應(yīng)用Delphi法構(gòu)建社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

何 靜，李玉梅，莊 薇，崔 明

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200438；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433；4.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 200040）

應(yīng)用Delphi法構(gòu)建社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

何 靜1，2，李玉梅3，莊 薇4，崔 明2

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200438；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433；4.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 200040）

目的 應(yīng)用Delphi法構(gòu)建社區(qū)舒緩療護(hù)的架構(gòu)，體現(xiàn)國(guó)內(nèi)舒緩療護(hù)的服務(wù)特點(diǎn)，確立舒緩療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。方法 通過(guò)文獻(xiàn)回顧研究法并根據(jù)研究主題遴選28名專家進(jìn)行兩輪Delphi專家咨詢。于2014年9—11月采用自制的問(wèn)卷進(jìn)行電子郵件征詢調(diào)查，主要包括專家基本情況；舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，其中一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)（服務(wù)對(duì)象、狀態(tài)評(píng)估、社會(huì)心理、癥狀與體征及多維評(píng)估），二級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)49項(xiàng)；專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容熟悉程度評(píng)價(jià)表。結(jié)果 兩輪函詢問(wèn)卷回收率均為100%，專家的積極性好，權(quán)威程度處于較高水平，專家的協(xié)調(diào)程度良好。完善后的舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)共確立一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)21項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)61項(xiàng)。結(jié)論 應(yīng)用Delphi法構(gòu)建的社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，篩選的條目符合社區(qū)舒緩療護(hù)切合實(shí)際，可為我國(guó)社區(qū)開(kāi)展舒緩療護(hù)提供借鑒和參考。

Delphi法；社區(qū)；舒緩療護(hù)；準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

舒緩療護(hù)，即臨終關(guān)懷，其宗旨是使臨終患者的生命質(zhì)量得以提高，能夠無(wú)痛苦、舒適、安詳和有尊嚴(yán)地走完人生的最后旅程，同時(shí)使臨終患者家屬的身心健康得到支持和增強(qiáng)［1］?，F(xiàn)在越來(lái)越多的患者需要回歸社區(qū)進(jìn)行舒緩療護(hù)，但國(guó)內(nèi)對(duì)開(kāi)展舒緩療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，往往只是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷。澳大利亞于20世紀(jì)70年代起開(kāi)展舒緩療護(hù)，處于全球領(lǐng)先水平。筆者在參閱澳大利亞2006年出版的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)的循證實(shí)踐指南》［2］的基礎(chǔ)上，擬用Delphi法進(jìn)一步確認(rèn)及完善社區(qū)舒緩療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)研究，初步確立函詢問(wèn)卷

1.1.1 文獻(xiàn)回顧法 參照澳大利亞《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)的循證實(shí)踐指南》及相關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［3-5］，收集、整理并匯總資料。

1.1.2 參與觀察法 結(jié)合現(xiàn)有社區(qū)舒緩工作，匯總舒緩照護(hù)患者收治和入院標(biāo)準(zhǔn)（包括病史及背景等資料）。

1.1.3 各級(jí)指標(biāo)的確立 在文獻(xiàn)研究和參與觀察的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了備選的各級(jí)指標(biāo)，從舒緩療護(hù)服務(wù)對(duì)象、狀態(tài)評(píng)估、社會(huì)心理、癥狀與體征評(píng)估及多維評(píng)估這5個(gè)主要部分的條目進(jìn)行備選。二級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)：包括舒緩對(duì)象、移動(dòng)能力、自理能力、意識(shí)狀態(tài)、心理評(píng)估、社會(huì)評(píng)估、精神支持、吞咽困難、排便困難、呼吸困難、皮膚損害、乏力、疼痛、睡眠、惡心嘔吐、教育程度、經(jīng)濟(jì)能力和文化。三級(jí)指標(biāo)包含49項(xiàng)。

1.1.4 函詢問(wèn)卷的初步確立 本次函詢問(wèn)卷包括：①專家基本情況。②問(wèn)卷部分：主要包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)以及各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分及修改欄，并可對(duì)增減部分加以填補(bǔ)及說(shuō)明。③專家對(duì)本次問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度的評(píng)價(jià)表。第2輪函詢表根據(jù)第1輪函詢的結(jié)果做出修改后再形成。

