維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管帶管體驗(yàn)的研究

姜艷華，王 靖

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院，上海 201620）

維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管帶管體驗(yàn)的研究

姜艷華，王 靖

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院，上海 201620）

目的 探討維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）帶管生活的真實(shí)感受和內(nèi)心體驗(yàn)。方法 選取2014年1—12月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院血液凈化中心留置CVC的患者12例，采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，并運(yùn)用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法分析資料。結(jié)果 共歸納出4個(gè)主題，為軀體的不適、導(dǎo)管對(duì)日常生活的影響、心理負(fù)擔(dān)重和積極應(yīng)對(duì)與適應(yīng)。結(jié)論 護(hù)理人員應(yīng)充分了解CVC患者帶管生活的現(xiàn)狀與困惑、體驗(yàn)與需求，加強(qiáng)血管通路的管理，幫助患者做好導(dǎo)管維護(hù)，預(yù)防各種并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，提高透析效果，改善患者生命質(zhì)量。

維持性血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；帶管體驗(yàn)；質(zhì)性研究；訪談

功能良好的血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的“生命線”，是進(jìn)行有效血液凈化治療的前提。MHD患者首選、最常用的血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF），中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）應(yīng)作為最后的選擇［1］。然而，隨著老年、糖尿病、高血壓、肥胖以及血管條件差的透析患者明顯增多［2］，且這些患者大多具有血管病變重、血管栓塞多、心功能差等特點(diǎn)，導(dǎo)致AVF難以建立或不能長(zhǎng)久使用，而人造血管又存在容易形成血栓、費(fèi)用高、壽命短的問(wèn)題。同時(shí)，由于一些臨床醫(yī)師和患者缺乏慢性腎臟病一體化治療的意識(shí)，大多數(shù)終末期腎病患者進(jìn)入血液透析時(shí)沒(méi)有提前建立好長(zhǎng)期血管通路。上述種種原因?qū)е翪VC在MHD患者中普遍應(yīng)用。國(guó)內(nèi)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，CVC已成為使用率第二位的血管通路類(lèi)型［1］。在發(fā)達(dá)國(guó)家，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管使用率達(dá)到20%～35%［3］。置管后導(dǎo)管成為患者“身體的一部分”，必然會(huì)對(duì)患者的生活產(chǎn)生影響，如何帶管生活是患者需要面對(duì)的首要問(wèn)題。導(dǎo)管自我維護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、出血、血栓，甚至造成非計(jì)劃性拔管，影響患者的透析治療，給患者造成極大的生理、心理傷害，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外的研究多為量性研究，聚焦于相關(guān)并發(fā)癥的原因分析、預(yù)防及處理，而關(guān)于帶管生活體驗(yàn)的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)現(xiàn)象學(xué)研究的方法深入了解MHD患者帶管生活的真實(shí)體驗(yàn)與心理感受，為臨床護(hù)理策略的制定與實(shí)施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取目的抽樣法，選取2014年1—12月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江醫(yī)院血液凈化中心留置CVC的MHD患者共12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②透析齡≥6個(gè)月；③帶管時(shí)間≥1個(gè)月；

④思維清晰、能夠流暢表達(dá)自我感受和經(jīng)歷者；⑤愿意參加本研究。抽樣過(guò)程中盡量選擇能夠?yàn)檠芯刻峁┳畲笮畔⒘康幕颊?，充分考慮到樣本的人口學(xué)特征及帶管特征，如年齡、文化程度、疾病狀態(tài)、置管次數(shù)、是否發(fā)生過(guò)并發(fā)癥等。受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)并且無(wú)新的主題出現(xiàn)時(shí)停止抽樣。受訪者一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法。

