樁修復(fù)預(yù)后的影響因素分析

王澤鳳

摘要：根管治療術(shù)后的患牙往往伴隨著牙體缺損，需通過冠方修復(fù)體來恢復(fù)牙齒的外形和功能，而樁則能為冠方修復(fù)體提供足夠的固位力。但由于影響樁修復(fù)預(yù)后的因素眾多，導(dǎo)致臨床上對樁的使用存在爭議。故本文從根管壁厚度，牙本質(zhì)肩領(lǐng)，牙冠壁缺損程度等方面對樁修復(fù)預(yù)后的影響進(jìn)行分析，為樁在臨床上的應(yīng)用提供一定的參考指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：樁修復(fù)；根管壁厚度；牙本質(zhì)肩領(lǐng)

中圖分類號：R783.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）24-0019-03

Analysis of Influencing Factors of Prognosis after Pile Restoration

WANG Ze-feng

（Affiliated Stomatological Hospital，Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310000，Zhejiang，China）

Abstract：Root canal treatment is often accompanied by tooth defects，need to restore the body through the crown to restore the shape and function of the teeth，while the pile can be provided for the crown of the body to provide adequate retention force.However，due to the impact of many factors that affect the prognosis of the pile repair，resulting in the clinical use of the pile controversial.Therefore，this article from the root canal wall thickness， dentin shoulder collar，crown wall defects and other aspects of the impact of the prognosis of the pile analysis for the clinical application of the pile to provide some reference guidance.

Key words：Pile repair；Root canal wall thickness；Dentin shoulder collar

根管治療術(shù)（pulp canal protective）后的患牙往往伴隨著牙體缺損，通常需采用直接修復(fù)或間接修復(fù)的方式來恢復(fù)牙齒的外形和功能。對于牙體組織缺損較大的患牙，還需在根管內(nèi)粘結(jié)樁為冠方修復(fù)體提供足夠的固位力。樁在臨床上應(yīng)用廣泛，種類繁多。根據(jù)樁的材料，可分為金屬樁，纖維樁和全瓷樁；根據(jù)樁的制作方式，可分為預(yù)成樁和個別制作樁；根據(jù)樁的形態(tài)，可分為平行樁、錐形樁和解剖式樁。由于影響樁修復(fù)預(yù)后的因素眾多，導(dǎo)致臨床上對樁的使用存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為樁的存在不僅增加了固位力，也提高了牙體組織的強(qiáng)度，降低了修復(fù)失敗的風(fēng)險[1]。但也有學(xué)者認(rèn)為樁修復(fù)對根管治療術(shù)后患牙的抗折性能沒有明顯的增強(qiáng)作用[2]，甚至有文獻(xiàn)指出由于樁道預(yù)備犧牲了大量健康的根管壁，反而削弱了患牙的抗折強(qiáng)度，并最終導(dǎo)致修復(fù)失敗[3]。因此本文希望通過探討樁修復(fù)預(yù)后的影響因素，為其在臨床上的應(yīng)用提供一定的指導(dǎo)。

1 根管壁的厚度

樁修復(fù)前需進(jìn)行樁道預(yù)備，包括去除根管內(nèi)除根尖4 mm的牙膠，以及對根管壁進(jìn)行適當(dāng)?shù)那邢?，使樁道符合樁的形態(tài)。Tey and Lui的體外實(shí)驗(yàn)采用不同直徑的器械對50顆上頜中切牙進(jìn)行樁道預(yù)備，發(fā)現(xiàn)樁道直徑增加，玻璃纖維樁修復(fù)后失敗的風(fēng)險增大[4]。Farina等對90顆上頜尖牙進(jìn)行樁道預(yù)備后，按根管壁厚度2.1 mm和0.5 mm分成三組，分別行纖維樁以及金屬冠修復(fù)，測量其折裂載荷，2 mm和1 mm組的折裂載荷明顯高于0.5 mm組[5]。而Barcellos等的體外實(shí)驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)根管壁厚度為2 mm或1 mm對上頜尖牙樁修復(fù)后的抗折性能無明顯影響[6]。Yoshino等觀察了233顆因垂直型根折而拔除的患牙，發(fā)現(xiàn)其中93.6%經(jīng)過根管治療，82.1%有金屬樁或螺紋樁修復(fù)[7]。根管壁的厚度和牙體組織的抗折性能存在一定的相關(guān)性，樁道預(yù)備削弱了根管壁的厚度，降低了牙體組織的抗折性能。因此為了保證牙體組織具有足夠的強(qiáng)度，建議樁的直徑應(yīng)小于牙根直徑的1/3或者樁道預(yù)備后剩余根管壁的厚度應(yīng)>1 mm[8]。

