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    鼻腔結(jié)構(gòu)異常導致通氣障礙患者手術(shù)前后鼻通氣功能的變化及其臨床意義

    2017-12-05 07:40:54鄧嘉虹
    重慶醫(yī)學 2017年33期
    關(guān)鍵詞:偏曲鼻中隔鼻塞

    楊 黎,鄧嘉虹

    (云南省第一人民醫(yī)院耳鼻喉科,昆明 650032)

    ·經(jīng)驗交流·

    鼻腔結(jié)構(gòu)異常導致通氣障礙患者手術(shù)前后鼻通氣功能的變化及其臨床意義

    楊 黎,鄧嘉虹△

    (云南省第一人民醫(yī)院耳鼻喉科,昆明 650032)

    目的評估鼻腔結(jié)構(gòu)異常所致通氣障礙的患者手術(shù)前后的鼻通氣功能,分析其相關(guān)性。方法選擇2014年9月至2016年9月于該院住院患者,分為3組。A組為結(jié)構(gòu)性鼻炎組76例,B組為慢性鼻-鼻竇炎(CRS)不伴有鼻息肉(CRSsNP)組70例,C組為對照組72例。記錄3組患者術(shù)前視覺模擬量表(VAS)評分,術(shù)前、術(shù)后鼻聲反射和鼻阻力測量結(jié)果,并對相關(guān)性進行分析。結(jié)果A組患者手術(shù)前后鼻塞VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01),B組患者差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。術(shù)前3組患者MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT比較,差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05);MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b及Rlr比較,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。術(shù)前A組、B組患者VAS評分與MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT無相關(guān)性(Pgt;0.05),與MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD1a/MD1b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b和Rlr呈正相關(guān)(Plt;0.05)。術(shù)后A組、B組患者上皮化均良好,上皮化時間3~10周,無鼻腔粘連、鼻甲萎縮及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后3組患者MCAla/MCA1b、MD1a/MD1b、NV5a/NV5b、Rlr比較,差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05),而在MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b方面差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)論雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)的對稱程度與鼻塞嚴重程度有一定相關(guān)性,結(jié)構(gòu)性鼻炎手術(shù)側(cè)重點是恢復對稱的鼻腔結(jié)構(gòu),且術(shù)后患者鼻塞癥狀明顯改善。

    鼻結(jié)構(gòu)異常;鼻阻塞;鼻聲反射;鼻阻力;鼻腔成形術(shù)

    鼻腔結(jié)構(gòu)異常是導致鼻通氣異常的原因之一,這類患者常以鼻塞為主訴就診,而治療這種病變,臨床上主要采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)來糾正異常的解剖結(jié)構(gòu),達到改善鼻通氣的目的。鼻腔結(jié)構(gòu)異常廣義上包括兩個方面,一是解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育異常;二是鼻部病變導致的結(jié)構(gòu)異常。而有些患者往往同時存在多種解剖變異,從而造成鼻通氣引流障礙,鼻黏膜損害,鼻塞癥狀明顯,甚至有頭疼等癥狀出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn),鼻阻塞常由變應性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis,CRS)、鼻息肉(CRSsNP)等疾病引起[1]。Adre等[2]研究發(fā)現(xiàn),機械性阻塞導致鼻阻力增高,也可加重心血管系統(tǒng)負擔,增加冠心病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病風險[3]。因此,解除鼻阻塞對于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。對于存在鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等鼻腔結(jié)構(gòu)異常的患者,如有鼻阻塞的癥狀,手術(shù)常是首選治療[4]。在臨床工作中,發(fā)現(xiàn)患者鼻通氣的自身主觀感受與醫(yī)生客觀評估常常不一致,這給外科治療帶來潛在風險。本研究評估鼻腔結(jié)構(gòu)異常導致通氣障礙患者手術(shù)前后鼻通氣功能變化及其臨床意義,為鼻部手術(shù)療效預測提供臨床依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2014年9月至2016年9月于本院住院患者,分為3組。(1)A組為結(jié)構(gòu)性鼻炎組,入選患者共76例;其中男46例,女30例;年齡22~67歲,平均(36.8±13.7)歲;病程11個月至25年,平均5.7年;21例合并有CRS。入選標準:①重度鼻塞(VASgt;5分),可同時伴有流涕、頭痛等癥狀,經(jīng)積極保守治療大于或等于6個月,癥狀無明顯改善或加重。②經(jīng)鼻竇CT檢查及鼻內(nèi)鏡檢查均發(fā)現(xiàn)有明顯的鼻中隔偏曲,可伴有反向偏曲、鼻甲肥大或氣化等兩個及以上類型的結(jié)構(gòu)異常。(2)B組為CRS不伴有CRSsNP組,入選患者共70例;其中男37例,女33例;年齡19~70歲,平均(35.9±14.2)歲;病程7個月至11年,平均3.1年;16例合并有鼻中隔偏曲。入選標準:①鼻塞癥狀較輕 (VASlt;5分),以頭痛、流涕及嗅覺障礙等癥狀為主,經(jīng)積極保守治療大于或等于6個月,癥狀無反復發(fā)作或無明顯改善或加重者。②經(jīng)鼻竇CT檢查及鼻內(nèi)鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)CRSsNP。(3)C組為對照組,選取同期非鼻病住院的患者72例;其中男39例,女33例;年齡18~71歲,平均(35.3±14.5)歲。入選標準:①無鼻塞癥狀(VAS=0分),無鼻部手術(shù)史及慢性鼻病史。②經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查無明顯鼻腔結(jié)構(gòu)異常,鼻黏膜正常。排除標準:(1)變應性鼻炎、CRSsNP、鼻腔占位或惡性腫瘤。(2)既往有鼻部手術(shù)史。(3)近1個月內(nèi)有急性上呼吸道感染。(4)嚴重心腦血管疾病、傳染病、免疫功能低下或精神疾病等全身重大疾病。(5)病例資料不完整者。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均簽訂知情同意書。