1.2.1 研究工具 自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查問(wèn)卷與訪談提綱。問(wèn)卷內(nèi)容為患者的一般資料，包括年齡、性別、透析齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、置管部位、帶管時(shí)間等。訪談提綱內(nèi)容主要圍繞以下方面：①置管時(shí)機(jī)及選擇置管的原因；②置管后日常生活發(fā)生的變化；③帶管過(guò)程中的軀體癥狀和心理感受；④置管后擔(dān)心、顧慮的問(wèn)題；⑤帶管過(guò)程中如何進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)；⑥期待護(hù)理人員提供哪些導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)的幫助等。擬定初步的訪談提綱后先對(duì)2例患者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果適當(dāng)修訂并確定最終的訪談提綱。

表1 受訪者一般資料

1.2.2 人權(quán)保護(hù) 訪談前向受訪者介紹研究的目的及意義，詳細(xì)說(shuō)明研究過(guò)程、收集資料的方法，讓其自主決定是否參與，保護(hù)受訪者隱私，匿名呈現(xiàn)研究結(jié)果，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 研究場(chǎng)所 一般選擇在雙方交談方便、環(huán)境安靜、不受干擾的治療室或候診室，保證氛圍輕松。

1.2.4 資料收集方法 由2名研究者在取得受訪者的知情同意后，進(jìn)行深入訪談，一般在患者來(lái)院透析治療前進(jìn)行，每次訪談時(shí)間為30～60 min，采取開(kāi)放式提問(wèn)的方式深入挖掘受訪者的內(nèi)心感受和體驗(yàn)。同時(shí)，研究者盡量避免給受訪者設(shè)立人為的思想框架，盡量避免對(duì)相關(guān)情景的誘導(dǎo)，避免研究者個(gè)人的價(jià)值觀影響受訪者對(duì)現(xiàn)象的理解和解釋?zhuān)⒏鶕?jù)現(xiàn)場(chǎng)情況靈活調(diào)整提問(wèn)內(nèi)容。主要采用現(xiàn)場(chǎng)錄音和筆錄的形式記錄信息及訪談過(guò)程中的感受、想法、疑惑等，還包括受訪者當(dāng)時(shí)的神態(tài)、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速、動(dòng)作姿勢(shì)等。

1.2.5 資料分析方法

1.2.5.1 資料整理 訪談結(jié)束即播放錄音，將受訪者陳述的所有內(nèi)容和研究者的現(xiàn)場(chǎng)記錄輸入電腦并打印。然后反復(fù)閱讀并形成書(shū)面文字資料，逐字逐句分析其含義并進(jìn)行分類(lèi)推理，回憶訪談時(shí)的情形，反復(fù)聽(tīng)取錄音，做到真正深入到資料中去理解其中所蘊(yùn)含的情感。

1.2.5.2 資料分析 采取Colaizzi的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法［4］，包括：①仔細(xì)閱讀所有記錄；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；⑦返回參與者處求證。分析資料與收集資料同步進(jìn)行，資料第一次整理后，研究人員再次對(duì)相關(guān)問(wèn)題反復(fù)詢問(wèn)、核實(shí)，不斷補(bǔ)充以求資料的完整性，直至資料的飽和。