對于不同的牙位，由于其解剖結(jié)構(gòu)不同，即使采用相同的器械預(yù)備，對它們根管壁厚度的影響也不同，導(dǎo)致其對根折的易感性不同。如經(jīng)過器械切削的前磨牙發(fā)生根折的風(fēng)險大于未切削的前磨牙，而尖牙之間則沒有明顯差異[9]。這主要是因?yàn)榍澳パ赖难栏酁楸飧?，?dāng)采用旋轉(zhuǎn)器械進(jìn)行樁道預(yù)備時對近遠(yuǎn)中向根管壁的切削量明顯大于頰舌向。而尖牙牙根的橫截面多為圓形，因此采用相同的器械預(yù)備后對近遠(yuǎn)中向根管壁厚度的影響較小。章蕾等的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雙根管的上頜第一前磨牙和單根管的下頜第一前磨牙，采用3# P鉆預(yù)備后，距根尖4 mm處的近遠(yuǎn)中向根管壁厚度均<1 mm；而對于單根管的上頜第一前磨牙，2# P鉆預(yù)備后即出現(xiàn)相同的結(jié)果[10]。故對前磨牙行樁道預(yù)備時應(yīng)避免對近遠(yuǎn)中向根管壁的過度切削。同樣的，下頜磨牙也存在類似的情況，其近遠(yuǎn)中根也多為扁根。Kuttler等發(fā)現(xiàn)26顆下頜磨牙的遠(yuǎn)中根經(jīng)過4# Gates-Glidden鉆行樁道預(yù)備后有7.3%出現(xiàn)了穿孔現(xiàn)象[11]。同時Souza等的文獻(xiàn)還指出即使是上頜磨牙粗大的腭根在采用ParaPost 5.0鉆行樁道預(yù)備后仍存在側(cè)穿的風(fēng)險[12]。因此樁道預(yù)備時應(yīng)根據(jù)根管的形態(tài)合理地選擇器械，對于細(xì)根，扁根應(yīng)避免使用過大直徑的旋轉(zhuǎn)器械。即使是對于粗根，在保證樁道與樁的適應(yīng)性以及樁本身的強(qiáng)度的情況下，也應(yīng)盡可能減少對根管壁的切削。越來越多的學(xué)者建議采用解剖式樁，通過改變樁的設(shè)計來適應(yīng)不同根管的形態(tài)，避免過度預(yù)備根管以適應(yīng)樁的形態(tài)，從而保留更多健康的牙體組織，增加牙根的抗折性能[13]。為了避免過度切削也可采用化學(xué)，熱力學(xué)或超聲預(yù)備的方式，在去盡樁道內(nèi)牙膠的前提下減少健康牙體組織的損失。因此樁道預(yù)備前采用放射的方式對根管的形態(tài)以及根管壁的厚度進(jìn)行評估顯得尤為重要。目前臨床上常用的放射技術(shù)為根尖片，但根尖片僅能顯示二維的信息，頰舌向的信息缺失。且有文獻(xiàn)指出采用根尖片測量根管壁的厚度往往偏厚[14]，這提示我們臨床上對樁修復(fù)的預(yù)后判斷存在偏樂觀的情況。而近年來發(fā)展迅速的錐形束CT則能顯示三維的信息，并且進(jìn)行數(shù)據(jù)重建，測量更加精確，其在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。但相較根尖片存在放射劑量大，操作時間長，價格昂貴等缺點(diǎn)，因此臨床上并沒有普遍應(yīng)用于樁修復(fù)。endprint