1.2 專家咨詢，形成準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 函詢專家的遴選 遴選的專家分別來(lái)自醫(yī)院管理、舒緩照護(hù)以及心理學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，并且具備多年的臨床、教育或管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具有扎實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摶A(chǔ)。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；中級(jí)及以上職稱；從事醫(yī)療管理、舒緩照護(hù)及臨終心理護(hù)理領(lǐng)域臨床工作5年及以上；自愿參加本次研究者。本次函詢兩輪專家組成結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變。

1.2.2 資料收集 于2014年9—11月進(jìn)行了兩輪函詢，函詢問(wèn)卷以電子郵件形式發(fā)送給函詢專家。第1輪函詢從發(fā)放問(wèn)卷起至回收全部問(wèn)卷歷時(shí)10 d，第2輪函詢從發(fā)放問(wèn)卷起至回收全部問(wèn)卷歷時(shí)7 d。兩次函詢時(shí)間間隔45 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用 Excel 2007錄入并經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。專家一般情況用頻數(shù)描述；專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示；可靠性主要是通過(guò)專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)來(lái)衡量。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本次函詢專家人數(shù)為28名，來(lái)自11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、5個(gè)老年護(hù)理院（包括公立和私立），其中護(hù)理相關(guān)專業(yè)14名，醫(yī)療相關(guān)專業(yè)12名，其他專業(yè)2名（心理學(xué)及臨終心理學(xué)各1名）；中級(jí)職稱6名（21.43%），副高職稱 11名（39.29%），正高職稱9名（32.14%），其他 2名（7.14%）；大專 2名（7.14%），本科 8名（28.57%），碩士及以上 18名（64.29%）；從事5～10年本領(lǐng)域的專家人數(shù)為2名（7.14%），10～20年為 14名（50%），20年以上為 12名（42.86%）。說(shuō)明本次函詢專家的學(xué)歷和職稱層次均較高。

2.2 專家的積極程度 本次函詢共兩輪，第1輪發(fā)放專家函詢問(wèn)卷28份，回收28份，回收率為100%；第2輪發(fā)放問(wèn)卷為28份，回收28份，回收率為100%，專家積極性良好；其中有效問(wèn)卷為28份，25份，有效回收率為100%、89.29%，處于較高水平。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家對(duì)5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)威程度 Cr分別為 0.815、0.835、0.805、0.800、0.830，權(quán)威程度均大于0.80，說(shuō)明本次專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)威程度均比較高。

2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢專家的協(xié)調(diào)程度采用非參數(shù)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)所得：P均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩輪函詢的專家協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果可取。各輪各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表1。

表1 兩輪各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的各級(jí)指標(biāo) 一級(jí)指標(biāo)未發(fā)生變化，共5項(xiàng)；二級(jí)指標(biāo)增加了4項(xiàng)，分別為舒緩對(duì)象也需包含患者家屬、疾病特征、并發(fā)癥以及搶救經(jīng)歷，剔除1項(xiàng)精神支持，共21項(xiàng)；三級(jí)指標(biāo)增加了13項(xiàng)，剔除了1項(xiàng)，共61項(xiàng)。具體各指標(biāo)詳見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的各級(jí)指標(biāo)

續(xù)表2 社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的各級(jí)指標(biāo)