1.2.5.3 提煉主題 研究小組成員共同討論，將每一名受訪者體驗(yàn)中相似的含義分類(lèi)后用研究者自己的語(yǔ)言進(jìn)行歸納、提煉，形成一致的主題。然后，研究者將提煉的主題返回到受訪者處求證，并根據(jù)受訪者的反饋對(duì)主題描述進(jìn)行修改，如此反復(fù)多次。此后，研究者再對(duì)主題進(jìn)行重構(gòu)，并穿插研究者的洞察和反思，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：軀體的不適 主要表現(xiàn)為明顯的導(dǎo)管存在感、置管部位的疼痛和導(dǎo)管周?chē)つw的不適感等。置管初期（尤其是長(zhǎng)期置管）及帶管過(guò)程縫合脫落縫線時(shí)患者的這一感覺(jué)更為明顯，主要原因是置管部位的紅腫、疼痛、早期的滲血等。個(gè)案A：“插好管子后好幾天我都感覺(jué)頭頸很不舒服，隱隱約約還有點(diǎn)痛，特別消毒的時(shí)候就更痛了。”個(gè)案B：“我總感覺(jué)頭頸里多了個(gè)東西，很不習(xí)慣?！眰€(gè)案I：“開(kāi)始幾天我晚上睡覺(jué)時(shí)頭都只能朝另一面轉(zhuǎn)，感覺(jué)睡得很不舒服?！迸c導(dǎo)管固定相關(guān)的不適感在頸靜脈臨時(shí)置管患者中更加明顯，特別是毛發(fā)比較茂密的患者，黏貼膠布時(shí)經(jīng)常會(huì)貼于毛發(fā)上，在撕開(kāi)時(shí)可導(dǎo)致毛發(fā)脫落引起疼痛。個(gè)案D：“我感覺(jué)我的脖子很短的，膠布貼好后我的頭都不能自由轉(zhuǎn)動(dòng)了，只能一直往右邊側(cè)著，好累??！”與穿刺處皮膚有關(guān)的不適感主要是由于對(duì)貼膜過(guò)敏及皮膚干燥引起的瘙癢，夏天這種不適感造成了更大的困擾，嚴(yán)重過(guò)敏者會(huì)出現(xiàn)表皮的破潰、脫落等現(xiàn)象。個(gè)案I：“我的皮膚很容易過(guò)敏的，夏天出汗很多，膠布貼的地方好癢好癢，還會(huì)長(zhǎng)疹子、脫皮，真的是又痛又癢！”（語(yǔ)調(diào)提高、皺眉）個(gè)案H：“我對(duì)橡皮膠過(guò)敏的，剛貼兩天就發(fā)紅疹了。”

2.2 主題2：導(dǎo)管對(duì)日常生活的影響 置管后生活習(xí)慣的改變是患者最常見(jiàn)的困擾，所有受訪者均提到了以下幾個(gè)方面：①洗澡、洗頭及著裝的不便。所有患者都表示由于留置導(dǎo)管而減少了洗澡次數(shù)，且洗澡需要家人的協(xié)助。個(gè)案A：“這個(gè)管子插了洗澡也不好洗了，我都很久沒(méi)洗澡了，一個(gè)人不方便啊！”個(gè)案B：“我不敢洗澡，怕弄濕了，就擦擦身算了，反正過(guò)不了多久就可以打手了（在上肢行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺）。”個(gè)案K：“洗澡的時(shí)候很小心地，不敢弄濕，皮膚上有膠布印子也不敢用力擦?！贝送?，頸靜脈置管患者絕大多數(shù)都會(huì)選擇穿著開(kāi)衫（紐扣或拉鏈），盡量避免穿套頭衫。②對(duì)日常活動(dòng)的影響。主要是股靜脈置管的患者，會(huì)帶來(lái)行走、如廁及就坐的不便。個(gè)案F：“管子插在腿上明顯不舒服，很不方便?！眰€(gè)案I：“我不敢坐很久，怕管子彎折，平時(shí)基本不動(dòng)的，就平躺在床上，小便也基本在床上?！眰€(gè)案C：“將近2個(gè)月，我睡覺(jué)腿都是伸直的，睡也睡不好！”③對(duì)個(gè)人形象的影響。導(dǎo)管影響患者個(gè)人形象與愛(ài)美的需求。個(gè)案B：“還好是冬天，我都穿高領(lǐng)的衣服看不出，如果夏天就討厭啦！”個(gè)案L：“我現(xiàn)在一年四季都要戴圍巾的，不然太難看了！”

