前出血量（<20 mL 5例，20～40 mL 2例，>40 mL 1例）、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）（≥8分5例，<8分3例）、AVM Spetzler & Martin分級(jí)（Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例）等基線資料。

1.2 方法

（1）開顱切除術(shù)及術(shù)中腦血管造影：患者入院后行頭顱CT明確腦出血后，急診行DSA確診為AVM出血，復(fù)合手術(shù)室開顱行動(dòng)靜脈畸形切除加腦內(nèi)血腫清除，術(shù)中DSA造影，根據(jù)畸形血管殘余位置及范圍，再次畸形血管切除至滿意后關(guān)顱。（2）動(dòng)靜脈畸形栓塞加開顱切除術(shù)：患者入院后行頭顱CT明確腦出血后，急診行DSA確診為AVM出血，于復(fù)合手術(shù)室先行血管內(nèi)介入栓塞后行動(dòng)靜脈畸形切除加腦內(nèi)血腫清除，術(shù)中DSA造影，根據(jù)畸形血管殘余位置及范圍，再次畸形血管切除至滿意后關(guān)顱。（3）動(dòng)靜脈畸形栓塞加腦室外引流術(shù)：患者入院后行頭顱CT明確腦出血后，急診行DSA確診為AVM出血，根據(jù)患者出血量少但破入腦室，于復(fù)合手術(shù)室先行血管內(nèi)介入栓塞，應(yīng)用ONYX栓塞部分畸形病灶及部分供血?jiǎng)用}，然后行腦室鉆孔引流術(shù)。

患者入院后明確腦出血后，DSA確診為AVM出血，立即復(fù)合手術(shù)室部分栓塞后，開顱行動(dòng)靜脈畸形切除加腦內(nèi)血腫清除，術(shù)中DSA造影，根據(jù)畸形血管殘余位置及范圍，再次畸形血管切除至滿意后關(guān)顱。見封三圖3。

1.3隨訪

術(shù)后兩周行頭顱MRA+MRV；術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，術(shù)后以腦積水、肢體功能障礙、癲癇大發(fā)作等作為術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)例數(shù)。格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgow outcome scale， GOS）：5分為恢復(fù)正常生活，可有輕度神經(jīng)功能缺損；4分為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下進(jìn)行工作；3分為重度殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存狀態(tài)；1分為死亡[6]。改良Rankin評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）：0分完全無癥狀；1分無明顯功能障礙，即盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分輕度致殘，即不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能照料自己日常事務(wù)；3 分中度殘疾，即需部分幫助，能獨(dú)立行走；4分中重度致殘，即不能獨(dú)立行走，日常生活需要幫助；5分重度致殘，即臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人[7]，評(píng)價(jià)預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般資料情況

術(shù)前將患者年齡、性別、術(shù)前出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分、AVM Spetzler & Martin分級(jí)等基線資料具體分析。見表1。

2.2患者術(shù)后預(yù)后情況

術(shù)后隨訪6個(gè)月，復(fù)查DSA或CTA均證實(shí)畸形血管團(tuán)完整切除6例，殘余2例；術(shù)后發(fā)生偏癱1例，失語1例；遲發(fā)性癲癇1例，腦積水1例。見表2。

3 討論

目前針對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的主要治療方法主要有介入治療、外科開顱手術(shù)治療及γ-刀放射治療三種。腦動(dòng)靜脈畸形病灶破裂出血后，有較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，如能急診手術(shù)一次性完整切除腦動(dòng)靜脈畸形病灶，可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，大大提高患者預(yù)后，因此復(fù)合手術(shù)室的建立將針對(duì)AVM的治療提出了新的要求。