3 討論

3.1 Delphi法構(gòu)建社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的可靠性分析 Delphi法是就某個(gè)主題進(jìn)行多輪函詢，征求專家的意見(jiàn)，直到專家的意見(jiàn)趨于一致［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，為增加問(wèn)卷的精確度，函詢專家數(shù)量一般在15～50名，專家數(shù)量過(guò)大會(huì)給處理和分析帶來(lái)困難［7］。兩輪函詢問(wèn)卷回收率均達(dá)100%，有效回收率達(dá)100%、89.29%，通常認(rèn)為70%及以上代表專家的積極性好，對(duì)本研究的關(guān)注程度好［8］。遴選的專家涉及全科醫(yī)療、護(hù)理管理、心理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域，均有從事舒緩療護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，在該領(lǐng)域有一定的建樹，具有較好的指導(dǎo)性；知識(shí)層次較高，問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明專家對(duì)該領(lǐng)域的權(quán)威程度均大于0.80，一般認(rèn)為Cr大于等于0.70為可接受的信度［9］，故此次所函詢的專家具有較高的權(quán)威性。兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明協(xié)調(diào)性比較好，對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)比較統(tǒng)一，評(píng)價(jià)結(jié)果可取。

3.2 規(guī)范社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的迫切性及重要意義 WHO在《全球癌癥報(bào)告2014》中表明，中國(guó)新增惡性腫瘤及死亡人數(shù)占首位。近年來(lái)，上海逐步以社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、預(yù)防保健人員組成的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)形式在城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)，為患者及家屬提供專業(yè)、適當(dāng)?shù)陌矊幾o(hù)理服務(wù)［10］。隨著舒緩療護(hù)事業(yè)的推進(jìn)，人們?cè)絹?lái)越意識(shí)到在社區(qū)開(kāi)展的重要性。2012年，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)率先制定《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，為臨終患者提供居家或住院的安寧護(hù)理服務(wù)［11］。該標(biāo)準(zhǔn)明確了舒緩療護(hù)相關(guān)的硬件標(biāo)準(zhǔn)及人員配置，但對(duì)于患者的舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)卻未涉及，仍在探索階段。越來(lái)越多的患者及家屬也逐漸開(kāi)始接受舒緩的理念，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的確立已迫在眉睫。

3.3 舒緩療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)篩選

3.3.1 服務(wù)對(duì)象的篩選 舒緩的對(duì)象不僅包括患者本身，也包括了患者家屬。在第1輪函詢中，有19名專家指出，舒緩療護(hù)的服務(wù)對(duì)象應(yīng)包括患者家屬，并在第2輪函詢中，所有專家對(duì)此問(wèn)題均達(dá)成一致，認(rèn)為對(duì)象應(yīng)包括患者家屬。因?yàn)樵诩膊〉慕K末期，患者本身由于疾病的困擾，無(wú)法有意識(shí)地選擇舒緩和臨終的方式，而家屬的態(tài)度與選擇決定了舒緩療護(hù)的服務(wù)是否能在患者身上開(kāi)展。國(guó)外的實(shí)踐也證實(shí)了患者家屬應(yīng)該包括在舒緩服務(wù)對(duì)象中的［2］。

3.3.2 狀態(tài)及社會(huì)心理評(píng)估、癥狀與體征評(píng)估的篩選在舒緩準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中的價(jià)值 狀態(tài)評(píng)估是目前社區(qū)開(kāi)展舒緩準(zhǔn)入的一個(gè)重要手段，也是目前運(yùn)用最多的方法。狀態(tài)評(píng)估應(yīng)增加疾病特征，患者疾病情況也屬于準(zhǔn)入評(píng)估很重要的部分，與患者后期照護(hù)的給予密切相關(guān)。譫妄、焦慮、悲傷往往是終末期患者出現(xiàn)的常見(jiàn)心理問(wèn)題，準(zhǔn)確評(píng)估不同心理問(wèn)題，并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)是提高患者及家屬心理適應(yīng)能力的重要方法，應(yīng)將其納入準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中。函詢專家對(duì)癥狀與體征的三級(jí)指標(biāo)爭(zhēng)議較大，增加了13項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，更加細(xì)化了癥狀的分類。終末期疾病的臨床特點(diǎn)較復(fù)雜，往往摻雜許多干擾因素，癥狀表象化。故細(xì)化各體征對(duì)于評(píng)估有著重要的意義，也增強(qiáng)了準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。

