下呼吸道分離菌11 106株的分布及耐藥性分析*

郭小兵，田富云，賀小紅，胡曉欣，任益慧，饒玉婷，劉 娜

下呼吸道分離菌11 106株的分布及耐藥性分析*

郭小兵△，田富云，賀小紅，胡曉欣，任益慧，饒玉婷，劉 娜

呼吸道感染；病原菌；耐藥性

目的：了解下呼吸道分離菌的分布及耐藥特征，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)和依據(jù)。方法對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至12月下呼吸道標(biāo)本分離的非重復(fù)菌株進(jìn)行回顧性分析，按CLSI 2015年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。結(jié)果下呼吸道標(biāo)本共分離出11 106株細(xì)菌，革蘭陰性菌占77.7%，革蘭陽(yáng)性菌占6.5%，真菌占15.8%。常見(jiàn)分離菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌(26.4%)、肺炎克雷伯菌(22.1%)、銅綠假單胞菌(16.6%)、金黃色葡萄球菌(5.8%)和大腸埃希菌(3.2%)。藥敏結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類最敏感，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株檢出率分別為50.0%和62.1%，產(chǎn)ESBL菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)象最嚴(yán)重。銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類敏感性最高。MRSA檢出率為58.6%。呼吸科多重耐藥株檢出率最高，其次為ICU。結(jié)論醫(yī)院下呼吸道分離菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。臨床醫(yī)師應(yīng)重視病原學(xué)檢查并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

呼吸道感染是臨床最常見(jiàn)的感染性疾病之一。隨著抗菌藥物的不合理使用或?yàn)E用，下呼吸道感染的細(xì)菌譜及耐藥性不斷發(fā)生變化。為此，作者對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院下呼吸道分離菌進(jìn)行回顧性分析，旨在了解下呼吸道分離菌的分布和耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源及藥敏檢測(cè)收集2016年1月至12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院從痰(合格標(biāo)準(zhǔn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25個(gè)/低倍鏡視野，鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<10個(gè)/低倍鏡視野)、肺泡灌洗液和下呼吸道分泌物標(biāo)本分離的非重復(fù)菌株，所有菌株均采用法國(guó)BioMerieux VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)鑒定到種并完成藥敏檢測(cè)，依據(jù)CLSI 2015年版判斷標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

1.2實(shí)驗(yàn)材料M-H培養(yǎng)基、抗菌藥物紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均購(gòu)自衛(wèi)生部藥品鑒定所。

1.3超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)初篩及確證實(shí)驗(yàn)

用CLSI推薦的雙紙片協(xié)同法篩選產(chǎn)ESBL菌株，采用酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)確證產(chǎn)ESBL菌株。

1.4MRSA和MSSA的判斷根據(jù)CLSI的推薦，頭孢西丁紙片抑菌圈直徑≤21 mm為MRSA,抑菌圈直徑≥22 mm為MSSA。

2 結(jié)果

2.1下呼吸道分離菌的分布及構(gòu)成①2016年下呼吸道標(biāo)本共分離出11 106株細(xì)菌。革蘭陰性菌8 631株(77.7%)，革蘭陽(yáng)性菌723株(6.5%)，真菌1 752株(15.8%)。兒童(≤14歲)和成人(>14歲)分離株分別有612株(5.5%)和10 494株(94.5%)。②常見(jiàn)分離菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌(26.4%)、肺炎克雷伯菌(22.1%)、銅綠假單胞菌(16.6%)、金黃色葡萄球菌(5.8%)、大腸埃希菌(3.2%)、嗜麥芽窄食單胞菌(3.2%)、黏質(zhì)沙雷菌(1.7%)、洋蔥伯克霍爾德菌(0.9%)和陰溝腸桿菌(0.4%)。③下呼吸道分離菌主要來(lái)自于ICU (30.3%)和呼吸科(24.6%)。ICU常見(jiàn)分離菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌。呼吸科以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和金黃色葡萄球菌較為常見(jiàn)。

2.2多重耐藥株的分離情況見(jiàn)表1。呼吸科多重耐藥菌株檢出率最嚴(yán)重，其次是ICU。兒童分離株中MRSA和碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌比成人分離株檢出率高，相反，成人分離株中碳青霉烯類耐藥的不發(fā)酵糖菌的檢出率高于兒童分離株。

表1 多重耐藥菌株檢出情況 %

2.3腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性2 457株肺炎克雷伯菌中有666株進(jìn)行了ESBL檢測(cè)，357株大腸埃希菌中有285株進(jìn)行了ESBL檢測(cè)，產(chǎn)ESBL菌株檢出率分別為50.0%(333/666)和62.1%(177/285)。產(chǎn)ESBL菌株對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株，產(chǎn)ESBL菌株對(duì)青霉素、頭孢菌素的耐藥率在80%以上。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率大多在10%以下，但黏質(zhì)沙雷菌有17%的菌株對(duì)碳青霉烯類耐藥。陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率在50%以上。見(jiàn)表2。

表2 下呼吸道分離的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(R)和敏感率(S) %

2.4不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥率最低(10.3%)，其次為左氧氟沙星(65.6%)，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均在80%以上。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均在95%以上，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率多<30%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星均有較高的敏感率(>80%)。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感率為55%，對(duì)其余抗菌藥物的敏感率在84%～97%。見(jiàn)表3。

表3 下呼吸道分離不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率(R)和敏感率(S) %

續(xù)表3

2.5金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、利福平、氟喹諾酮類、四環(huán)素類的耐藥率在72%以上 ，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑高度敏感(敏感率為94.2%)。MSSA對(duì)青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為97.1%、73.4%、51.5%，對(duì)其余抗菌藥物保持較高的敏感性。未發(fā)替考拉寧和萬(wàn)古霉素耐藥株。見(jiàn)表4。