    1.2方法

    1.2.1鼻通氣檢測 (1)鼻通氣主觀評分。根據(jù)患者視覺模擬量表(VAS)對鼻塞癥狀進行評分,共分為1~10分,0分表示無鼻塞癥狀,10分表示鼻塞癥狀極其嚴重。(2)鼻通氣客觀測量應用英國GM公司生產(chǎn)的DualAl/NR6型鼻聲反射及鼻阻力儀進行鼻聲反射及鼻阻力測量,均由同1名技師完成。鼻聲反射測試:囑患者屏住呼吸,開始曲線描繪,3 s后完成,得到面積-距離曲線,換另一側(cè)鼻腔測試。主要記錄前兩個鼻腔最小截面積(MCA)1和MCA2,MCA1代表鼻瓣區(qū)截面積,MCA2代表中鼻甲前端截面積,并分別測量截面積距前鼻孔的距離(MD)1和MD2,記錄距離前鼻孔5 cm的鼻腔容積(NV5)[5]。兩側(cè)鼻孔測量數(shù)據(jù)中數(shù)值大的一側(cè)(a側(cè))作分子,數(shù)值小的一側(cè)(b側(cè))作分母,分別計算3組患者雙側(cè)鼻腔的MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5的比值,分別用MCA1a/MCA1b、MD1a/MD1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b表示。鼻阻力測試:應用目前國際建議的前鼻測壓法[6],用膠布將硅膠壓力管與患者一側(cè)前鼻孔固定,保證周圍密封?;颊邔⒚嬲挚塾诿娌?,保證密封,鼻孔不被擠壓變形。囑患者閉嘴平靜呼吸,同時開始記錄,得到不同壓差下的壓力-流速曲線。記錄各組75 Pa壓力差下鼻腔總阻力值(nasal resistance total,RT)、單側(cè)吸氣阻力(IR)及單側(cè)呼氣阻力(ER),計算鼻腔阻力差異比(Rlr)。公式為Rlr=[(IR+ER)a-(IR+ER)b]/(IR+ER)a,a為數(shù)值大的一側(cè),b為數(shù)值小的一側(cè)[7]。

    1.2.2手術(shù)方法 A組和B組患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查及測量后行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。A組患者根據(jù)測量結(jié)果和病變范圍行鼻腔成形術(shù)[8]。術(shù)中常規(guī)黏膜下矯正鼻中隔偏曲,對中下鼻甲進行修正,使鼻竇引流通暢,盡量使術(shù)后患者鼻腔雙側(cè)結(jié)構(gòu)和空間對稱。B組患者的手術(shù)思路也按照鼻腔成形術(shù)進行,手術(shù)重點針對竇口鼻道復合體區(qū)域,主要為改善鼻竇引流,同時矯正影響鼻竇引流或妨礙手術(shù)進路的鼻中隔偏曲及異常的鼻甲。

