功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

王國(guó)榮

摘要：功能性失調(diào)性子宮出血是婦科發(fā)病率較高的病癥；是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無(wú)排卵性和有排卵性兩大類。本文主要針對(duì)無(wú)排卵性功血，尤其是圍絕經(jīng)期功血進(jìn)行綜述。本文對(duì)藥物治療以及手術(shù)治療方式進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：功能性失調(diào)子宮出血；發(fā)病機(jī)制；治療進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R711.52 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）23-0020-03

Pathogenesis and Treatment Progress of Dysfunctional Uterine Bleeding

WANG Guo-rong

（Tianjin Binhai New Area Dagang Women and Children's Health Center，Tianjin 300270，China）

Abstract：Dysfunctional uterine bleeding is a higher incidence of gynecological diseases；is due to reproductive endocrine axis dysfunction caused by abnormal uterine bleeding.Divided into anovulation and ovulation are two categories.This article mainly for anovulatory dysfunctional uterine bleeding， especially perimenopausal dysfunctional blood were reviewed.In this paper，drug treatment and surgical treatment were reviewed in order to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Functional disorders of uterine bleeding；Pathogenesis；Treatment progress

功能性失調(diào)子宮出血也叫作功血，此種疾病主要是因?yàn)橄虑鹉X、垂體、卵巢（H-P-O）軸出現(xiàn)異常調(diào)節(jié)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，而引起的非正常性子宮出血非器質(zhì)性的病變。在臨床上功血是一種常見(jiàn)疾病，在婦科門診的患者中占比達(dá)到10%[1]。由于圍絕經(jīng)期卵巢功能減退，降低對(duì)促性腺素反應(yīng)，從而導(dǎo)致無(wú)排卵子宮出血癥。體現(xiàn)在月經(jīng)周期延長(zhǎng)，經(jīng)量較多、異常，甚至出現(xiàn)陰道持續(xù)出血現(xiàn)象[2]。當(dāng)前，對(duì)圍絕經(jīng)期功血醫(yī)治重在把握止血以及調(diào)節(jié)周期、縮減經(jīng)量，防治子宮內(nèi)膜病變?，F(xiàn)階段主要使用藥物與手術(shù)治療兩種方式，并且治療效果比較好。

1病因及發(fā)病機(jī)制

功能失調(diào)性子宮出血是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變，稱功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱功血）。

1.1病因

更年期功能失調(diào)性子宮出血屬于女性圍絕經(jīng)期典型疾病，誘發(fā)該疾病的因素較為復(fù)雜，分為內(nèi)部、外部?jī)煞N因素：①內(nèi)部因素：隨著年齡的增長(zhǎng)，女性的卵巢功能日益消退，導(dǎo)致雌激素水平逐漸下降，導(dǎo)致機(jī)體失去對(duì)下丘腦-垂體的持續(xù)反饋?zhàn)饔茫嵘舜傧傩约に氐恼w水平，如黃體生成素、卵泡刺激素提高等?；颊呗殉仓幸琅f遺留發(fā)育卵泡，但排卵功能出現(xiàn)障礙，造成子宮腺體在雌激素的長(zhǎng)期作用下而出現(xiàn)增生反應(yīng)，最終會(huì)引發(fā)腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜輕度增生等問(wèn)題；②外部因素：受到外部環(huán)境、女性精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累等因素的影響，女性雌激素水平會(huì)出現(xiàn)較大變化，在內(nèi)外部因素共同作用下，女性子宮內(nèi)膜會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則脫落的情況，而導(dǎo)致出血問(wèn)題。

在治療更年期功能性子宮出血時(shí)，臨床主要根據(jù)其作用機(jī)制制定方案，即利用孕激素聯(lián)合、雌激素或者雄激素治療，其基本原理為：孕激素能夠有效抑制卵泡刺激素、黃體生成素的分泌，達(dá)到抑制卵泡發(fā)育的目的[4]。同時(shí)，雄激素能夠減少患者子宮內(nèi)膜增生問(wèn)題，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制阻隔下丘腦功能，減少體內(nèi)分泌卵巢雌激素，但該藥物通常不會(huì)單獨(dú)用于出血治療過(guò)程，即使與其他藥物聯(lián)用，也還存在臨床效果不佳、治療時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題。

1.2發(fā)病機(jī)制

無(wú)排卵性功血在絕經(jīng)過(guò)渡期，卵巢功能不斷衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)低下，卵泡發(fā)育受阻而不能排卵。各種原因引起的無(wú)排卵均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。

