醫(yī)保與新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算模式比較

榮惠英+李嬋

摘要：通過對(duì)山西省醫(yī)保和新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)踐情況的介紹，從業(yè)務(wù)流程、平臺(tái)建設(shè)、財(cái)務(wù)結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)院管理等方面進(jìn)行了比較，探討結(jié)算模式，分析存在的問題，為完善異地就醫(yī)服務(wù)與管理提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；新農(nóng)合；異地就醫(yī)；直接結(jié)算

中圖分類號(hào)：R197.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）23-0014-03

異地就醫(yī)直接結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照有關(guān)規(guī)定，持社會(huì)保障卡在參保地以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的行為。多年以來，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）制度并存，大多數(shù)地區(qū)實(shí)行縣、市級(jí)統(tǒng)籌，由于人口流動(dòng)性增多、醫(yī)療資源不均衡等原因，異地就醫(yī)行為逐漸增多，參保人員醫(yī)療費(fèi)用“先墊支、后報(bào)銷”的模式已無法適應(yīng)需求，異地就醫(yī)直接結(jié)算成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。山西省醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別于2012年和2013年啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，取得明顯成效。本文將醫(yī)保和新農(nóng)合直接結(jié)算模式進(jìn)行比較，提出相關(guān)對(duì)策和建議。

1背景

2009年12月人力資源和社會(huì)保障部（以下簡稱人社部）發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》，要求各地加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，推行社會(huì)保障“一卡通”，建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。2014年11月人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，完善市級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算。2016年12月人社部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。截止到2016年底，大部分省份已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。同期，新農(nóng)合也逐步建立以兩級(jí)平臺(tái)（國家級(jí)、省級(jí)）為主，多級(jí)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)（國家、省、市、縣）并存的模式，開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

2做法

2.1基礎(chǔ)工作

為貫徹落實(shí)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的要求，山西省人社部門實(shí)施了前期準(zhǔn)備工作。2010年11月啟動(dòng)市級(jí)統(tǒng)籌，次年啟動(dòng)社保一卡通和新醫(yī)保目錄。實(shí)行省級(jí)醫(yī)院結(jié)算，是破解新農(nóng)合患者報(bào)銷難題的重要舉措。從2010年開始，山西省新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行了積極的探索，幾家省級(jí)醫(yī)院與省內(nèi)市縣簽定直補(bǔ)協(xié)議，并試行信息系統(tǒng)連接，試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用直報(bào)。

從基礎(chǔ)工作來看，省醫(yī)保的前期準(zhǔn)備為異地就醫(yī)直接結(jié)算制定了較高的信息化標(biāo)準(zhǔn)、打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；新農(nóng)合通過試行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的聯(lián)網(wǎng)，解決了部分異地就醫(yī)需求，但此種方式無法滿足分布廣的異地就醫(yī)需要，所以最終也轉(zhuǎn)向了建立省平臺(tái)的模式。

2.2政策制度

2012年9月開始，山西省人社廳印發(fā)了《醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理暫行辦法》等一系列文件，省直和各市醫(yī)保中心制定工作方案，通過省級(jí)平臺(tái)試行直接結(jié)算，2014年12月全省11地市全部開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

2013年3月開始，山西省新農(nóng)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)和協(xié)議化管理工作部署，部分省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院分別與部分市縣通過省級(jí)平臺(tái)，開展異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，2015年9月實(shí)現(xiàn)全省11地市在省級(jí)醫(yī)院直接結(jié)算。

省醫(yī)保和省農(nóng)合最終都通過搭建省級(jí)平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)。醫(yī)保作為社保五險(xiǎn)之一，人社部門易于五險(xiǎn)統(tǒng)一管理，效率較高；而新農(nóng)合制度與醫(yī)療政策結(jié)合更緊密，將轉(zhuǎn)診與分級(jí)診療結(jié)合，有利于“大衛(wèi)生”戰(zhàn)略的實(shí)施。

2.3經(jīng)辦流程

山西省醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算主要包括異地安置和異地轉(zhuǎn)診人員，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)內(nèi)登記備案，入出院時(shí)持卡直接結(jié)算。就醫(yī)采用“參保地待遇政策和就醫(yī)地管理服務(wù)”的方式，醫(yī)院與就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

山西省新農(nóng)合省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)象為轉(zhuǎn)診到省城醫(yī)院的人群，在參保地新農(nóng)合中心審核轉(zhuǎn)診，入出院時(shí)提交有關(guān)材料直接結(jié)算。執(zhí)行統(tǒng)一的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償政策，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院與省新農(nóng)合中心按月結(jié)算。