    1.2.3圍術(shù)期處理及隨訪 手術(shù)前1~2周至術(shù)后3~6個月的用藥策略及處理原則[9]:(1)手術(shù)前期原則是減輕鼻腔及鼻竇點膜炎性反應,以提高手術(shù)質(zhì)量和安全。(2)手術(shù)時處理原則為合理、微創(chuàng)的手術(shù)過程及減少術(shù)中出血的操作方式和選擇合適的填塞材料。(3)手術(shù)后處理包括抗感染、減少術(shù)腔粘連、保持竇口開放引流、加速黏膜上皮化等。術(shù)后不宜頻繁進行鼻內(nèi)鏡檢查,A組和B組患者于術(shù)后3個月再次進行鼻通氣功能評估。

    2 結(jié) 果

    2.1手術(shù)前后鼻塞VAS評分 術(shù)前A組與B組患者鼻塞VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05);C組患者鼻塞VAS評分為0分,與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。A組患者手術(shù)前后鼻塞VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01),B組患者差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

    表1 A、B組患者手術(shù)前后鼻塞VAS評分比較

    a:Plt;0.01,與術(shù)前鼻塞VAS評分相比;b:Pgt;0.05,與術(shù)前鼻塞VAS評分相比

    2.2術(shù)前鼻通氣客觀測量結(jié)果 3組患者MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT比較,差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05),見表2。 3組患者MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b及Rlr比較,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05);A組患者MCA1a/MCA1b高于B組、C組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05);C組患者MCA2a/MCA2b值、MD2a/MD2b低于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05),A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05);A組患者NV5a/NV5b、Rlr高于B組、C組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05),B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05),見表3。

    2.3術(shù)前鼻塞VAS評分與測量值之間的相關(guān)性分析 A組患者的VAS評分與MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT無相關(guān)性(r=0.083、0.117、0.094、0.105、0.128、0.057,Pgt;0.05),B組亦無相關(guān)性(r=0.133、0.074、0.106、0.123、0.061、0.079,Pgt;0.05)。A組患者的VAS評分與MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD1a/MD1b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b和Rlr呈正相關(guān)(r=0.468、0.417、0.259、0.314、0.325、0.452,Plt;0.05),B組亦呈正相關(guān)(r=0.381、0.443、0.278、0.356、0.412、0.259,Plt;0.05)。

    表2 3組患者術(shù)前鼻腔測量值比較

    表3 3組患者術(shù)前鼻腔測量值比值比較

    表4 3組患者術(shù)后鼻腔測量值比較

    表5 3組患者術(shù)后鼻腔測量值比值比較

    2.4術(shù)后鼻通氣客觀測量結(jié)果 A組、B組患者術(shù)后上皮化均良好,上皮化時間3~10周,無鼻腔粘連、鼻甲萎縮及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。A組、B組患者術(shù)后MCA1、MCA2、NV5均較術(shù)前和C組升高,差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05),見表4。3組患者MCA1a/MCA1b、MD1a/MD1b、NV5a/NV5b、Rlr比較,差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05),而在MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b方面差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05);B組患者MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b與A組、C組比較差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05),A組與C組差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05),見表5。

    3 討 論

    結(jié)構(gòu)性鼻炎的發(fā)病基礎(chǔ)為鼻腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)會導致鼻腔內(nèi)的氣流動力學發(fā)生改變,鼻阻力增加,影響通氣功能,產(chǎn)生鼻塞癥狀[10]。目前結(jié)構(gòu)性鼻炎治療方法以手術(shù)為主。鼻腔擴容術(shù)是解決鼻阻塞的重要方法之一,尤其是對鼻中隔偏曲和鼻腔壁結(jié)構(gòu)異常導致的鼻阻塞[11-12]。通過手術(shù)矯正鼻腔異常結(jié)構(gòu);可明顯減輕或緩解上氣道阻塞癥狀,恢復鼻腔正常通氣功能。患者鼻通氣的主觀感受差異很大,考慮原因除了解剖結(jié)構(gòu)異常外,精神心理因素也起著重要作用,所以客觀檢查(鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT、鼻聲反射測量及鼻阻力測量等)有助于幫助判斷病情。