2功血鑒別

主要使用排除診斷的方式來(lái)診斷功血，在功血診斷過(guò)程中，需要將以下幾種情況排除：醫(yī)源性的子宮出血、妊娠與并發(fā)癥、生殖道的疾病等全身性或是局部疾病。由于功血屬于排除性的診斷，為有效排除可能引發(fā)子宮異常的出血相關(guān)疾病，在臨床上應(yīng)使用創(chuàng)傷性檢查，主要包含子宮切除以后病理檢查、宮頸的細(xì)胞學(xué)檢查、分段診斷性的刮宮以及活體組織的檢查等。

3治療措施

3.1藥物的治療

3.1.1內(nèi)膜的萎縮方式 這種方式的治療原理是大劑量的應(yīng)用孕激素，使機(jī)體發(fā)生負(fù)反饋，應(yīng)用負(fù)反饋的可以對(duì)垂體促性腺激素分泌進(jìn)行抑制，實(shí)現(xiàn)止血的目的。實(shí)際操作方式是每天口服2～3 mg的左炔諾孕酮；5～10 mg的炔諾酮，10 mg的醋酸甲羥孕酮，持續(xù)服用22 d。注意目的是讓子宮的內(nèi)膜逐漸蛻化與萎縮，達(dá)到止血作用。在血止以后可以減少藥量，一直到停藥。在用藥的期間陰道少量流血，或者是淋漓不斷的情況都會(huì)發(fā)生。所以藥物使用方式與使用劑量需要按照患者情況來(lái)選擇。而雄激素能夠拮雌激素，強(qiáng)化子宮血管張力的作用與子宮平滑肌，但不能徹底止血。

3.1.2孕激素的內(nèi)膜脫落方法 無(wú)排卵的功血主要是因?yàn)閮?nèi)膜缺少孕激素的影響，這種疾病治療時(shí)，需要予以病人孕激素，使得增生內(nèi)膜轉(zhuǎn)換成分泌期的內(nèi)膜，伴隨藥物使用停止，內(nèi)膜會(huì)逐漸脫落，產(chǎn)生月經(jīng)，隨之內(nèi)膜逐漸生長(zhǎng)出愈合的創(chuàng)面。在臨床上操作方式是肌注20 mg的黃體酮，注射1次/d，持續(xù)注射3～5 d。同時(shí)每天可以使用8～10 mg的醋酸甲羥孕酮片，持續(xù)使用10 d；使用5 mg/d炔諾酮片，持續(xù)使用7～10 d，停藥2～7 d以后會(huì)發(fā)生內(nèi)膜脫落與出血。需要注意的是，該方式引起出血量比較大，較為適用于長(zhǎng)時(shí)間淋漓不止以及貧血程度比較輕的患者[2]。endprint

3.1.3雌激素的內(nèi)膜生長(zhǎng)方法 這種方式用藥的原理是雌激素能夠促子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，能夠使內(nèi)膜增厚，達(dá)到止血作用。這種方式操作方式是：選取2～4 mg的本甲酸雌二醇進(jìn)行肌注，每隔6～8 h注射一次，在止血以后服用適量的雌激素。部分患者出血量比較大且急，并且血紅蛋白<80 g/L患者，需要大劑量使用補(bǔ)佳樂(lè)進(jìn)行止血，計(jì)量為2～4 mg，每隔6～8 h使用一次，在止血3 d以后，遞減三分之一的量，一直到每天維持量為1～2 mg，持續(xù)21 d，在后面的10 d，每天輔助使用8～10 mg/d的安宮黃體酮，在停藥2～7 d以后如果出現(xiàn)撤退性的出血，需要使用雌-孕激素序貫法進(jìn)行2～3周期的治療。雌激素的內(nèi)膜生長(zhǎng)法比較適用在內(nèi)源性的雌激素缺乏患者治療中，特別是貧血癥患者與青春期的未婚女性。

3.1.4宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，常用于治療嚴(yán)重的月經(jīng)過(guò)度。

3.1.5中醫(yī)治療 方劑組成如下：黃芪29 g、黨參19 g、烏賊骨31 g、益母草30 g、茜草炭、續(xù)斷、煅牡蠣、熟地各14 g、三七粉5 g，1劑/d，煎服；有寒者取5 g炮姜；熱者加10 g黃芩；淤血塊多者加用炒蒲黃10 g。經(jīng)血止后可將方劑更換為調(diào)經(jīng)基本方：黃芪31 g、黨參16 g、山藥31 g、當(dāng)歸11 g、川芎13 g、熟地和枸杞子各14 g、莬絲19 g、川斷16 g。月經(jīng)周期前階段以滋陰為主，加山茱萸、旱蓮草、女貞子等；后半階段以補(bǔ)陽(yáng)為主，酌情加仙茅、仙靈；脾肝郁者加柴胡；血瘀者加丹參、益母草、紅花。1劑/d，早晚服用，共3個(gè)療程（1月為1療程）[3]。