2.3 主題3：心理負(fù)擔(dān)重 在訪談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)每位受訪者都有不同程度的心理障礙，表現(xiàn)出不同的情緒狀態(tài)。①焦慮。主要由于患者害怕導(dǎo)管血流量差，不能正常透析，甚至需要重新置管，尤其是出現(xiàn)過(guò)血流量不足情況的患者焦慮更為嚴(yán)重。個(gè)案I：“我最近腿上的管子一直不順利，真不知道還能混多久，我不想再重新插管！”個(gè)案C：“每次透析我就擔(dān)心導(dǎo)管的縫線會(huì)不會(huì)脫落，縫針實(shí)在太痛了，不打麻藥的??！”②恐懼。個(gè)案F：“每次走進(jìn)血透室，我就開(kāi)始害怕，就怕今天血又抽不出來(lái)，我已經(jīng)插了3次啦，我真的是插怕了！”個(gè)案L：“我現(xiàn)在兩只手都不行（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功），就靠這根管子了，管子再堵塞我就沒(méi)救了！”（低聲、嘆氣）③無(wú)助感。個(gè)案H：“我已經(jīng)很小心、很注意了，怎么管子還是不好?。髁坎睿?，那要我怎么辦??！”個(gè)案E：“我也沒(méi)有別的辦法，就盼著手（上的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）快點(diǎn)成熟，早點(diǎn)打在手上，就能早點(diǎn)把管子拔了，早點(diǎn)解脫?！保嘈Γ芾⒕胃小€(gè)案G：“我生病這么多年，都是我愛(ài)人跑前跑后照顧，他太累了，真是對(duì)不起他??！”（眼角濕潤(rùn)、哽咽）⑤自卑感。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管就像一個(gè)標(biāo)記，將其與“正常人”區(qū)分開(kāi)，他們擔(dān)心導(dǎo)管的外露造成患者身份的暴露。個(gè)案B：“我不愿意讓別人看到這根管子，覺(jué)得很丟人的，這樣都知道我是血透病人了。”

2.4 主題4：積極應(yīng)對(duì)與適應(yīng)

2.4.1 加強(qiáng)自我護(hù)理 大部分患者都深知血管通路的重要性，都愿意維護(hù)自身導(dǎo)管的安全和功能良好，學(xué)習(xí)規(guī)避危險(xiǎn)因素，包括：改變個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式（特別是洗澡、睡覺(jué)、就坐）；改變著裝，選擇合適的衣服；加強(qiáng)導(dǎo)管的自我觀察（局部皮膚有無(wú)紅、腫、分泌物等感染征象）；選擇透氣的膠布或敷貼等；主動(dòng)詢問(wèn)護(hù)理人員自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)等。個(gè)案G：“我洗澡都是淋浴的，先把導(dǎo)管周?chē)N上保鮮袋，再蓋上干毛巾，從來(lái)都沒(méi)有淋濕過(guò)?！眰€(gè)案L：“我每天都會(huì)量體溫的，就怕出現(xiàn)細(xì)菌感染?！眰€(gè)案D：“我專(zhuān)門(mén)去買(mǎi)了敷貼，感覺(jué)比膠布好多了，不那么癢，也美觀了?！眰€(gè)案E：“自己的管子要自己負(fù)責(zé)的，護(hù)理好了，我自己輕松，工作人員也方便！”（笑笑）個(gè)案K：“我特地把衣服做了剪裁和改裝，這樣護(hù)理起來(lái)方便多了?！保ㄩ_(kāi)心）

2.4.2 分享成功經(jīng)驗(yàn) 隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸適應(yīng)帶管生活，具備了導(dǎo)管護(hù)理的知識(shí)和技能，積累了寶貴的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。特別是帶管年限長(zhǎng)的患者都很有成就感，當(dāng)受到護(hù)理人員的表?yè)P(yáng)與肯定時(shí)更加明顯。個(gè)案G：“我平時(shí)很注意個(gè)人衛(wèi)生，老師們換藥的時(shí)候都說(shuō)我的管子周?chē)芨蓛?，我很開(kāi)心的！”個(gè)案K：“我的管子這么多年從來(lái)沒(méi)有感染、堵塞，我很滿足了?！被颊咴谧晕易o(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)好的方法或新的用具，都會(huì)樂(lè)于向病友分享自己的心得體會(huì)。個(gè)案I：“我侄子給我買(mǎi)的膠布，我用了感覺(jué)不錯(cuò)，我就介紹別的病人去買(mǎi)?！?/p>