    鼻聲反射測量的方法可對患者鼻腔幾何形狀進行評價,也可評估鼻腔大??;鼻阻力測量安全、無創(chuàng),可動態(tài)評估鼻腔氣流,目前廣泛應用于臨床。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前A組、B組患者的VAS評分與MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT無相關(guān)性。有研究報道稱鼻聲反射和鼻阻力與主觀癥狀之間均無相關(guān)性[13],與本研究結(jié)果一致。本研究顯示,A組患者存在嚴重鼻通氣障礙,3組間鼻塞VAS評分存在明顯差異,但各組間鼻聲反射及鼻阻力測量值差異不明顯??梢娚鲜鰷y量值并不能準確反映鼻腔結(jié)構(gòu)異常和鼻通氣的關(guān)系。進一步分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前A組、B組患者的VAS評分與鼻反射和鼻阻力測量值的比值有相關(guān)性。對于結(jié)構(gòu)性鼻炎患者,由于鼻腔的空間結(jié)構(gòu)異常,使鼻通氣受到了明顯影響;而根據(jù)B組的比值結(jié)果考慮鼻腔中部的結(jié)構(gòu)異常為導致鼻竇炎形成的因素之一,但對患者主觀鼻通氣的影響不大。3組患者MCA1、NV5的比值和Rlr的結(jié)果也證實了鼻腔結(jié)構(gòu)異常程度與鼻腔內(nèi)部空間及鼻阻力有相關(guān)性,同時也與鼻塞癥狀明顯相關(guān)。結(jié)構(gòu)性鼻炎患者鼻腔具有包括鼻中隔偏曲在內(nèi)的多處結(jié)構(gòu)異常,導致鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性及黏膜的雙重病變,對經(jīng)過鼻腔的氣流影響較大,這考慮是結(jié)構(gòu)性鼻炎患者感覺鼻塞癥狀較重的原因。此外,筆者發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域的結(jié)構(gòu)異常和異常程度均對主觀鼻通氣有不同的影響。

    鼻腔成形術(shù)常根據(jù)患者鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)制定個體化手術(shù)方案,而鼻腔成形術(shù)的關(guān)鍵步驟是矯正明顯偏曲的鼻中隔[14-15]。A組患者手術(shù)主要為矯正鼻腔異常結(jié)構(gòu),改善鼻通氣癥狀,手術(shù)區(qū)域主要位于鼻腔前部,注重恢復鼻腔結(jié)構(gòu)的對稱性。B組患者主要針對影響鼻竇通暢引流的異常解剖結(jié)構(gòu),以改善鼻竇引流為重點,手術(shù)區(qū)域主要在鼻腔中段區(qū)域。術(shù)后A組、B組患者MCA1、MCA2、NV5均較術(shù)前和C組升高,差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05);MD1、MD2及RT比較未見明顯差異。術(shù)后A組患者雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)差異縮小,鼻通氣功能明顯改善。袁曉培等[16]發(fā)現(xiàn)對于鼻塞癥狀較輕,客觀測量雙側(cè)差異不明顯,即使鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT發(fā)現(xiàn)鼻腔存在解剖異常,也應慎重進行以改善鼻通氣為主要目的手術(shù),建議鼻腔解剖結(jié)構(gòu)重度異常及鼻塞VAS評分大于5分、雙側(cè)鼻腔MCA及NV5比值均大于1.5、Rlrgt;0.5同時存在的患者更適合進行改善鼻通氣的手術(shù)。所以,對鼻塞患者分別進行主客觀評價及檢測,綜合評估,選擇合適的手術(shù)方式及手術(shù)位置至關(guān)重要。

    綜上所述,患者雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)的對稱程度與鼻塞嚴重程度有一定相關(guān)性,結(jié)構(gòu)性鼻炎手術(shù)側(cè)重點是恢復對稱的鼻腔結(jié)構(gòu),且術(shù)后患者鼻塞癥狀明顯改善。本研究納入樣本數(shù)量較少,存在一定的混雜因素,尚需擴大樣本數(shù)量、多角度的深入研究。

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    楊黎(1966-),副主任醫(yī)師,主要從事鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)及整形美容手術(shù)研究?!?/p>

    ,E-mail:Cou-deng@sins.com。

    10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.038

    R765.2

    B

    1671-8348(2017)33-4721-04

    2017-05-22

    2017-08-06)

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