表4 下呼吸道分離金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(R)和敏感率(S) %

3 討論

從分析結(jié)果來(lái)看，革蘭陰性桿菌是該院下呼吸道感染的主要病原菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌最常見(jiàn)。超過(guò)一半的菌株分離自ICU和呼吸科，與這兩個(gè)科室送檢痰標(biāo)本的數(shù)量較多有關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌是下呼吸道感染最常見(jiàn)的病原菌，可能和此菌的分布有一定聯(lián)系，該菌在醫(yī)院的廣泛分布，易造成交叉感染。此外該菌為呼吸道定植菌，留取標(biāo)本時(shí)極易被污染。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，僅對(duì)米諾環(huán)素敏感，對(duì)其余抗菌藥物的敏感率均在20%以下。替加環(huán)素是米諾環(huán)素的衍生物，有報(bào)道[1]替加環(huán)素對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在體外有較好的抗菌活性。ICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率高達(dá)97.7%，多重耐藥和泛耐藥[2]鮑曼不動(dòng)桿菌已成為ICU面臨的巨大挑戰(zhàn)。研究[3]表明，對(duì)碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所致感染，使用美羅培南和多粘菌素聯(lián)合用藥，可以獲得較好的臨床效果。

銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四代頭孢菌素的敏感率均高于60%；對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.8%和35.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率稍低于美羅培南，這與美羅培南在臨床的大量使用密不可分。OprD2外膜通道蛋白是亞胺培南進(jìn)入銅綠假單胞菌菌體的特異通道，此蛋白的缺失僅影響亞胺培南進(jìn)入菌體，對(duì)美羅培南無(wú)影響[3]，提示對(duì)于僅由OprD2缺失所導(dǎo)致的亞胺培南耐藥株，臨床可選擇美羅培南治療。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別達(dá)50.0%和62.1%。產(chǎn)ESBL菌株對(duì)β-內(nèi)酰胺類高度耐藥，對(duì)酶抑制劑復(fù)方的敏感率基本在30%以上，對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBL菌株，這與產(chǎn)ESBL菌株常同時(shí)攜帶其他耐藥基因(如氨基糖苷類鈍化酶、喹諾酮類和AmpC等耐藥基因)有關(guān)[4]。碳青霉烯類對(duì)多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌所致感染具有極好的抗菌活性，但是近年來(lái)耐碳青霉烯類腸肝菌科細(xì)菌(CRE)的檢出日益增多[5]，此次監(jiān)測(cè)中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)67.4%。產(chǎn)KPC酶，尤其是KPC-2型碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥的主要原因[6]。此外，編碼KPC基因的質(zhì)粒常攜帶多種耐藥基因，如ESBL編碼基因、rmtB基因等，導(dǎo)致多重耐藥和泛耐藥菌株的產(chǎn)生[7]。陰溝腸桿菌對(duì)青霉素、三代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的耐藥率超過(guò)40%，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率小于20%，這與陰溝腸桿菌常攜帶有染色體介導(dǎo)的AmpC酶有關(guān)，此酶可引起菌株對(duì)三代頭孢菌素、氨曲南等的耐藥[8]。

監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素高度耐藥。MRSA的檢出率為58.6%，兒童患者M(jìn)RSA檢出率比成人高(69.2%vs57.1%)。MRSA除了對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑仍保持較高的敏感率(94.2%)，對(duì)其余藥物均保持較高的耐藥性，提示復(fù)方磺胺甲噁唑可以作為治療MRSA感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。

此次分析結(jié)果提示，下呼吸道分離菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，多重耐藥菌株的檢出率較高，要引起臨床高度重視。臨床醫(yī)師要根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，并采取有效措施減緩耐藥菌株播散。

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(2017-02-14收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Distribution and drug resistance of 11 106 pathogens isolated from lower respiratory tract

GUOXiaobing，TIANFuyun，HEXiaohong，HUXiaoxin，RENYihui,RAOYuying,LIUNa

DepartmentofClinicalLaboratory，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

respiratory tract infection；pathogen；drug resistance

Aim: To investigate the distribution and drug resistance of bacteria isolated from lower respiratory tract, so as to provide guidance and basis for clinical rational use of drugs.MethodsThe nonduplicate strains isolated from lower respiratory tract in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to December 2016 were retrospectively analyzed. The results of bacteria medicine sensitive test were analyzed according to CLSI 2015.ResultsA total of 11 106 strains were isolated from lower respiratory tract specimens，out of which gram-negative bacteria accounted for 77.7%, gram-positive bacteria accounted for 6.5%, and fungi for 15.8%. The most common strains wereAcinetobacterbaumannii(26.4%)，Klebsiellapneumoniae(22.1%)，Pseudomonasaeruginosa(16.6%)，Staphylococcusaureus(5.8%)，andEscherichiacoli(3.2%). Most enterobacteriaceae bacteria were sensitive to carbapenems. The prevalence of ESBL-producing inKlebsiellapneumoniaeandEscherichiacoliwas 50.0% and 62.1%, respectively. The drug resistance rates of ESBL producing strains were all higher than non-ESBL producing strains.Acinetobacterbaumanniiwas the most serious drug resistance strain. Aminoglycosides were the most active antibiotic againstPseudomonasaeruginosa. The prevalence of MRSA inStaphylococcusaureuswas 58.6%. Multi-drug resistant strains were highest in respiratory ward, followed by ICU.ConclusionThe phenomenon of antibiotic resistance is serious. It is required that clinical should rational use of antibiotics according to the results of antimicrobial susceptibility testing.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.016

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 鄭州 450052

△男,1971年8月生，男，博士，副教授，研究方向：臨床微生物耐藥機(jī)制，E-mail:gxbing928@126.com

R446.5

*河南省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目 162102310509