視神經(jīng)脊髓炎合并1型糖尿病并發(fā)低血糖昏迷一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

趙致慷，壽紀(jì)菲，彭 靜，王 芮，劉洪波

視神經(jīng)脊髓炎合并1型糖尿病并發(fā)低血糖昏迷一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

趙致慷，壽紀(jì)菲，彭 靜，王 芮，劉洪波#

視神經(jīng)脊髓炎；1型糖尿病；低血糖；自身免疫性疾病

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的自身免疫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1-2]。1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)也是一種自身免疫性疾病，異常的自身免疫介導(dǎo)選擇性胰島B細(xì)胞損傷，以致胰島素分泌絕對(duì)不足和糖代謝紊亂[3-4]。T1DM治療不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中以酮癥酸中毒和低血糖癥最為多見[5]?，F(xiàn)將2017年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的NMO合并T1DM且并發(fā)低血糖昏迷1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病史摘要患者，女，22歲，以“視物模糊8月余，左上肢麻木4月余，加重1 d”為主訴入院。患者8個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊，未給予特殊治療，4個(gè)月前逐漸出現(xiàn)左上肢麻木。就診于當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，給予“維生素B1片20 mg/次，3次/d,口服；甲鈷胺分散片 0.5 mg，3次/d,口服；潑尼松片10 mg，3次/d,口服”，效果不佳。轉(zhuǎn)入作者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行腦MRI+頸椎MRI檢查，診斷意見：頸髓及頸1～7椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮炎癥或缺血改變。按“NMO”治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，遺留左眼視力下降，僅有光感，左上肢和左側(cè)面部痛覺減退，余無明顯不適。4個(gè)月后因注射胰島素過量出現(xiàn)低血糖昏迷，伴大小便失禁，意識(shí)恢復(fù)后自覺左下肢小腿發(fā)脹疼痛，伴雙下肢無力行走不能，再次收入作者所在醫(yī)院治療。

患者有T1DM史12 a，目前使用30/70混合重組人胰島素針15 U、10 U、14 U早中晚餐前30 min皮下注射，重組甘精胰島素14 U睡前皮下注射，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。

1.2神經(jīng)系統(tǒng)查體神志清，精神可，高級(jí)智能活動(dòng)正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左眼視力僅有光感，余顱神經(jīng)未見明顯異常。四肢肌肉無萎縮，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢輕癱試驗(yàn)陽性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)可，快復(fù)輪替試驗(yàn)正常，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)可，Romberg征欠配合。無不自主運(yùn)動(dòng)，走“一”字欠配合。左側(cè)面部和左上肢痛覺減退，左側(cè)膝關(guān)節(jié)平面以下痛覺過敏，右側(cè)病理征可疑陽性。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液水通道蛋白4(AQP-4)抗體10.534 U/mL；腦脊液電泳：腦脊液IgG 74.00 mg/L，腦脊液白蛋白442.50 mg/L，ALB商值10.71，24 h腦脊液IgG合成率10.17。糖化血紅蛋白8.40%，血清葡萄糖 16.15 mmol/L，尿酮體，尿蛋白+，D-二聚體 19.060 g/mL，胰島細(xì)胞抗體(ICA)(+)，胰島素自身抗體(IAA)(+)。

1.4其他輔助檢查神經(jīng)電生理檢查EMG示：四肢被檢肌及神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)及末梢感覺傳導(dǎo)功能未見異常；雙脛神經(jīng)H反射潛伏期未見異常。MEP示：左下肢椎體束傳導(dǎo)功能未見異常；四肢脊髓刺激周圍段傳導(dǎo)未見異常。SEP示：左上肢深感覺傳導(dǎo)路N20傳導(dǎo)潛伏期延遲，波幅下降；右上肢深感覺傳導(dǎo)路N20傳導(dǎo)未見異常；雙下肢深感覺傳導(dǎo)路P40傳導(dǎo)未見異常。BAEP示：雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間值未見異常。VEP-P示：雙眼潛伏期P100潛伏期延遲(左側(cè)顯著)，波幅未見異常。

眼科視野檢查：右眼視野大致正常，左眼顳側(cè)及壁下側(cè)視野缺損，眼底照相左眼視盤顳側(cè)色淡；F-VEP檢查：右眼P2波潛伏期、波幅正常，左眼P2波潛伏期正常，波幅下降；F-ERG檢查：雙眼明適應(yīng)、30 Hz反應(yīng)波幅輕度下降，余反應(yīng)、波幅正常。影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