3 討論

3.1 血液透析CVC的種類(lèi)和留置時(shí)機(jī) 中心靜脈置管是血液透析患者建立臨時(shí)性血管通路的主要方式，廣泛應(yīng)用于急診臨時(shí)性血液透析、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟或堵塞、血管條件差的患者。常用的置管部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈置管因技術(shù)難度大、并發(fā)癥多，目前極少采用。股靜脈置管因易受到污染及下肢活動(dòng)的影響，容易發(fā)生導(dǎo)管感染、貼壁、堵管甚至滑脫等并發(fā)癥。因此，通常情況下優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈，并盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間，頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原則上使用不得超過(guò)4周，如預(yù)計(jì)需要留置4周以上，應(yīng)采用長(zhǎng)期導(dǎo)管；股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原則上使用不得超過(guò)1周，長(zhǎng)期臥床者可延長(zhǎng)至2～4周［1］。本研究中，受訪患者采用CVC的原因有透析初期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未建立或未成熟、原有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染或堵塞以及血管條件差無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在帶管過(guò)程中，根據(jù)患者的病情變化和血管條件，所有臨時(shí)置管都應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期置管和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，同時(shí)嚴(yán)格掌握拔管指征。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)立即拔除導(dǎo)管，減少患者的帶管生活時(shí)間、減輕導(dǎo)管相關(guān)軀體不適和心理壓力。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估患者的血管條件、疾病程度，選擇最適宜的血管通路，掌握最佳透析時(shí)機(jī)，減少不必要的CVC使用，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的透析效果和生命質(zhì)量。

3.2 關(guān)注患者心理體驗(yàn)，緩解患者心理負(fù)擔(dān)

3.2.1 患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因 國(guó)內(nèi)許多研究證實(shí)MHD患者心理障礙的發(fā)生率較高，且與軀體癥狀密切相關(guān)［5］。疾病本身的進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，透析治療導(dǎo)致日常習(xí)慣的改變和生活樂(lè)趣的喪失，經(jīng)濟(jì)能力、家庭角色和社會(huì)地位的改變，透析期間的各種軀體不適和飲食受限，家庭照護(hù)、社會(huì)關(guān)系及支持的缺失等，都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［6］。國(guó)外研究顯示，25%的慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低及死亡率的增加［7］。本研究訪談中，研究者能夠深切感受到受訪者對(duì)疾病和透析的不同情緒、態(tài)度、行為，相比普通透析患者，CVC置管者承受著更大的心理壓力。除了上述原因外，帶管生活也是患者負(fù)性情緒的重要來(lái)源，包括：①置管操作，傷口縫合導(dǎo)致的軀體局部組織腫脹、出血、疼痛；②皮膚對(duì)消毒劑、敷貼、膠布等過(guò)敏導(dǎo)致的瘙癢、脫皮、甚至潰爛；③置管后導(dǎo)管的明顯異物感，對(duì)生活習(xí)慣、衣食住行的影響，導(dǎo)致日常行為的諸多改變；④導(dǎo)管外露“泄露”患者的身份及對(duì)患者自我形象的負(fù)面影響；⑤對(duì)導(dǎo)管功能不良的擔(dān)憂、對(duì)反復(fù)置管的恐懼、對(duì)終身帶管治療的絕望等。以上因素都使患者出現(xiàn)煩惱、焦慮、恐懼、害怕、無(wú)助感、愧疚感、自卑感等心理體驗(yàn)，直接影響患者的遵醫(yī)行為、治療效果和生命質(zhì)量。