2 牙本質(zhì)肩領(lǐng)

牙本質(zhì)肩領(lǐng)，即頸袖，指樁核的邊緣和冠邊緣之間的牙本質(zhì)壁高度，一般要求牙本質(zhì)肩領(lǐng)的高度為1.5～2 mm。對牙本質(zhì)肩領(lǐng)的研究主要包括臨床試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室研究以及有限元分析[15]。Creugers等的一項前瞻性臨床試驗(yàn)，按根管治療后的患牙能否獲得1～2 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)分成兩組，隨訪249例患者319顆患牙5年，最終實(shí)驗(yàn)組的存活率為98%，對照組的存活率為93%，存在顯著性差異[16]。但由于該實(shí)驗(yàn)在對實(shí)驗(yàn)組和對照組分配修復(fù)方式上存在選擇偏倚，而且沒有統(tǒng)一牙位，故結(jié)論具有一定的局限性。Santana等的體外實(shí)驗(yàn)，則是將70顆下頜磨牙按有無2 mm的肩領(lǐng)以及不同的樁材料分成7組，測定其折裂載荷，無論采用何種樁材料，肩領(lǐng)的存在都明顯增加了抗折強(qiáng)度[17]。對前磨牙的體外試驗(yàn)，也同樣認(rèn)為2 mm的肩領(lǐng)顯著增強(qiáng)了牙體組織的抗折性能[18]。

Juloski等通過有限元分析不同肩領(lǐng)高度的上頜第一前磨牙采用纖維樁和全瓷冠修復(fù)后的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)肩領(lǐng)高度的增加減少了粘接界面的應(yīng)力[19]。Chen等對上頜尖牙的有限元分析，則發(fā)現(xiàn)肩領(lǐng)高度的增加，不僅減少了粘接界面的應(yīng)力，而且將部分應(yīng)力由根尖以及根中區(qū)域轉(zhuǎn)移到了頸部區(qū)域，減少了應(yīng)力集中[20]。Samran等對80顆下頜前磨牙的實(shí)驗(yàn)室研究也同樣認(rèn)為肩領(lǐng)高度的增加，增強(qiáng)了牙體組織的抗折性能[21]。Zhang等通過有限元分析認(rèn)為增加肩領(lǐng)的高度尤其是增加腭側(cè)肩領(lǐng)的高度明顯增強(qiáng)了上頜中切牙的抗折性能[22]。蘇恩典等人的臨床實(shí)驗(yàn)也認(rèn)為肩領(lǐng)的位置離受力側(cè)越近，牙齒的抗力越大，主要受力側(cè)保留至少2 mm的肩領(lǐng)，可以明顯提高牙齒的抗折性能[23]。

故牙本質(zhì)肩領(lǐng)的存在與否，以及其高度和位置對樁修復(fù)的預(yù)后有著重要的影響。對于臨床上的殘根殘冠，為獲得適合的肩領(lǐng)可采用牙冠延長術(shù)或正畸牽引術(shù)，但需充分考慮冠根比例以及美觀等因素。正畸牽引術(shù)較牙冠延長術(shù)更能保證合理的冠根比例以及牙齦高度的美觀性[24]。

3 牙冠壁的缺損程度

Yang等通過meta分析認(rèn)為冠壁組織的缺失會增加纖維樁修復(fù)失敗的風(fēng)險[25]。Signore等對134名患者的154顆前磨牙行纖維樁修復(fù)后隨訪45個月，發(fā)現(xiàn)無冠壁殘留的前磨牙的存活率明顯小于其他患牙，而3～4壁殘留的前磨牙的存活率明顯增加[26]。Hou 等的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙冠能保留2個軸壁及以上時，樁修復(fù)對牙體組織的抗折性能沒有明顯的增強(qiáng)作用[27]。Zhu等通過系統(tǒng)回顧也發(fā)現(xiàn)根管治療后的患牙如能獲得3～4個軸壁的殘留，是否行樁修復(fù)對預(yù)后無明顯影響[28]。因此冠壁組織的缺損程度是提示是否采用樁修復(fù)的重要指征之一。