1.5治療及預(yù)后隨訪入院后給予甲潑尼松龍500 mg/d靜脈滴注，連用3 d，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，減半量繼續(xù)使用3 d后改為潑尼松60 mg口服并逐步減量，患者共住院10 d，出院時(shí)除左眼視力遺留缺損外，四肢肌力、感覺均恢復(fù)正常，可正常行走。于院中行硫唑嘌呤藥物敏感基因檢測(cè)，結(jié)果顯示對(duì)硫唑嘌呤藥物敏感，囑出院后繼續(xù)接受硫唑嘌呤聯(lián)用潑尼松藥物治療，嚴(yán)格控制血糖。1.5個(gè)月后電話隨訪，患者血糖控制良好，病情未見反復(fù)。

A：頸椎MRI，T2WI頸1-7椎體水平脊髓內(nèi)可見條片狀及斑片狀異常信號(hào)；B：腦MRI，延髓可見小片狀長(zhǎng)T2信號(hào)。圖1 影像學(xué)檢查結(jié)果

2 討論

此例患者根據(jù)新修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)可以明確診斷為NMO[1-2]。同時(shí)，該患者年輕起病，臨床“三多一少”癥狀明顯，血糖、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白均升高，胰島自身抗體陽性，T1DM的診斷較明確[5]。NMO可伴有一些自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力等[6-8]，而有關(guān)其合并T1DM的病例尚未見明確報(bào)道。

NMO的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其主要機(jī)制可能為抗體介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)。AQP4抗體與星型膠質(zhì)細(xì)胞AQP4結(jié)合，誘發(fā)抗體依賴的細(xì)胞毒性反應(yīng)，同時(shí)激活補(bǔ)體，誘發(fā)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性，最終導(dǎo)致星型膠質(zhì)細(xì)胞溶解，繼發(fā)少突膠質(zhì)細(xì)胞損害，脫髓鞘。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫也常參與NMO的發(fā)病，NMO患者AQP4特異性T細(xì)胞顯著增加。此外，體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)過程中可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-17等，導(dǎo)致炎性細(xì)胞在病灶聚集，釋放干擾素、IL-6等，加重組織損傷[9]。與之相似，T1DM病因尚未闡明，自身免疫異常同樣是其最主要的致病因素。CD4+輔助T細(xì)胞和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞作用于胰島B細(xì)胞表面抗原，介導(dǎo)B細(xì)胞溶解破壞，最終使胰島內(nèi)絕大多數(shù)B細(xì)胞破壞缺如，導(dǎo)致胰島素分泌缺乏。B 淋巴細(xì)胞為重要的抗原遞呈細(xì)胞，既能產(chǎn)生自身抗體，又能將抗原遞呈給抗原特異性T細(xì)胞，血液中的B細(xì)胞遷移到胰腺周圍淋巴結(jié)，同時(shí)胰島中的B細(xì)胞能促進(jìn)CD8+T淋巴細(xì)胞向細(xì)胞毒性T細(xì)胞轉(zhuǎn)化，加速了T1DM的進(jìn)程。多種細(xì)胞因子如IL-17、干擾素、IL-6、腫瘤壞死因子α等也參與了T1DM的致病[10-11]。胰島自身抗體的檢測(cè)對(duì)于 T1DM 的預(yù)測(cè)和診斷同樣具有很重要的意義，常見的抗體有ICA、IAA、谷氨酸脫羧酶65抗體等[12]。因此，細(xì)胞免疫、體液免疫及多種細(xì)胞因子均參與了NMO和T1DM的發(fā)病過程。

低血糖是T1DM最常見的并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)多種多樣。輕者表現(xiàn)為心悸、手抖、出汗等交感-腎上腺素神經(jīng)興奮癥狀；重者以中樞神經(jīng)癥狀及其他非特異性癥狀為表現(xiàn)，包括低血糖昏迷、行為障礙、偏癱、抽搐等[13]。嚴(yán)重低血糖可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度損害，其病理損傷多發(fā)生在腦部，甚至出現(xiàn)低血糖腦病[14]，但有關(guān)其造成脊髓損傷的報(bào)道較少。感染、注射疫苗、妊娠等是NMO較為常見的誘因[15-16]。此例患者發(fā)生低血糖昏迷后，出現(xiàn)明顯脊髓炎表現(xiàn)，與未患NMO前有明顯區(qū)別，故嚴(yán)重的低血糖也可能是NMO發(fā)病或復(fù)發(fā)的潛在誘因之一。

總之，這一病例提示NMO和T1DM在一定程度上有著共同的致病機(jī)制，細(xì)胞免疫、體液免疫及多種細(xì)胞因子均參與了二者的致病，多種自身抗體也在二者的發(fā)病過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。臨床管理方面應(yīng)密切關(guān)注降糖藥物的使用，切實(shí)避免糖尿病患者低血糖昏迷癥狀的發(fā)生，尤其是在患者并發(fā)NMO等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況下，以免加重患者原有的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

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(2017-02-16收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.029

*河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目 142102310057

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

#通信作者，男，1965年10月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)免疫性疾病的基礎(chǔ)與臨床，E-mail:liuhongbo6279@126.com