醫(yī)保和新農(nóng)合的經(jīng)辦流程相比，省醫(yī)保異地就醫(yī)的范圍較寬、異地就醫(yī)醫(yī)院和藥店遍布全省共700余家、結(jié)算流程對(duì)信息化依賴程度高；省農(nóng)合直補(bǔ)僅限于省城醫(yī)院使用范圍有限，辦理所需紙質(zhì)材料較多，例如患者費(fèi)用結(jié)算發(fā)票由醫(yī)院暫時(shí)保管，結(jié)算時(shí)提交給統(tǒng)籌地區(qū)合管辦，與部分省市流程類似[1] 。

2.4聯(lián)網(wǎng)模式

山西省醫(yī)保異地就醫(yī)信息系統(tǒng)采用采用區(qū)域聯(lián)網(wǎng)模式，通過專網(wǎng)專線進(jìn)行互聯(lián)互通，建立省級(jí)異地結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息實(shí)時(shí)傳輸和資金結(jié)算等功能。社保系統(tǒng)五險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)復(fù)雜且標(biāo)準(zhǔn)高。

山西省新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)的建立為省城醫(yī)院與各區(qū)縣數(shù)據(jù)交互提供了基礎(chǔ)，采用基于互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用模式，醫(yī)院和區(qū)縣都與新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，通過省級(jí)平臺(tái)完成數(shù)據(jù)的傳輸與交換。省農(nóng)合是縣級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)較多、系統(tǒng)簡單靈活。

醫(yī)保政策制度與信息化結(jié)合較好，醫(yī)?；颊呋拘畔⒏鼮闇?zhǔn)確完善，轉(zhuǎn)診信息也是通過讀社?？▉頇z測(cè)，對(duì)各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息化改造要求較高，患者可在全省開通異地就醫(yī)的省直和11個(gè)地市直接結(jié)算；省農(nóng)合患者信息每年由各縣錄入、信息有延遲和誤差[2]，轉(zhuǎn)診信息靠轉(zhuǎn)診表來傳遞、審核標(biāo)準(zhǔn)不易把握，省農(nóng)合平臺(tái)只是從全省各地向省城醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)，使用范圍有限。

2.5財(cái)務(wù)結(jié)算

山西省醫(yī)保異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。其中省城的醫(yī)院和藥店由省醫(yī)保全部墊付結(jié)算，然后再與各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用清算；全省各市之間的異地就醫(yī)費(fèi)用由系統(tǒng)按月生成資金清算平衡表，交叉的費(fèi)用由省醫(yī)保中心與各市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算，實(shí)行差額清算方法。

山西各地在省級(jí)醫(yī)院發(fā)生的新農(nóng)合補(bǔ)償資金統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)至省級(jí)財(cái)政部門設(shè)立的專用賬戶，制定了全省統(tǒng)一的補(bǔ)償方案，由省農(nóng)合建立省級(jí)結(jié)算中心統(tǒng)一管理，直接與省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展補(bǔ)償，再與各縣進(jìn)行結(jié)算工作。endprint

省醫(yī)保和省農(nóng)合對(duì)省城醫(yī)院均采取了省中心統(tǒng)一管理異地結(jié)算費(fèi)用、醫(yī)院與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的做法，這樣避免了一家醫(yī)院與多家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的弊端，方便了定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，有效提高了結(jié)算效率。

2.6監(jiān)督管理

山西省醫(yī)保將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核，并將有關(guān)信息及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋。

山西省新農(nóng)合省級(jí)結(jié)算中心負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督管理，為結(jié)報(bào)工作提供有力支撐。

省醫(yī)保和省農(nóng)合均采取網(wǎng)上監(jiān)控、事后抽調(diào)病歷審核、實(shí)地稽查等方式，對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，患者出院時(shí)在醫(yī)院進(jìn)行直接結(jié)算、墊支醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算時(shí)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行稽核處理。

2.7定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

山西省異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)根據(jù)接口規(guī)范，在本地醫(yī)保程序中開發(fā)了相應(yīng)的省內(nèi)異地就醫(yī)模塊，更新全省統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和疾病分類庫等數(shù)據(jù)。制定異地就醫(yī)入出院流程，與省內(nèi)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立協(xié)調(diào)機(jī)制，保障就醫(yī)流程方便快捷，每月與醫(yī)保中心結(jié)算異地就醫(yī)費(fèi)用。

山西省新農(nóng)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院按照信息接口標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)了新程序，實(shí)現(xiàn)與省平臺(tái)和各縣新農(nóng)合中心的對(duì)接，對(duì)應(yīng)藥品和診療目錄，實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)交換。公示報(bào)銷流程、結(jié)算所需資料等信息，按月向省農(nóng)合中心提交報(bào)表及患者相關(guān)資料結(jié)算費(fèi)用。