3.3.3 舒緩療護(hù)準(zhǔn)入多維評(píng)估的重要意義 不同教育程度及背景的患者在選擇舒緩的意愿上會(huì)存在不同。經(jīng)濟(jì)能力是一個(gè)重要考量因素，很多患者及家屬因?yàn)榫S持生命的成本高，而選擇舒緩療護(hù)［12］，故經(jīng)濟(jì)狀況是患者及家屬選擇接受舒緩療護(hù)的關(guān)鍵因素之一。很多有信仰的患者并不愿意被貼上瀕死的標(biāo)簽，也不想遭受臨終期的痛苦，需要的是有尊嚴(yán)地接受死亡。在加拿大的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，有家人經(jīng)歷過(guò)無(wú)效搶救的患者中，92%會(huì)選擇拒絕接受搶救或生命維持治療［13］。這也說(shuō)明了搶救的經(jīng)歷會(huì)影響是否選擇生命維持治療。

3.4 社區(qū)有待積極推進(jìn)舒緩療護(hù) 舒緩療護(hù)并不是一味地延長(zhǎng)患者的生命，更多的是注重用人性化的方式提高患者的生命質(zhì)量，使患者有尊嚴(yán)地度過(guò)生命最后的時(shí)光［14］。在澳大利亞的社區(qū)護(hù)士被稱為“district nurse”（鄉(xiāng)村巡回護(hù)士），澳大利亞的社區(qū)護(hù)士主要是通用型人才，但也要提供一些?？菩苑?wù)，這也包括了安寧治療［15］。然而，在國(guó)內(nèi)，社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)舒緩療護(hù)的主要服務(wù)提供者，直接影響社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與功能發(fā)揮。明確社區(qū)舒緩療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，從而制定社區(qū)護(hù)士服務(wù)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)推進(jìn)社區(qū)舒緩療護(hù)有著積極促進(jìn)的作用。

4 小結(jié)

本研究在大量文獻(xiàn)回顧、國(guó)外發(fā)展情況規(guī)整、實(shí)踐中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等的基礎(chǔ)上編制準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)專家函詢使準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)加以完善，界定了社區(qū)舒緩療護(hù)準(zhǔn)入的內(nèi)涵，明確了社區(qū)舒緩療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以期為國(guó)內(nèi)更好地開(kāi)展舒緩療護(hù)提供借鑒，旨在更好、更快、更完善地推進(jìn)社區(qū)舒緩療護(hù)工作。

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App lication of Delphim ethod in establishing access standards of comm unity palliative care

（1.Tongji University School of Medicine，Shanghai200092，China；2.Yinhang Health Services Center of Yangpu District，Shanghai200433，China；3.Shanghai Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai200433，China；4.Shanghai First Maternity and Infant Hospital，Tongji University，Shanghai200040，China）
HE Jing1，2，LIYu-m ei3，ZHUANG W ei4，CUIM ing2

Objective To establish the access standards of palliative care in community by using Delphi method，and to highlight the service characteristics.M ethods According to literature review and research topic，28 experts were selected for two rounds of Delphi expert consultation.From September to November 2014，a self-made questionnaire was used，mainly including the experts′basic information；access standards of palliative care：5 first-grade indexes（service object，status evaluation，social psychology，symptoms and signs，and multi-dimensional evaluation），18 second-grade indexes and 49 third-grade indexes；evaluation form of experts′familiarity degree with the questionnaire contents.Results The recovery rates of the two rounds of consultation were 100%，the experts had high level of enthusiasm，authority and excellent coordination.The improved access standards included 5 first-grade indexes，21 second-grade indexes and 61 third-grade indexes.Conclusion The established access standards of palliative care in community by using Delphi method are practical and can provide reference for domestic application.

Delphimethod；Community；Palliative care；Access standard

R473.2

A

1009-8399（2017）06-0021-05

2015-02-11

何 靜（1988—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事社區(qū)臨床護(hù)理、舒緩護(hù)理及護(hù)理教育工作。

李玉梅（1970—），副主任護(hù)師，本科，主要從事心理護(hù)理、護(hù)理教育和護(hù)理管理工作。

上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)“百醫(yī)登高”青年人才骨干培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（楊衛(wèi)計(jì)委黨委［2013］26號(hào)）。

（本文編輯：龔禮敏）