4 樁的材料

目前臨床上所使用的樁根據(jù)材料不同主要分為金屬樁，纖維樁和全瓷樁，其中材料的彈性模量對樁修復(fù)的預(yù)后影響最大。由于全瓷樁的彈性模量和牙本質(zhì)之間的差異過大，在臨床上較少應(yīng)用。纖維樁的彈性模量較金屬樁更接近牙本質(zhì)，采用纖維樁修復(fù)后牙根內(nèi)的應(yīng)力分布更接近天然牙，因此修復(fù)后的失敗風(fēng)險明顯小于金屬樁[29]。李萍等的臨床實(shí)驗(yàn)也認(rèn)為金屬樁易導(dǎo)致不可修復(fù)性的牙折，應(yīng)謹(jǐn)慎選用[30]。同時纖維樁還具有良好的生物相容性，耐腐蝕性，美觀性，且操作較金屬樁簡便，因此纖維樁在臨床上應(yīng)用較廣泛。但由于纖維樁自身強(qiáng)度的原因，其對牙本質(zhì)肩領(lǐng)的要求較高，一般要求牙本質(zhì)肩領(lǐng)為2 mm及以上，避免頸部應(yīng)力集中而導(dǎo)致纖維樁的折斷。

5 總結(jié)

根管治療術(shù)后的患牙在剩余牙體組織無法為冠方修復(fù)體提供足夠的固位力時需要采用樁修復(fù)。樁修復(fù)的預(yù)后主要由根管壁的厚度，牙本質(zhì)肩領(lǐng)以及牙冠壁的缺損程度所決定，因此盡可能地保存健康的牙體組織才是增加修復(fù)成功率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ferrari M，Vichi A，F(xiàn)adda G M，et al.A randomized controlled trial of endodontically treated and restored premolars[J].Journal of Dental Research，2012，91（7）：72-78.

[2]Sagsen B，Zortuk M，Ertas H，et al.vitro fracture resistance of endodontically treated roots filled with a bonded filling material or different types of posts[J].Journal of Endodontics，2013，39（11）：1435-1437.

[3]Tang W R，Wu Y N，Smales R J.Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth[J].Journal of Endodontics，2010，36（4）：609-617.

[4]Tey K C，Lui J L.The Effect of Glass Fiber-Reinforced Epoxy Resin Dowel Diameter on the Fracture Resistance of Endodontically Treated Teeth[J].Journal of Prosthodontics-Implant Esthetic and Reconstructive Dentistry，2014，23（7）：572-581.

[5]Farina A P，Weber A L，Severo B D，et al.Effect of length post and remaining root tissue on fracture resistance of fibre posts relined with resin composite[J].Journal of Oral Re-habilitation，2015，42（3）：202-208.endprint

[6]Barcellos RR，Correia DPD，F(xiàn)arina AP，et al.Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with intra-radicular post：The effects of post system and dentine thickness[J].Journal of Biomechanics，2013，46（15）：2571-2577.

[7]Yoshino K，Ito K，Kuroda M，et al.Prevalence of vertical root fracture as the reason for tooth extraction in dental clinics[J].Clin Oral Investig，2015，19（6）：1405-1409.

[8]Du JK，Lin WK，Wang CH，et al.FEM analysis of the mandibular first premolar with different post diameters[J].Odontology，2011，99（2）：148-154.

[9]Wu MK，Van SL，Wesselink P.Comparison of mandibular premolars and canines with respect to their resistance to vertical root fracture[J].Journal of Dentistry，2004，32（4）：265-268.

[10]章蕾，汲平，傅新海，等.第一前磨牙樁道預(yù)備后剩余根管壁厚度的研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29（4）：361-364.

[11]Kuttler S，McLean A，Dorn S，et al.The impact of post space preparation with Gates-Glidden drills on residual dentin thickness in distal roots of mandibular molars[J].Journal of the American Dental Association，2004，135（7）：903-909.