各醫(yī)院從管理辦法、信息系統(tǒng)、結(jié)算辦法、內(nèi)部考核等方面都建立了異地就醫(yī)管理制度和流程，并與省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各地市縣通過QQ群、微信群、電話等方式，建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，多方協(xié)同，及時(shí)處理患者就醫(yī)中的問題，保障異地就醫(yī)工作順利運(yùn)行。

3建議

醫(yī)保和新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算減輕了參保人員的異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率。2016年1月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求各地整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。到2016年底，包含山西省在內(nèi)的大多數(shù)省份已實(shí)現(xiàn)兩保合一。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大趨勢(shì)下，異地就醫(yī)工作應(yīng)從國家層面通盤考慮，做好頂層設(shè)計(jì)。

3.1提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌層次過低是異地就醫(yī)困難的體制性根源，提高統(tǒng)籌層次可使一部分原為異地就醫(yī)的人員改為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)[3]，減少跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)，增強(qiáng)制度的公平性、提高基金的共濟(jì)能力[4]。人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要提出：要全面地市級(jí)統(tǒng)籌，逐步建立省級(jí)調(diào)劑金制度，積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。山西省醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，無論是推進(jìn)省內(nèi)還是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌將會(huì)是未來趨勢(shì)。

3.2完善異地就醫(yī)政策

山西省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)了直接結(jié)算，但報(bào)銷的起付線及費(fèi)用比例是以參保地政策標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，分別執(zhí)行各參保地的補(bǔ)償政策，直報(bào)的醫(yī)院也很難去掌握各地市的具體報(bào)銷政策。同時(shí)，省內(nèi)異地就醫(yī)直報(bào)目前只包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未將門診特定病和住院大病保險(xiǎn)納入，而異地安置人員對(duì)門診特定病直報(bào)需求大、轉(zhuǎn)診患者患大病者較多，未能完全解決患者費(fèi)用墊付問題。如果能在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、門診特定病和住院大病保險(xiǎn)直報(bào)，將使省內(nèi)異地就醫(yī)政策更加完善[5]。

3.3統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)信息標(biāo)準(zhǔn)化和傳輸共享的前提，異地結(jié)算涉及到跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)的大量的信息交換。各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)以統(tǒng)籌地區(qū)為單元搭建，醫(yī)保信息化水平差異大，系統(tǒng)遵循的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。例如醫(yī)保藥品和醫(yī)用材料編碼，山西省醫(yī)保在人社部《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼》的基礎(chǔ)上，建立了統(tǒng)一的藥品編碼數(shù)據(jù)庫，極大地方便了異地結(jié)算。但醫(yī)用材料仍采用大類編碼，各地市、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)無精確的對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，也使體內(nèi)植入材料有限價(jià)的地市不易實(shí)施異地結(jié)算。福建、南京、上海等地的醫(yī)保管理部門建立了醫(yī)用材料編碼庫[6-7]，其編碼原則與藥品編碼相似，實(shí)現(xiàn)了材料目錄的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。建議政府相關(guān)部門和研究機(jī)構(gòu)建立國家級(jí)的統(tǒng)一編碼庫，各統(tǒng)籌地區(qū)與省級(jí)和國家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)保持一致，為全國異地就醫(yī)結(jié)算奠定基礎(chǔ)。

3.4加快信息系統(tǒng)改造

雖然省內(nèi)使用統(tǒng)一的的異地就醫(yī)信息系統(tǒng)平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)，但由于各地市醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)商不同、兼容性不足、投入改造資金有限等原因，有的地市僅能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算部分功能，還存在結(jié)算流程易出錯(cuò)、網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)慢、對(duì)帳難等問題。同時(shí)，兩保合一后各地市居民醫(yī)保異地就醫(yī)的需求將猛增。隨著國家級(jí)跨省異地就醫(yī)平臺(tái)的建立，各省市還需根據(jù)全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程和接口規(guī)范，增加系統(tǒng)升級(jí)改造經(jīng)費(fèi)投入，完善異地就醫(yī)信息系統(tǒng)。

總之，山西省異地就醫(yī)管理客觀反映了國內(nèi)部分省份的現(xiàn)狀，在市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上搭建省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)，借助信息交換平臺(tái)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，也為跨省異地就醫(yī)奠定了基礎(chǔ)。異地就醫(yī)直接結(jié)算是健全全民醫(yī)保體系、提升醫(yī)保質(zhì)量的必然要求，需要政府各有關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)商和銀行等相關(guān)單位、參保人員的共同配合，其難度大、矛盾多，要在今后的實(shí)踐中不斷總結(jié)探索，以增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、適應(yīng)流動(dòng)性，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。

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