在神經(jīng)內(nèi)科采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的效果分析

劉紅萍

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

在神經(jīng)內(nèi)科采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的效果分析

劉紅萍

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

目的：探討在神經(jīng)內(nèi)科采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的臨床效果。方法：將香港大學(xué)深圳醫(yī)院在采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理前（2016年3月1日至3月30日）神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的54份電子護(hù)理文書(shū)及進(jìn)行管理后（2016年7月1日至7月30日）神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的66份電子護(hù)理文書(shū)作為研究對(duì)象。香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在2016年4月份成立 CQI小組，并采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理。在該科采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理前及管理后4個(gè)月，采用該科自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)該科護(hù)理人員應(yīng)用CQI工具的能力、進(jìn)行科研寫(xiě)作的能力、進(jìn)行評(píng)判性思考的能力、工作責(zé)任感、書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的水平、進(jìn)行工作質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)、解決問(wèn)題的能力進(jìn)行評(píng)分。在采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理后，對(duì)該科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的66份電子護(hù)理文書(shū)行審核，計(jì)算其書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的不準(zhǔn)確率。結(jié)果：與采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理前相比，在采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理后該科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的不準(zhǔn)確率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.12，P＜0.01）。在采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理后，該科護(hù)理人員應(yīng)用CQI工具的能力、進(jìn)行科研寫(xiě)作的能力、進(jìn)行評(píng)判性思考的能力、工作責(zé)任感、書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的水平、進(jìn)行工作質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)、解決問(wèn)題能力的評(píng)分及職業(yè)素質(zhì)的平均分均明顯提高。結(jié)論：在神經(jīng)內(nèi)科采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理可顯著提高該科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的準(zhǔn)確率及其綜合職業(yè)素質(zhì)。

CQI；電子護(hù)理文書(shū)；準(zhǔn)確率

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中使用的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者的護(hù)理問(wèn)題及解決患者護(hù)理問(wèn)題時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的書(shū)面記錄。采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ( continuous quality improvement，CQI)的模式進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理，可對(duì)護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和原因分析，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給護(hù)理人員，進(jìn)而制定并實(shí)施整改措施。研究發(fā)現(xiàn)，采用該模式進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理可強(qiáng)化各層級(jí)護(hù)理人員，尤其是護(hù)理工作管理者為患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的意識(shí)，促使其積極地提高書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量[1]。另一項(xiàng)研究成果證實(shí)，采用CQI模式進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理可找到導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題的原因，大幅度地提高書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的準(zhǔn)確率及書(shū)寫(xiě)病歷的質(zhì)量[2]。本次研究主要分析采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理在提高神經(jīng)內(nèi)科書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)準(zhǔn)確率中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對(duì)象為香港大學(xué)深圳醫(yī)院在采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理前（2016年3月1日至3月30日）神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的54份電子護(hù)理文書(shū)及管理后（2016年7月1日至7月30日）神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的66份電子護(hù)理文書(shū)。這些電子護(hù)理文書(shū)均為神經(jīng)內(nèi)科患者的電子病歷。

1.2 方法

1.2.1 成立CQI小組 我院神經(jīng)內(nèi)科在2016年4月份成立CQI小組，小組成員共有7名，包括1名組長(zhǎng)、5名組員及1名協(xié)調(diào)員。其中的組長(zhǎng)和協(xié)調(diào)員均通過(guò)自薦及推薦相結(jié)合的方式設(shè)立。在這7人中，有主管護(hù)師4名，護(hù)師3名。

1.2.2 選定主題 采用在微信平臺(tái)交流、開(kāi)晨會(huì)等方式調(diào)查統(tǒng)計(jì)電子護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題。在科室例會(huì)上采用頭腦風(fēng)暴法列出5個(gè)主題。對(duì)這些主題是否符合相關(guān)政策、是否具有可行性、是否具有迫切性、是否適用于本次活動(dòng)進(jìn)行分析和評(píng)估，初步確定CQI小組進(jìn)行工作質(zhì)量管理的目標(biāo)為提高書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的準(zhǔn)確率。在對(duì)2016年第1季度神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，電子護(hù)理文書(shū)是該科中存在問(wèn)題最多的護(hù)理文書(shū)。在上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)量認(rèn)證辦公室進(jìn)行審批后，最終將CQI小組進(jìn)行本次活動(dòng)的主題設(shè)定為“提高書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的準(zhǔn)確率”。

1.2.3 找出要因 參照《臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2016年3月1日至2016年3月30日我科54份電子護(hù)理文書(shū)（電子住院病歷及出院病歷）進(jìn)行書(shū)寫(xiě)質(zhì)量審核，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題記錄在《病歷質(zhì)控本》中。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，這些電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確率為87.4%。將這些電子護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題歸納為護(hù)士因素、管理因素、環(huán)境因素、方法因素，并進(jìn)行要因分析，進(jìn)而繪制魚(yú)骨圖。魚(yú)骨圖顯示，導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)不準(zhǔn)確的具體原因如下：1）護(hù)士因素，包括對(duì)我科采用的港式護(hù)理評(píng)估體系不熟悉、臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足、未掌握電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、法律意識(shí)淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏敬業(yè)精神、馬虎大意等。2）管理因素，包括護(hù)理科與IT部門(mén)缺乏有效的溝通、對(duì)護(hù)理文書(shū)的監(jiān)管力度不夠、考核機(jī)制不健全、未使用電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)模板等。3）環(huán)境因素，包括受到的環(huán)境干擾較多、電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)中缺少提醒功能、未使用護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)思維導(dǎo)圖等。4）方法因素，包括護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通、電子護(hù)理文書(shū)中相關(guān)內(nèi)容的記錄不及時(shí)、未按規(guī)范的流程書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)等。詳情見(jiàn)圖1。