3.1 術(shù)前評(píng)估的重要性

腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的急診手術(shù)，術(shù)中常?？赡艹霈F(xiàn)大出血，血管處理不當(dāng)?shù)仍蛑聡?yán)重后果；因此術(shù)前評(píng)估尤為重要，術(shù)前評(píng)估有助于我們選擇合理的手術(shù)方案[8]；本研究8例病例其中2例根據(jù)術(shù)前評(píng)估行開顱切除術(shù)及術(shù)中腦血管造影，根據(jù)造影情況分次切除殘余畸形團(tuán)；4例動(dòng)靜脈畸形栓塞加開顱切除術(shù)，先行血管內(nèi)介入栓塞，然后行動(dòng)靜脈畸形切除加腦內(nèi)血腫清除；2例行動(dòng)靜脈畸形栓塞，因出血量少但破入腦室的患者，加腦室外引流術(shù)。術(shù)前GCS評(píng)分：≥8分5例，<8分3例；出血量：<20 mL 5例，20～40 mL 2例，>40 mL 1例；手術(shù)中判斷病灶Spetzler分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。對(duì)于AVM并出血的急診術(shù)前檢查我們總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)于AVM并出血術(shù)前檢查，CTA檢查是必須且迅速的，因其發(fā)病的特殊性，很多患者入院時(shí)已出現(xiàn)瞳孔散大、CGS<8分的情況；同時(shí)術(shù)前CTA能幫助我們更好的選擇手術(shù)方案[8]。②對(duì)于自發(fā)性出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，術(shù)前CTA或DSA能幫助我們排除是否存在AVM合并動(dòng)脈瘤的情況，綜合考慮設(shè)計(jì)手術(shù)治療方案[9]。③AVM急性顱內(nèi)血腫量大（幕上30 mL以上，幕下10 mL 以上），有明顯的占位效應(yīng)及神經(jīng)功能障礙，我們更應(yīng)積極處理，改善預(yù)后[8]。

3.2 復(fù)合手術(shù)的技巧

對(duì)于急診AVM復(fù)合手術(shù)治療中，本文體會(huì)如下：①開顱時(shí)為達(dá)到充分顯露，骨窗要足夠大，既要利于清除血腫，又要使畸形血管團(tuán)及供血?jiǎng)用}暴露在骨窗范圍內(nèi)[10]；②先栓塞一半的大供血?jiǎng)用}，開顱切斷主引流靜脈，其中最為重要的是硬腦膜上的供應(yīng)血管，因?yàn)榇蟮囊黛o脈有可能附著咋硬腦膜上[11]。③盡量在畸形血管團(tuán)周邊分離，減少對(duì)功能區(qū)的牽拉損傷，盡可能保留功能動(dòng)脈；對(duì)于功能區(qū)域的AVM，不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，首先因以清除血腫減壓，挽救生命為第一要?jiǎng)?wù)，再畸形血管團(tuán)部分切除。對(duì)于功能區(qū)域殘留AVM，只能在二期手術(shù)性AVM栓塞或γ-刀放射[12]。④術(shù)中最少3次造影，輔助術(shù)前診斷不清、小的供血?jiǎng)用}及引流靜脈以及判斷殘留情況[13]。⑤術(shù)中低血壓的控制，一方面能有助于我們進(jìn)行手術(shù)，另一方面減少血壓引起的再次出血情況[14]。⑥對(duì)于出血破入腦室，術(shù)中腦室引流管置管是必須的，可以防止腦室引流管堵塞，反復(fù)沖洗，避免腦積水的形成；同時(shí)注意引流管放置時(shí)間，防止顱內(nèi)感染形成[15]。

3.3 隨訪預(yù)后情況

本組患者隨訪6個(gè)月，復(fù)查DSA或CTA均證實(shí)畸形血管團(tuán)完整切除4例，殘余4例；術(shù)后發(fā)生偏癱1例，失語1例；遲發(fā)性癲癇1例，腦積水1例；改良Rankin量表評(píng)分：0分（完全無癥狀）0例，1分（無明顯功能障礙）4例，2分（輕度致殘）1例，3分（中度致殘）1例，4分（中重度致殘）1例，5分（重度致殘）1例；按GOS預(yù)后評(píng)分：5 分（恢復(fù)良好） 4 例，4 分（輕度殘疾）2 例，3 分（重度殘疾）2例，2 分（植物生存）0 例，1 分（死亡）0 例；通過與其他學(xué)者比較[16-18]，本組預(yù)后情況相對(duì)于單純栓塞或單純顯微外科手術(shù)，具有一定的優(yōu)越性。

總之，復(fù)合手術(shù)室將顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞治療、介入與手術(shù)結(jié)合及DSA造影影像相結(jié)合，對(duì)于腦AVM治療的最大優(yōu)勢(shì)在于將畸形團(tuán)切除后未關(guān)顱時(shí)可行造影檢查，對(duì)于破裂出血?jiǎng)屿o脈畸形的治療，復(fù)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[19]；在手術(shù)切除畸形病灶時(shí)可以進(jìn)行術(shù)中腦血管造影明確畸形病灶是否殘留，手術(shù)切除與術(shù)中腦血管造影相結(jié)合，以徹底切除畸形病灶，避免二期手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-10-12）