[12]Souza E M，do Nascimento L M，Maia Filho E M，et al.The impact of post preparation on the residual dentin thickness of maxillary molars[J].J Prosthet Dent，2011，106（3）：184-190.

[13]Belli S，Eraslan O，Eraslan O，et al.Effect of Restoration Technique on Stress Distribu-tion in Roots with Flared Canals：An FEA Study[J].Journal of Adhesive Denti-stry，2014，16（2）：185-191.

[14]Souza EM，Bretas RT，Cenci MS，et al.Periapical radiographs overestimate root canal wall thickness during post space preparation[J].Int Endod J，2008，41（8）：658-663.

[15]Juloski J，Radovic I，Goracci C，et al.Ferrule Effect：A Literature Review[J].Journal of Endodontics，2012，38（1）：11-19.

[16]Creugers NHJ，Mentink AGM，F(xiàn)okkinga WA.5-Year Follow-Up of a Prospective Clinical Study on Various Types of Core Restorations[J].Journal of Esthetic and Restorative Denti-stry，2012，24（1）：74-77.

[17]Santana FR，Castro CG，Simamoto PC，et al.Influence of post system and remaining coronal tooth tissue on biomechanical behaviour of root filled molar teeth[J].International Endo-dontic Journal，2011，44（5）：386-394.

[18]Zicari F，Van M B，Scotti R，et al.Effect of ferrule and post placement on fracture resis-tance of endodontically treated teeth after fatigue loading[J].Journal of Denti-stry，2013，41（3）：207-215.

[19]Juloski J，Apicella D，F(xiàn)errari M.The effect of ferrule height on stress distribution within a tooth restored with fibre posts and ceramic crown：A finite element analy-sis[J].Dental Materials，2014，30（12）：1304-1315.endprint

[20]Chen D，Wang N，Gao Y，et al.A 3-dimentional finite element analysis of the restoration of the maxillary canine with a complex zirconia post system[J].The Journal of Prosthetic Den-tistry，2014，112（6）：1406-1415.

[21]Samran A，El Bahra S，Kern M.The influence of substance loss and ferrule height on the fracture resistance of endodontically treated premolars.An in vitro study[J].Dental Mate-rials，2013，29（12）：1280-1286.

[22]Zhang YY，Peng MD，Wang YN，et al.The effects of ferrule configuration on the anti-fracture ability of fiber post-restored teeth[J].Journal of Dentistry，2015，43（1）：117-125.

[23]蘇恩典，吳鳳鳴.不同位置和高度的單壁箍結(jié)構(gòu)對牙根抗力影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013，33（5）：303-306.

[24]孟慶飛，陳麗娟，孟箭.不同殘根處理術(shù)式和肩領(lǐng)設(shè)計對殘根抗折力影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，32（1）：75-79.

[25]Yang A，Lamichhane A，Xu C.Remaining Coronal Dentin and Risk of Fiber-Reinforced Compo-site Post-Core Restoration Failure：A Meta-analysis[J].International Journal of Prosthodon-tics，2015，28（3）：258-264.

[26]Signore A，Kaitsas V，Ravera G，et al.Clinical evaluation of an oval-shaped prefabricated glass fiber post in endodontically treated premolars presenting an oval root canal cross-section： a retrospective cohort study[J].International Journal of Prosthodon-tics，2011，24（3）：255-263.

[27]Hou QQ，Gao YM，Sun L.Influence of fiber posts on the fracture resistance of endodonti-cally treated premolars with different dental defects[J].International Journal of Oral Science，2013，5（3）：167-171.

[28]Zhu ZF，Dong XY，He S，et al.Effect of Post Placement on the Restoration of Endodontically Treated Teeth：A Systematic Review[J].International Journal of Prosthodon-tics，2015，28（5）：475-483.

[29]黃會杰，錢江松，方燕紅，等.玻璃纖維樁與金屬樁在口腔殘根修復(fù)中的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（4）：592-597.

[30]李萍，賈燕，羅紅霞，等.不同樁核修復(fù)上頜前磨牙殘根殘冠的臨床研究[J]. 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，42（4）：395-397.endprint