圖1 導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)不準(zhǔn)確的原因

1.2.4 提高電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的對(duì)策 為了提高電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證不合格的電子護(hù)理文書(shū)不出科、不入病案室，本小組結(jié)合本科室的情況，制定并實(shí)施以下的對(duì)策：1）在我科每周1～周5的晨會(huì)上有計(jì)劃地組織護(hù)士學(xué)習(xí)對(duì)患者的病情進(jìn)行?？圃u(píng)估和全院共性評(píng)估的方法。組織護(hù)理人員參加醫(yī)護(hù)一體化查房、護(hù)理查房（由護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理人員查房），以便動(dòng)態(tài)地掌握患者的情況，進(jìn)而提高其電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2）應(yīng)用思維導(dǎo)圖指引護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)。3）讓護(hù)理人員加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的溝通，全面地掌握患者病情的變化情況。完善電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)模板，讓護(hù)理人員遵照標(biāo)準(zhǔn)的模板書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)。4）在科內(nèi)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，每月由電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控員對(duì)科內(nèi)電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行考核，并公布考核結(jié)果及相關(guān)的排名，對(duì)書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)優(yōu)秀者進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。5）構(gòu)建科內(nèi)電子護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控體系。由護(hù)士長(zhǎng)每周檢查科內(nèi)電子護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并將檢查的結(jié)果寫(xiě)在病歷質(zhì)控本上，讓書(shū)寫(xiě)此類文書(shū)不準(zhǔn)確的護(hù)士了解相關(guān)的問(wèn)題[3]。在科內(nèi)的微信平臺(tái)上將較突出、較典型的電子文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)行拍照和反饋。6）將護(hù)理工作涉及的法律納入到對(duì)新入職護(hù)理人員及規(guī)培生進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃中。在科室例會(huì)上，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科內(nèi)的護(hù)理人員一起學(xué)習(xí)與書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)相關(guān)的法律法規(guī)。7）在科室內(nèi)建立電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的自查及互查制度。鼓勵(lì)護(hù)士拿出存在問(wèn)題的電子護(hù)理文書(shū)與科內(nèi)人員一起進(jìn)行分析與學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

在我科采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理前及進(jìn)行管理后，采用我科自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)我科護(hù)理人員應(yīng)用CQI工具的能力、進(jìn)行科研寫(xiě)作的能力、進(jìn)行評(píng)判性思考的能力、工作責(zé)任感、書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的水平、進(jìn)行工作質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)、解決問(wèn)題的能力進(jìn)行評(píng)分（每項(xiàng)的評(píng)分為1～5分），并計(jì)算上述7項(xiàng)的平均分。在采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理4個(gè)月后，對(duì)2016年7月1日至2016年7月30日神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的66份電子護(hù)理文書(shū)進(jìn)行審核，統(tǒng)計(jì)分析其書(shū)寫(xiě)的不準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用最新的統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)展本次質(zhì)量管理工作前后我科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)不準(zhǔn)確率的比較

與采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理前相比，在采用該模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理后，我科護(hù)理人員寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的不準(zhǔn)確率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.12，P＜0.01）。詳情見(jiàn)表1。

表1 開(kāi)展本次質(zhì)量管理工作前后神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)準(zhǔn)確率的比較

2.2 開(kāi)展本次質(zhì)量管理工作前后護(hù)理人員相關(guān)職業(yè)素質(zhì)評(píng)分的比較

在采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理后，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員應(yīng)用CQI工具的能力、進(jìn)行科研寫(xiě)作的能力、進(jìn)行評(píng)判性思考的能力、工作責(zé)任感、書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的水平、進(jìn)行工作質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)、解決問(wèn)題能力的評(píng)分及其職業(yè)素質(zhì)的平均分均有所提高。詳情見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)展本次質(zhì)量管理工作前后護(hù)理人員相關(guān)職業(yè)素質(zhì)評(píng)分的比較（分）

3 討論

在護(hù)理工作中，我們應(yīng)通過(guò)自查、互查、與IT部門(mén)合作完善電子護(hù)理文書(shū)的導(dǎo)入系統(tǒng)及相關(guān)的提醒功能等方法，不斷提高書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的準(zhǔn)確性，以提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作效率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療成本。CQI是一種通過(guò)分析突出問(wèn)題找到原因，制定切實(shí)可行的方案，進(jìn)而解決相關(guān)問(wèn)題的質(zhì)控模式[4]。在本研究中，我科CQI小組的組員使用甘特圖擬定計(jì)劃，使用柏拉圖查找原因，進(jìn)而擬定和推行提高電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的對(duì)策，取得了理想的效果，培養(yǎng)了護(hù)理人員分析和解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)了其?？浦R(shí)、電腦知識(shí)[5]、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)及法律意識(shí)，保障了臨床護(hù)理記錄的完整性、及時(shí)性、一致性及延續(xù)性。

本研究的結(jié)果顯示，在神經(jīng)內(nèi)科采用CQI模式進(jìn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理可顯著提高該科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)電子護(hù)理文書(shū)的準(zhǔn)確率及其綜合職業(yè)素質(zhì)。

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R47

B

2095-7629-（2017）10-0148-03

劉紅萍，主管護(hù)師，本科學(xué)歷，研究方向：神經(jīng)內(nèi)外科的臨床護(hù)理。郵箱：1093584604@qq.com