3.2.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是帶管過(guò)程中最重要的壓力源 CVC相關(guān)的并發(fā)癥很多，包括出血或血腫、感染、血栓、空氣栓塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管功能不良等。本研究12例患者中，3例患者發(fā)生縫線脫落，4例患者發(fā)生導(dǎo)管功能不良，5例患者未發(fā)生任何并發(fā)癥。通過(guò)分析患者資料，研究者發(fā)現(xiàn)帶管過(guò)程中出現(xiàn)的負(fù)性情緒如焦慮、恐懼、迷茫、悲觀、失望等與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥直接相關(guān)。如出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良的患者常常由于血流量不足導(dǎo)致透析中斷或透析不充分，從而影響透析效果，往往需要重新置管甚至多個(gè)部位、多次置管，對(duì)患者造成巨大的軀體痛苦和心理創(chuàng)傷。因此，并發(fā)癥的發(fā)生是帶管生活的重要應(yīng)激源，其直接影響患者的透析治療、對(duì)導(dǎo)管的認(rèn)知和護(hù)理導(dǎo)管的信心，不利于患者良好護(hù)理行為的建立。相反，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的患者更容易獲得正性體驗(yàn)，通常以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)治療和生活。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，正確使用導(dǎo)管，重視患者主訴，加強(qiáng)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)與評(píng)估，預(yù)防并及時(shí)處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，開(kāi)展多種形式的健康教育，使患者及其家屬認(rèn)識(shí)到導(dǎo)管護(hù)理的重要性，強(qiáng)化患者日常生活的管理，提高患者自我管理意識(shí)，幫助患者建立良好的帶管生活方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生［8］。相關(guān)健康教育內(nèi)容主要包括：①告知患者CVC置管的目的、流程、常見(jiàn)并發(fā)癥；②囑患者做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥及敷料整潔。置管期間盡量避免淋浴，如需淋浴時(shí)要使用保護(hù)袋，防止淋濕導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)，預(yù)防感染；③頸靜脈置管患者盡量穿著開(kāi)衫，股靜脈置管患者應(yīng)穿寬松的內(nèi)外褲（或適當(dāng)裁剪衣物），穿脫衣服時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉導(dǎo)管；④留置導(dǎo)管為透析專(zhuān)用，禁止用于抽血、輸血、輸液等，以免造成導(dǎo)管感染或?qū)Ч芏氯虎萑粘；顒?dòng)幅度不可過(guò)大。頸內(nèi)靜脈置管患者避免頸部過(guò)多的活動(dòng)，股靜脈置管患者避免置管處90°彎曲，不宜做下蹲、屈髖等動(dòng)作，保持導(dǎo)管通暢；⑥告知患者導(dǎo)管滑脫的危害及緊急處理的方法。

3.2.3 理解患者內(nèi)心體驗(yàn)，加強(qiáng)心理支持 隨著訪談的深入進(jìn)行，所有受訪者都能夠詳細(xì)訴說(shuō)自己真實(shí)的生活狀態(tài)和深刻的內(nèi)心體驗(yàn)，并表示這種訪談方式能夠舒緩情緒，使其感到被重視、被關(guān)注、被支持，說(shuō)明其愿意且迫切需要適當(dāng)?shù)那楦行?，?nèi)心體驗(yàn)渴望被理解。因此，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)患者的心理需求，鼓勵(lì)患者表達(dá)情感，提供有效的支持，給予患者精神上的呵護(hù)、心理上的寬慰和行為方式上的指導(dǎo)［9］。也應(yīng)學(xué)會(huì)換位思考，理解患者的感受、情緒與需要，針對(duì)不同患者的心理特點(diǎn)，及時(shí)了解患者的心理變化，滿足患者的個(gè)性化需求，掌握良好的護(hù)患溝通技巧，建立和諧、信任的護(hù)患關(guān)系。