西醫(yī)上對(duì)更年期功血者采用保守藥物治療法。站在中醫(yī)角度，更年期功血屬于“崩漏”范疇，因腎精虧損，精血精氣損失，面部紅熱，經(jīng)水淋漓以及無(wú)力少氣、煩躁等。中醫(yī)上對(duì)更年期功血采用初、中以及末等段治療方式，與西醫(yī)治療原則相同，為該病的中西醫(yī)連接標(biāo)本兼治提高參考，故于出血期和非出血期采用具有差異性的方劑醫(yī)治。本組研究中，綜合考慮到因外源性孕激素而致使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改善，內(nèi)膜趨于萎縮，給予龍骨、三七以及牡蠣等止血類藥材；黃芪、黨參有益氣補(bǔ)中療效，提高患者免疫力；茜草有收澀固崩之功效。在止血后，根據(jù)患者病情實(shí)施對(duì)證。中藥和西醫(yī)的孕激素具有調(diào)經(jīng)作用，能快速改善患者臨床癥狀。

3.2手術(shù)的治療方式

3.2.1刮宮手術(shù) 除了青春期的未婚女性以外，刮宮術(shù)屬于月經(jīng)過(guò)多治療中的一種常用方式，兼具止血與診斷雙重的效果。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌與急性大出血患者比較適用。

3.2.2子宮內(nèi)膜的切除手術(shù) 功能性的子宮出血也叫作功血，主要是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌的失調(diào)所致，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。臨床常用治療方式為手術(shù)治療，子宮內(nèi)膜的切除術(shù)應(yīng)用比較廣泛，其中部分子宮內(nèi)膜的切除術(shù)效果較為顯著，可促進(jìn)患者盡早康復(fù)。手術(shù)的操作要點(diǎn)如下：應(yīng)用膨?qū)m泵進(jìn)行持續(xù)灌注，將電切鏡放置到宮腔后，對(duì)宮腔內(nèi)的病變情況進(jìn)行觀察，再切宮底到兩角，一直深達(dá)到內(nèi)膜的基底層，然后將宮腔上三分之二內(nèi)膜切除，在子宮峽部1 cm位置終止，最后進(jìn)行電凝止血[4-7]。

子宮內(nèi)膜的切除手術(shù)主要是將子宮內(nèi)膜部分肌層與基底層切除，尤其一些久治不愈功能性出血的患者，應(yīng)用子宮內(nèi)膜切除術(shù)不僅可以暴露子宮，而且能夠痊愈。近幾年，子宮內(nèi)膜的切除手術(shù)應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，臨床上為了提高治愈率，開(kāi)始行部分子宮內(nèi)膜的切除術(shù)，該手術(shù)可以緩解患者心理上的壓力。并且部分子宮內(nèi)膜的切除術(shù)創(chuàng)傷比較小、不需要開(kāi)腹、手術(shù)的時(shí)間相對(duì)較短，不容易影響到卵巢的功能，逐漸受到患者與醫(yī)者的青睞。尤其在宮腔鏡下，部分子宮內(nèi)膜的切除手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，不容易發(fā)生并發(fā)癥，在臨床上治療效果比較理想，有著較高的安全性與價(jià)值，同時(shí)可以對(duì)膨?qū)m泵的擴(kuò)張宮腔程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以符合醫(yī)生熟練手術(shù)的操作需求與圍手術(shù)期管理的能力要求[5-9]。另外，在宮腔鏡下，手術(shù)視野比較清晰，能夠使得術(shù)者清楚病灶位置，繼而實(shí)施對(duì)癥治療。

3.2.3 子宮切除術(shù) 因功血而行子宮切除術(shù)約占子宮切除術(shù)的20% 患者經(jīng)各種治療效果不佳，由患者和家屬知情選擇后接受子宮切除

4總結(jié)

功血治療方式多種多樣，主要有中西藥物治療與手術(shù)治療，其中，手術(shù)治療包含子宮的切除術(shù)、刮宮術(shù)與子宮內(nèi)膜的切除術(shù)等。通常情況下，首先進(jìn)行藥物的治療，特別是青春期患者，使用激素進(jìn)行治療[10-12]。但是一些年齡超過(guò)40歲、絕經(jīng)過(guò)渡期以及生育期婦女，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)子宮異常出血的情況，如果子宮內(nèi)膜的厚度超過(guò)12 mm，使用藥物治療難以達(dá)到臨床治療的效果，需要使用診斷性的刮宮治療。而未婚的患者，如果使用孕激素治療沒(méi)有效果，或是存在器質(zhì)性的病變，需要經(jīng)過(guò)患者家屬與患者同意后，進(jìn)行診斷性的刮宮。此外，還可以使用子宮內(nèi)膜的切除術(shù)進(jìn)行治療，部分病情比較嚴(yán)重的患者，需要應(yīng)用子宮的切除手術(shù)進(jìn)行治療[13-15]。

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