3.3 加強(qiáng)患者自我管理，發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用

血液透析治療過(guò)程漫長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，對(duì)患者個(gè)人和家庭無(wú)疑都是沉重的負(fù)擔(dān)。導(dǎo)管置管后需要患者長(zhǎng)期有效的維護(hù)，依賴(lài)于患者高效的自我管理。良好的社會(huì)支持具有緩解壓力、增進(jìn)身心健康和社會(huì)功能的作用，社會(huì)支持越好，生活質(zhì)量越高［5］。家庭照顧者作為MHD患者的主要支持系統(tǒng)，在患者透析過(guò)程中發(fā)揮著巨大的作用［10］。研究顯示，管理疾病的核心因素是個(gè)人動(dòng)機(jī)、意志力、心理控制、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、時(shí)間和來(lái)自他人的支持［11］。促進(jìn)病友間的積極交流，增強(qiáng)彼此的認(rèn)同感，可以使患者相互支持，討論各自的問(wèn)題并找到解決方案，提高整體生活質(zhì)量［12］。本研究發(fā)現(xiàn)隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者能夠積極應(yīng)對(duì)和適應(yīng)帶管生活，改變個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，加強(qiáng)導(dǎo)管的自我觀察，主動(dòng)詢問(wèn)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)，樂(lè)于向病友分享好的方法與新的用具，通過(guò)護(hù)理人員的健康宣教和病友間的經(jīng)驗(yàn)交流提高了自我管理水平、治療依從性和生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)全面評(píng)估患者的認(rèn)知水平、心理生理狀況、實(shí)踐效能、家庭及社會(huì)方面的情況，給予相應(yīng)的健康教育、咨詢與行為指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極參與治療和日常行為決策的討論，激發(fā)患者自我管理的積極性。同時(shí)，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)外界可利用資源，幫助患者尋求家庭、朋友、社會(huì)的幫助，呼吁社會(huì)關(guān)愛(ài)和幫助患者，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給予患者精神力量，鼓勵(lì)患者利用社會(huì)支持，盡早回歸社會(huì)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)12例維持性血液透析CVC帶管患者進(jìn)行訪談，深入了解患者的內(nèi)心世界，詳細(xì)描述患者帶管生活的現(xiàn)狀與困惑，分析其自我維護(hù)過(guò)程中存在的問(wèn)題和碰到的困難，了解患者真實(shí)的感受、體驗(yàn)及潛在的照護(hù)需求，提出了CVC的護(hù)理策略：即醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化血管通路的管理，遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，充分評(píng)估患者的血管條件、疾病程度，選擇最適宜的血管通路，減少不必要的CVC使用。在患者帶管生活期間，醫(yī)護(hù)人員、患者和家庭應(yīng)共同努力，幫助患者建立和維持良好的自我管理行為，積極適應(yīng)生活方式的轉(zhuǎn)變，提高患者的生活質(zhì)量。本研究尚存在一些不足之處，研究者在收集和分析資料時(shí)尚無(wú)法做到以絕對(duì)客觀的態(tài)度描述研究過(guò)程，提煉出的主題尚不夠全面，使研究結(jié)果受到一定的影響，期待今后能夠結(jié)合量性研究對(duì)這一主題進(jìn)行更深入的探索。

［1］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液凈化通路學(xué)組.中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第1版）［J］.中國(guó)血液凈化，2014，13（8）：549-558.

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Study on life experience ofm aintenance hemodialysis patients w ith indwelling central venous catheter

（Songjiang Branch，Shanghai General Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai201620，China）
JIANG Yan-hua，WANG Jing

Objective To explore the inner feelings and life experiences ofmaintenance hemodialysis patients with indwelling central venous catheter（CVC）during the treatment.M ethods A total of 12 maintenance hemodialysis patientswith CVC were chosen from Songjiang Branch，Shanghai General Hospital，Shanghai Jiao Tong University during January to December 2014.The phenomenology method was employed to interview the patients，and the data were analyzed by Colaizzi’s seven steps of phenomenological analysis.Results Four themeswere summed up：physical discomfort，the effects of catheter on daily life，heavy psychological burden，and positive coping and adaptation.Conclusion Nursing staff should be fully aware of and understand the patients’situation，confusion，life experiences and needs，strengthen themanagement of hemodialysis vascular access，assist patients in themaintenance of catheter and in the prevention of relevant complications，improve the quality of catheter and its service time，and ultimately improve dialysis effect and patients’quality of life.

Maintenance hemodialysis；Central venous catheter；Experience of indwelling catheter；Qualitative study；Interview

R47

A

1009-8399（2017）06-0016-05

2016-02-19

姜艷華（1983—），女 ，主管護(hù)師，本科，主要從事血液凈化護(hù)理工作。

（本文編輯：龔禮敏）